1、肝衰竭診治指南的熱點問題,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 感染病?？品衷?全軍感染病研究所 王宇明,我科19912003年重癥肝炎病人收治數(shù),第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所,肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠” 肝衰竭時涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化 病因眾多 與其他器官及組織關(guān)系密切 其他器官功能衰竭相對簡單 - 心力衰竭（系心臟機械泵功能衰竭） - 腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損） - 肺衰竭（系氣體交換障礙）,肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較,概述,定義和分型診斷,肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因,肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在表現(xiàn)、預(yù)后、療效等方面不盡一致 -

2、 歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主 - 我國：以病毒（主要是HBV）為主 命名角度不一 - 疾病診斷（中日）：重癥肝炎（日本根據(jù)有或 無肝性腦病分別稱為劇癥肝炎和重癥肝炎） - 功能診斷（歐美）：肝衰竭,定義和分型診斷,醋氨酚,特應(yīng)性藥物反應(yīng),病毒,未定,其他,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定義和分型診斷,診斷著眼點,歐美,肝衰竭 Hepatic failure,中日,劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎） Fulminant hepatitis,定義和分型診斷,圖 日本重癥肝炎分型意見,定義和分型診斷,肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因

3、,對肝性腦病是否應(yīng)列為肝衰竭必備條件意見尚不統(tǒng)一 - 從肝衰竭的完整過程及早期防治看，將非腦 病納入是必要的 - 從救治療效看又須將其分開，因為二者預(yù)后 有顯著差異,定義和分型診斷,嚴(yán)重急性肝炎、FHF及SFHF的臨床特征,臨床特征嚴(yán)重急性肝炎FHF SFHF 肝性腦病無有有 肝性腦病發(fā)作時間無關(guān)2周2周 非OLTx者存活率預(yù)后良好40%20% 慢性肝病罕見罕見常見 腦水腫無+ 感染罕見常見常見 低血糖可能+ 心血管系統(tǒng)衰竭無+ 多器官功能不全無+ OLTx：原位肝移植,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定義和分型診斷,肝

4、衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因,對過去肝病史的認(rèn)識不一 對急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于我國的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎） - 我國嚴(yán)格定義為過去無肝病史（包括HBV 攜帶史） - 歐美等國則更看重本次發(fā)作，而將過去的隱 性感染，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計,定義和分型診斷,急性或亞急性肝衰竭范疇（歐美等國）,HBV慢性攜帶者發(fā)生肝炎突發(fā)（hepatitis flares） CHB再活化（reactivation） 從e抗原到e抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換所致重癥化 一種肝炎病毒慢性感染的基礎(chǔ)上發(fā)生另一種肝炎病毒的重疊感染（如在HBV感染的基礎(chǔ)上發(fā)生HDV重疊感染）,定義和分型診斷,肝衰竭范疇認(rèn)識的

5、差異：病史,國外: 更看重本次急性發(fā)作的影響, 對乙型肝炎的隱性肝病過程常常忽略不計 我國: 更強調(diào)乙型肝炎慢性化和重型化的連續(xù)發(fā)展過程,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定義和分型診斷,表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭發(fā)生率, 多數(shù)丁型肝炎為重癥感染，但因其系在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，故已不屬于急性肝炎范疇,定義和分型診斷,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒 - 甲型、戊型急性 - 乙型、丙型、丁型慢加急性 酒精性肝損害慢加急性 自身免疫性肝損害慢加急性 代謝異常（肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷）慢加急性 藥物急性 急性妊娠脂肪肝急

6、性,定義和分型診斷,急、慢性器官衰竭的區(qū)別,急性心衰和急性腎衰病因多種多樣，呈急性起病，可反復(fù)發(fā)作 慢性心衰和腎衰分別稱充血性心衰和尿毒癥，是其功能失代償?shù)谋憩F(xiàn),定義和分型診斷,肝衰竭發(fā)病形式與病理分類,無論有無慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式與病理分類可分兩類 - 起病急，以肝細胞壞死為主（極少數(shù)為肝 細胞非壞死性功能不全） - 起病緩（部分呈慢加急），以肝功能失代 償為主,定義和分型診斷,肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基礎(chǔ)上的急性發(fā)作 - 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭我國的慢性重 型肝炎 D

7、iehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種肝功能的進行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作 - 慢性肝衰竭=終末期肝病及失代償性肝硬化,定義和分型診斷,表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的異同,定義和分型診斷,0 2w 24w China ASH SSH 0 10d 8w Japan FHA FHS 07d 4w 12w London HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE) Paris FLF SFLF 0 4w 24w(6M) India FHF SHF（HE） International Nomenclature of Severe Hepatitis （2）臨床

8、判斷慢性肝病常有一定困難,定義和分型診斷,表 肝衰竭的分型（方案二）,定義和分型診斷,問題： （1）國內(nèi)外學(xué)者接受ACLF的新定義； （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難,慢加急性肝衰竭（ACLF）定義,Wasmuth等 有肝硬化的組織學(xué) 室驗室或超聲證據(jù) 最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和或肝性腦病級，符合肝失代償定義，且須住ICU病房 不存在可影響肝功能的肝細胞癌（HCC）或代謝性肝腫瘤等 在近3月內(nèi)未用免疫抑制治療,定義和分型診斷,慢加急性肝衰竭（ACLF）定義,Jalan等 有代償性慢性肝病 最近因膿毒癥或上消化道出血等發(fā)生肝功能惡化 述評：臨床上膿毒癥或上消化道出血等常為肝失代償?shù)谋憩F(xiàn),J

9、alan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252,定義和分型診斷,表 肝衰竭的分型（方案三）,* 分為I、II兩型。I型以肝細胞壞死（極少數(shù)為肝細胞非壞死性功能不全）為主， II型以肝功能失代償為主,定義和分型診斷,問題： （1）國內(nèi)外學(xué)者接受慢性肝衰竭的新定義 （2） I、II兩型如何鑒別？臨床判斷慢性肝病常有一定困難,表 肝衰竭的分型（方案四）,* 慢性肝病基礎(chǔ)可有可無，根據(jù)有無肝性腦病將其分為腦病型和非腦病型,定義和分型診斷,問題：我國學(xué)者須改變過去將以肝細胞壞死為主和 以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的 觀點，對ALF或SALF更看重本次

10、急性發(fā)作的影響, 而對乙型肝炎的隱性肝病過程忽略不計,治 療,一般支持治療,絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān) 加強病情監(jiān)護 高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日1 400千卡以上總熱量 適當(dāng)補充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補充凝血因子 注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒 注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生,治療,針對病因的治療,病因治療 對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，可早期（盡早）酌情使用拉米夫定 免疫調(diào)節(jié)治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素：對于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治

11、療 胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫調(diào)節(jié)劑,治療,針對發(fā)病機制的治療,促肝細胞生長素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 選用改善微循環(huán)藥物 抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,治療,并發(fā)癥的防治：肝性腦病,去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 限制飲食中的蛋白攝入（ALF與CLF有區(qū)別） 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸 選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物 使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等 人工肝支持治療,治療,并發(fā)癥的防治：腦水腫,高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用 襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿

12、），可與滲透性脫水劑交替使用 人工肝支持治療,治療,并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征,大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入 限制液體入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴容加特利加壓素等（只用于CLF） 液體負(fù)荷試驗 人工肝支持治療,治療,并發(fā)癥的防治：感染,常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等 常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等 感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，

13、并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥,治療,并發(fā)癥的防治：門脈高壓性出血,降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物 用三腔二囊管壓迫止血 可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血 內(nèi)科保守治療無效時采用急診外科手術(shù) 給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板,治療,定義和分型診斷,急性肝衰竭的處理指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,說明,推薦意見主要集中在ALF的診斷、治療和預(yù)防方面，供內(nèi)科醫(yī)生參考使用

14、 不是標(biāo)準(zhǔn)方案，推薦意見有相當(dāng)?shù)撵`活性，具體到每個病例都要靈活運用 特殊的推薦意見都是依據(jù)相關(guān)的文獻而來，含更多的專家意見而不是隨機對照試驗的結(jié)論 不應(yīng)因該文為實踐指南而過分肯定或強調(diào),指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,推薦意見的證據(jù)分級,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,急性肝衰竭的處理指導(dǎo)意見,ALF的

15、最新定義：發(fā)生于正常個體的罕見病狀，表現(xiàn)為肝功能結(jié)果的迅速惡化，并導(dǎo)致精神異常及凝血障礙 述評：未強調(diào)黃疸的原因是起病早期可不明顯,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,急性肝衰竭的處理指導(dǎo)意見,ALF的標(biāo)準(zhǔn) - 凝血障礙，INR1.5 - 精神異常即肝性腦病 - 無肝硬化 - 起病26周內(nèi) 如為母嬰傳播乙型肝炎（或自身免疫性肝炎），盡管有肝硬化可能，只要本次起病26周，仍可診斷ALF,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The manageme

16、nt of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,急性肝衰竭的處理指導(dǎo)意見,確診或疑診乙酰氨基酚過量導(dǎo)致的ALF患者，在攝入后4小時內(nèi)的，在給予NAC之前可先口服活性炭（） 對攝入大量乙酰氨基酚的ALF患者，應(yīng)立即給予NAC，血清藥物濃度和轉(zhuǎn)氨酶增高意味著即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷（-1） 對懷疑可能攝入了乙酰氨基酚，或?qū)κ欠駭z入了乙酰氨基酚的詳細情況表述不清的ALF患者，也可應(yīng)用NAC（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology,

17、2005, 41(5):1181,急性肝衰竭的處理指導(dǎo)意見,明確或懷疑為菌（蕈）中毒的ALF患者，應(yīng)考慮給予青霉素G和水飛薊素進行治療（） 菌（蕈）中毒導(dǎo)致的ALF患者，應(yīng)該列入等待肝移植的人員名單，肝移植常為挽救此類患者生命的惟一選擇（） 皮質(zhì)類固醇類藥物不應(yīng)用于控制ALF患者的顱內(nèi)高壓（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,急性肝衰竭的處理指導(dǎo)意見,患者進展到級腦病時，應(yīng)抬高患者床頭到30度，并應(yīng)進行氣管內(nèi)插管以維持呼通氣（） 癲癇發(fā)作時應(yīng)該用苯

18、妥英和低劑量的苯二氮卓類藥物處理（） 對復(fù)發(fā)性顱內(nèi)高壓可考慮使用短效巴比妥鹽（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,急性肝衰竭的處理指導(dǎo)意見,對HBsAg陽性的患者應(yīng)盡早給予核苷類似物，并在化療完成后繼續(xù)維持6個月，以防止再活化和突發(fā)（） 只有在出現(xiàn)出血和進行侵入性操作前才推薦對血小板減少癥和凝血時間延長者進行補充治療（, ） 除臨床驗證外，當(dāng)前對肝支持系統(tǒng)尚不推薦使用，其在ALF中的應(yīng)用前景依然不清楚（，-1） 當(dāng)前的預(yù)后評分系統(tǒng)均不能充分預(yù)測ALF疾病轉(zhuǎn)歸和確定肝移植候選資格，故不推薦全盤應(yīng)用（,-1）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,美麗的山城重慶,如果診斷須滿足兩項要求,疾病診斷：重癥肝炎 功能診斷：肝衰竭,定義