1、基礎(chǔ)理論,一、血管壁的止血功能 1、收縮反應(yīng)增強(qiáng)：傷口縮小，血流減慢。 2、血小板的激活:形成血小板血栓，堵塞傷口。 3、凝血系統(tǒng)的激活：激活，啟動內(nèi)源凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，啟動外源凝血系統(tǒng)。 4、局部血粘度增高：局部血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血粘度增高，血流減慢，有利于止血。,二、血小板的止血功能 1、粘附功能：粘附于血管內(nèi)皮下組份。 2、聚集功能：血小板相互粘附。 3、釋放反應(yīng)：釋放、（致密）、（溶酶體）顆粒。 4、促凝功能：如PF3的促凝活性，顆粒中的凝血因子釋放。 5、血塊收縮功能：血凝塊的收縮，有利于傷口的縮小和愈合。 6、維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性,三、血液凝固機(jī)制 1、凝血

2、因子特性：14個(gè)，F(xiàn)存在全身組織中。共分4組。 （1）、依賴VITK的凝血因子 （2）、接觸凝血因子：、 （3）、對凝血酶敏感的凝血因子：F、F、F、FX （4）其它因子：F、F,四、血液的抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng) 1、細(xì)胞抗凝作用：主要通過單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞。 2、體液抗凝作用：AT-、PC、PS、TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白）等。 3、其它抗凝物質(zhì)：組織因子途經(jīng)抑制物 3、纖維蛋白溶解系統(tǒng)：包括組織型和尿激酶型纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物。,一、檢測系統(tǒng)的要求 二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求 三、血凝儀之間的比對試驗(yàn) 四、參考范圍的確定 五、標(biāo)本采集說明 六、常見分析前

3、原因異常結(jié)果分析,一、檢測系統(tǒng)的要求,血凝儀的試劑、校準(zhǔn)品、消耗品配套使用： 使用非配套分析系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進(jìn)行比對，以驗(yàn)證分析系統(tǒng)的有效性。,儀器使用前的評價(jià)： 驗(yàn)證其性能是否能達(dá)到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染、可報(bào)告范圍等。,批內(nèi)精密度：,實(shí)驗(yàn)方案：取正常、異常新鮮血漿或質(zhì)控， 連續(xù)重復(fù)測定20次，計(jì)算CV，SD。 要求：CV 在1/4CLIA88 范圍內(nèi)。,批間精密度：,實(shí)驗(yàn)方案：連續(xù)20天測定同一批號室內(nèi)質(zhì)控正常、 異常兩個(gè)水平，分別計(jì)算CV、SD。 要求：CV 在1/3CLIA88

4、范圍內(nèi)。,攜帶污染率,高值樣本對低值樣本的污染 實(shí)驗(yàn)方案：取新鮮樣本或定值質(zhì)控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個(gè)樣本分別測定3次，記錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。 計(jì)算：k1=N4-Mean（N1，N2，N3）/Mean（N1，N2，3）100% 要求：k1在1/4CLIA88的范圍內(nèi)。 低值樣本對高值樣本的污染 將1、3位置放高值，2位置放低值， 方法和要求同上,準(zhǔn)確度：,實(shí)驗(yàn)方案：根據(jù)本室參加的最近一年臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評回報(bào)結(jié)果，以本室上報(bào)測定值(X軸)和本次質(zhì)評回報(bào)的靶值(Y軸)求回歸曲線，用醫(yī)學(xué)決定水平代入回歸曲線求得相應(yīng)的預(yù)測值

5、，計(jì)算醫(yī)學(xué)決定水平和預(yù)測值的相對偏差來驗(yàn)證準(zhǔn)確度。 醫(yī)學(xué)決定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L 要求:在 1/2CLIA88的范圍內(nèi)。,質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評價(jià)質(zhì) 控品的質(zhì)量和適用性。,二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求,質(zhì)控品的濃度水平：應(yīng)至少使用2個(gè)濃度水平 （含正常和異常水平）,質(zhì)控項(xiàng)目：所有檢測項(xiàng)目均應(yīng)開展,質(zhì)控頻度：檢測當(dāng)天至少1次,室內(nèi)質(zhì)量控制,質(zhì)控品均值的確定： 20個(gè)測定值，至少10天獲得 （每天上下午各測一次，與上批號交叉） 試劑更換新批號或儀器進(jìn)行重要調(diào)整時(shí)， 應(yīng)重新確定均值。,標(biāo)準(zhǔn)差： 采用前一個(gè)月或前3個(gè)月的平均標(biāo)準(zhǔn)差,制造商提供的數(shù)據(jù)僅供

6、參考,室內(nèi)質(zhì)量控制,失控的判斷規(guī)則：至少使用1-3s規(guī)則，多種質(zhì)控 規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。 （常用1-3s +2-2s）,失控報(bào)告：描述失控的情況、核查方法、原因分 析、糾正措施及糾正效果的評價(jià),質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計(jì)1次， 至少應(yīng)保存2年。,三、血凝儀之間的比對試驗(yàn),條件：同一個(gè)系統(tǒng)（儀器、試劑） 時(shí)間：6個(gè)月至少一次或更換重要部件后 凝血實(shí)驗(yàn)不同系統(tǒng)為什么不能比對？ 不同儀器的檢測原理不同 凝血反應(yīng)為瀑布式，對不同試劑敏感性不一 無調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應(yīng)沒規(guī)律性）,解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗(yàn)證等。,血凝儀之間的比對試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)方案：準(zhǔn)備10份新鮮血漿樣本（含正常和異常標(biāo)本）

7、，整個(gè)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在2h內(nèi)完成。分別在基準(zhǔn)儀器和比對儀器上檢測，計(jì)算比對儀器和基準(zhǔn)儀器之間的結(jié)果偏差百分比。,要求：偏差絕對值在此范圍內(nèi)（1/2CLIA88）為滿足要求，80%以上標(biāo)本滿足要求為合格 （以相對穩(wěn)定的儀器作為基準(zhǔn)機(jī)） （CLIA88 PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%),四、參考范圍的確定,參考范圍不是操作規(guī)程或教科書上訂出的簡單的固定的范圍，而是隨著儀器、試劑、年齡、性別以及環(huán)境等因素而變化的 制定建立參考范圍的程序，以確定不同檢測系統(tǒng)的參考范圍 如：PT的INR參考范圍為 0.851.15 其秒數(shù)的范圍，不同批號試劑應(yīng)根據(jù)以下公式計(jì)算：,INR=,實(shí)驗(yàn)秒數(shù),對照秒數(shù),ISI,正

8、常對照 采集20份以上，年齡在1855歲，男女各半， 剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標(biāo)本， 平靜狀態(tài)下采血。 檢測各管，結(jié)果取均值作為正常對照值 試劑更換批號，正常對照均應(yīng)重新獲取 廠家提供的參考值或參考范圍 不能作為正常對照,正?；旌涎獫{,采集20份以上，年齡在1855歲，男女各半，剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標(biāo)本， 平靜狀態(tài)下采血。 離心后將各管血漿均勻混合，然后分裝保存 -20 兩周、-40 兩月、-70半年。 用途： 判別開瓶后試劑的有效性、室內(nèi)質(zhì)控品,參考范圍的驗(yàn)證：,試驗(yàn)方案：測定40份（男女各半）健康 人員新鮮血樣本。 要求：判斷檢測結(jié)果是否落在本室設(shè)定 的參考區(qū)間內(nèi)（

9、95以上）。,確認(rèn)病人的身份及容器（硅化或塑料）。 多次反復(fù)采血的病人在同一條件下采血。 止血帶不要超過5分鐘，強(qiáng)調(diào)采血順利。 迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻。,五、標(biāo)本采集說明,各管采血順序,血培養(yǎng)凝血管血清管 肝素抗凝管血常規(guī)管血糖管,美國BD公司推薦多管采集順序,凝血管總是放第二，當(dāng)只有一只凝血管時(shí)建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。 因?yàn)椋?dāng)針頭進(jìn)入血管前要經(jīng)過組織，此時(shí)組織液易進(jìn)入針管。血液混入組織液后即刻啟動外源凝血途徑。,標(biāo)本的貯存,全血需在實(shí)驗(yàn)室規(guī)定的時(shí)間內(nèi)離心并分離血漿； 若標(biāo)本不能在4小時(shí)內(nèi)檢測，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于28。,當(dāng)天不能檢測

10、的樣本需在-20條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測； -70條件下的保存期限可達(dá)6個(gè)月。,抗凝劑 枸櫞酸鈉，0.109mol/L 抗凝劑與血液比例嚴(yán)格按1：9 當(dāng)Hct增高55%或25%時(shí)，用如下公式換算： 抗凝劑的用量（ml） =0.00185全血量（ml）100-Hct(%),特別要注意的是Hct增高的標(biāo)本,結(jié)果1 出血待查 PT 120” APTT 180” TT 17.1”/17.0” FIB 3.12 g/L PLT 204x109/L,分析： 肝素？ 標(biāo)本稀釋？ 采集原因？,II、VII、IX、X（V）,處理： 聯(lián)系臨床詢問病史 檢測凝血因子活性,常見于誤食老鼠藥（治療）,六、常見分析前原

11、因異常結(jié)果分析,依賴維生素K凝血因子 包括FII、VII、IX、X，其共同特點(diǎn)-氨基末端含有數(shù)量不等的 -羧基谷氨酸 在肝合成必須依賴VK，否則無凝血活性 VK缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病,具有結(jié)合Ca+的能力，并借助于Ca+ 與磷脂膜結(jié)合，Ca+起“搭橋”作用。,-羧基谷氨酸,Ca+,磷脂膜,II、VII IX、X,VK,結(jié)果2 PT 16.9”/12.5” APTT 180” TT 180” FIB 2.17 g/L,分析： 標(biāo)本被肝素污染 靜脈留置管 血透時(shí)所采集,處理： 聯(lián)系臨床 確認(rèn)標(biāo)本的正確采集 建議重新采血復(fù)查,常見分析前原因異常結(jié)果分析,肝素的抗凝原理： 肝素+A

12、T（構(gòu)型改變暴露活性中心）精氨酸 +IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa (絲氨酸蛋白酶) （1：1形成復(fù)合物） 從而使這些酶失去活性 VIIa 不被AT抑制,PT為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動因子 VIIa APTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動因子 XIIa TT所用的試劑成份是 IIa,結(jié)果3 PT 11.2”/12.5” APTT 20.3”/36.0” TT 19.0”/17.0” FIB 2.33 g/L,分析： 采血不順利 部分凝固 抗凝劑不足,處理： 檢查標(biāo)本 （抗凝比例、凝塊） 重新采血,常見于：腎病、產(chǎn)科、多發(fā)傷,常見分析前原因異常結(jié)果分析,因子X的激活： FX FX

13、a V FVa,FIXa-VIIIa-Ca+-PF3,TF-VIIa- Ca+,Ca+PF3,此復(fù)合物有FVa參與 活性增加30萬倍,凝血酶的生成,因子V的激活：,Ca+PF3+FXa+FVa,IIa II,結(jié)果4 PT 13.4”/12.5” APTT 57.2”/36.0” TT 16.8”/17.0” FIB 3.32 g/L FVIII 46% FIX 52% FXI 48% FXII 39%,分析: 抗磷脂抗體綜合征 抗磷脂抗體干擾凝血因子測定，而不是凝血因子活性真的降低。,LAC 1.73,以上凝血因子檢測是在APTT基礎(chǔ)上進(jìn)行,常見分析前原因異常結(jié)果分析,舒普生類抗菌素干擾,表面

14、接觸,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,Ca+,PF3,Ca+,FXa,FVa,Ca+,PF3,FX,FII,FIIa,Fg,Fb,LAC抗凝機(jī)制,內(nèi)源凝血系統(tǒng),LAC,結(jié)果5 ：羊水栓塞患者,常見分析前原因異常結(jié)果分析,該患者在手術(shù)及發(fā)生DIC 后不同時(shí)間輸注的各種血量,該患者輸注了大量的血制品，體內(nèi)存留過量的枸櫞酸鹽，導(dǎo)致APTT明顯延長。,PT原理：,外源凝血啟動到凝血酶生成只需8秒鐘,血漿,37,Ca+,足量,組織凝血活酶,APTTT原理：,血漿,足量激活劑,PF3,37,Ca+,內(nèi)源凝血啟動到凝血酶生成需要35分鐘,受檢血漿,乏因子血漿

15、,PT 或APTT試劑,患者,正常,凝血因子活性檢測原理：,制備不同稀釋度,時(shí)間,活度,凝血因子測定通常先將受檢血漿做1:10稀釋,該患者APTT高度異常是由于血漿中過量的枸櫞酸鹽干擾APTT實(shí)驗(yàn)引起，而不是凝血因子缺乏導(dǎo)致。,PT測定的臨床意義 參考范圍：10-15S PT時(shí)間延長見于： 1.因子減低，較少見。 2.肝臟疾病， 3.VK缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、2-7個(gè)月的新生兒以及長期服用廣普抗生素的患者。 4.血液中的抗凝物質(zhì)增多，如肝素和FDP增多。 5.用于香豆素類口服抗凝劑的監(jiān)控，即PT值在參考值的兩倍，INR2-3。 PT縮短見于口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。,APTT檢測的臨床意義： 參考范圍：24-40S APTT時(shí)間延長： 1.、缺乏。 2.使用肝素治療時(shí)，APTT監(jiān)測藥