1、.一般狀態(tài)評估一、生命體征生命體征：是評估生命活動存在與否及其質(zhì)量的重要征象，為體格檢查的重要項目之一。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。（ T、 P、 R、 BP）二、意識狀態(tài)意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力降低，對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)。臨床表現(xiàn)不同程度的意識障礙表現(xiàn)如下：（一）嗜睡 患者處于一種持續(xù)性的病理性睡眠狀態(tài)， 可被輕刺激喚醒， 并能正確回答問題和作出各種反應，但反應遲鈍，當刺激去除后很快又入睡。嗜睡是最輕的一種意識障礙。（二）意識模糊 是較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊咭庾R水平輕度降低，能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物等定向能力發(fā)生障礙，思

2、維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。（三）昏睡 是較嚴重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，難于喚醒，雖在強烈刺激下（如大聲呼喊其姓名、搖動其身體、壓迫眶上神經(jīng)等），可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊或答非所問。（四）昏迷是最嚴重的意識障礙，按其程度不同又可分為：1、輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應。吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動等可存在，血壓、脈膊、呼吸無明顯變化。2、中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可有防御反應。無眼球轉(zhuǎn)動，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍。3、深度昏迷：意識

3、完全喪失，全身肌肉松馳，對任何刺激均無反應，深、淺反射均消失。血壓、脈搏、呼吸常有改變，大小便失禁。此外，還有一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高為主的急性腦功能失調(diào)，稱為譫妄。表現(xiàn)為意識模糊，知覺障礙（幻覺、錯覺等），定向力喪失、躁動不安、言語雜亂等。見于急性感染高熱期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝性腦病、急性酒精中毒等。.護理評估要點格拉斯哥昏迷評分表（GCS）對意識障礙的程度進行評估，見表3-2 。表 3-2Glasgow 昏迷評分量表觀察項目反應得分睜眼反應正常睜眼4對聲音刺激有睜眼反應3對疼痛刺激有睜眼反應2對任何刺激無睜眼反應1運動反應可按指令動作6對疼痛刺激能定位5對疼痛有肢體退縮反應4疼痛刺激

4、時肢體過屈（去皮質(zhì)強直）3疼痛刺激時肢體過伸（去大腦強直）2對疼痛刺激無反應1語言反應能準確回答時間、地點、人物等定向問5題能說話，但不能準確回答時間、地點、4人物等定向問題用字不當，但字意可辨3言語模糊不清，字意難辨2任何刺激無語言反應1將表中各項目所得分值相加求其總分， GCS總分范圍為 3 15 分， 14 15 分為正常， 8 13 分表示患者已有程度不等的意識障礙， 7 分以下為昏迷， 3 分以下為深度昏迷。評估中應注意運動反應的刺激部位應以上肢為主，并以其最佳反應記分。通過動態(tài)的GCS評分和記錄可顯示意識障礙演變的連續(xù)性。三、體位的評估體位是指病人臥位時所處的狀態(tài)。1、主動體位：身

5、體活動自如，不受限制。見于正常人、輕癥或疾病早期病人。2、被動體位：病人不能自己隨意調(diào)整或變換肢體或軀干的位置。見于極度衰弱或意識喪失者。3、強迫體位：指患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但由于疾病的影響或治療的需要，被迫采取的臥位。.強迫仰臥位仰臥、屈膝。見于急性腹膜炎等。強迫俯臥位見于脊柱疾病。（減去脊柱肌肉的緊張度）強迫側(cè)臥位見于胸膜疾病、大量胸腔積液者。強迫坐位又稱端坐呼吸。見于心肺功能不全者。強迫蹲位見于發(fā)紺型先天性心臟病者。強迫停立位見于心絞痛。輾轉(zhuǎn)體位見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛。角弓反張位見于破傷風、腦炎及小兒腦膜炎。四、發(fā)熱的評估概述1. 正常人的體溫：一般為 36 37。

6、2. 體溫稍有波動：晝夜、年齡、性別、活動、飲食、情緒、環(huán)境等內(nèi)外因素的影響，但波動幅度一般不超過1。3.發(fā)熱：任何原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，產(chǎn)熱增多和/ 或散熱減少，體溫升高超出正常范圍。發(fā)生機制發(fā)熱的發(fā)生機制可分為致熱源性和非致熱源性，多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致。（一）致熱源性發(fā)熱最常見。其致熱源可分為外源性和內(nèi)源性兩大類。1. 外源性致熱源通過內(nèi)源性致熱源的作用引起發(fā)熱。外源性致熱源包括病原微生物及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、抗原抗體復合物、無菌壞死組織等，其分子量較大，不能直接通過血腦屏障作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活白細胞使之產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源。2. 內(nèi)源性致熱源如白介素、干擾

7、素等，因其分子量較小，可通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點上移，體溫升高引起發(fā)熱。（二）非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，或機體存在引起產(chǎn)熱過多或散熱減少的疾病，體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙所致的發(fā)熱。病因引起發(fā)熱的病因很多，臨床上分為感染性和非感染性兩類。（一）感染性發(fā)熱最常見。各種病原體包括細菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的急性、亞急性或慢性感染，局部性或全身性感染均可引起發(fā)熱。（二）非感染性發(fā)熱常見以下幾類原因：.1無菌性壞死物質(zhì)吸收：包括物理、 化學或機械性損傷，如大面積燒傷、 創(chuàng)傷 、大手術(shù)后內(nèi)出血；因血管栓塞或血栓形成造成的組織缺血性壞死，如

8、心肌梗死、 肢體壞死；組織細胞破壞，如惡性腫瘤、 溶血反應等。2抗原抗體反應：其發(fā)熱與變態(tài)反應時抗原抗體復合物形成有關，如風濕熱、 血清病、 藥物熱、 結(jié)締組織疾病等。3皮膚散熱障礙：如廣泛性皮炎、 魚鱗病及慢性心功能不全等，因散熱減少可引起低熱。4內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進癥時產(chǎn)熱增多，嚴重脫水時散熱減少。5體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：由物理、化學、 機械性因素直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞所致。如中暑、 安眠藥中毒、腦出血 、 顱腦外傷等。6自主神經(jīng)功能紊亂：屬功能性發(fā)熱，多表現(xiàn)為低熱，常伴自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)。此類發(fā)熱包括夏季低熱、 生理性低熱 、 感染后低熱、 原發(fā)性低熱。臨床表現(xiàn)（一）發(fā)

9、熱的臨床過程及特點發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為三階段。1 體溫上升期 :該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升。常表現(xiàn)為疲乏無力、 肌肉酸痛 、皮膚蒼白、 無汗 、畏寒或寒戰(zhàn)。其體溫上升有兩種方式：（ 1）驟升型：體溫急劇升高，于數(shù)小時達到 39 40或以上，常伴有寒戰(zhàn)。見于肺炎球菌性肺炎、 瘧疾、急性腎盂炎 、 輸液反應等。（ 2）緩升型：體溫緩慢上升，數(shù)日內(nèi)才達到高峰，多不伴有寒戰(zhàn)。見于傷寒、 結(jié)核病、布氏桿菌病等。2高熱期：該期產(chǎn)熱和散熱過程在較高水平上保持相對平衡。常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)消失、 皮膚潮紅、 灼熱 、呼吸加快，可有出汗。此期體溫達到高峰并可維持數(shù)小時（如瘧疾）、 數(shù)天（如肺炎球菌性肺炎）或數(shù)月（如傷

10、寒）。3體溫下降期：該期散熱大于產(chǎn)熱，體溫隨病因消除而降至正常水平。常表現(xiàn)為多汗、 皮膚潮濕。其體溫下降有兩種方式：（ 1）驟降：體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速降至正常，常伴有大汗。見于肺炎球菌性肺炎、 瘧疾、 急性腎盂腎炎 、輸液反應等。（ 2）漸降： 體溫于數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常。見于傷寒、 風濕熱等。（二）發(fā)熱的分度和熱期1發(fā)熱的分度：按發(fā)熱的高低可分為低熱（ 37。3 38）中等度熱（ 38.1 39）、高熱（ 39.1 41） 、 超高熱（ 41）以上。（三）熱型發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫數(shù)值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)稱為熱型。常見熱型有6 種。1稽留熱

11、：體溫持續(xù)在39 40 以上，達數(shù)天或數(shù)周，24 小時內(nèi)波動范圍不超過1 。常見于肺炎球菌性肺炎高熱期，傷寒極期。2弛張熱：體溫常在39 以上， 24 小時內(nèi)波動范圍超過2 ，但體溫最低時仍高于正常。常見于敗血癥、嚴重化膿性感染等。3間歇熱： 體溫驟升達39 以上持續(xù)數(shù)小時又驟降至正常，無熱期可持續(xù)一天或數(shù)天后，體溫又突然升高，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4回歸熱：體溫驟升至39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，數(shù)日后又驟升至高熱，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律地交替出現(xiàn)。常見于回歸熱、霍奇金病等。5波狀熱：體溫逐漸升高到39 或以上，數(shù)日后又逐漸降至正常水平，

12、持續(xù)數(shù)日后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布氏桿菌病等。.6不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于支氣管肺炎、結(jié)核病、腫瘤等。4、發(fā)熱相關的護理診斷（1）體溫過高與病原體感染有關。（2）體液不足與體溫下降期出汗過多或液體量攝入不足有關。（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期發(fā)熱所致機體物質(zhì)消耗增加及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關。（ 4）潛在并發(fā)癥：意識障礙；驚厥。護理評估要點1體溫的生理變異2發(fā)熱的原因或誘因3發(fā)熱的臨床經(jīng)過4發(fā)熱的程度、熱期及熱型：定時測量體溫，繪制體溫曲線，觀察發(fā)熱的程度、熱期。5伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、咳痰、惡心、昏迷、抽搐等。6身心狀況：密切觀察生命體征、 體溫下

13、降期的病人， 注意有無大汗及脫水的表現(xiàn)； 長期發(fā)熱者注意有無食欲減退及體重下降；還需注意患者的精神狀況、心理反應、睡眠情況等。7診療及護理經(jīng)過五、呼吸困難的評估呼吸困難是指病人主觀上感到空氣不足、呼吸費力；客觀表現(xiàn)為呼吸活動用力，呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。嚴重者出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼煸動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動。病因引起呼吸困難的主要原因是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。（一）呼吸系統(tǒng)疾病1呼吸道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、異物、腫瘤，支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。2肺部疾?。喝绶谓Y(jié)核、肺炎、肺不張、肺淤血、肺梗死等。3胸壁、胸廓、胸膜疾?。喝缧乇谕鈧⑿乩?、自發(fā)性氣胸、

14、胸腔積液等。4神經(jīng)肌肉病變：如急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力等。5膈肌活動受限：如大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。（二）、循環(huán)系統(tǒng)疾病如心力衰竭、心肌病、心包炎等。尤其是左心衰竭。（三）中毒如嗎啡、一氧化碳、有機磷中毒，急性感染、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。（四）血液系統(tǒng)疾病如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。（五）神經(jīng)精神因素如腦膜炎、腦炎、腦出血、顱腦外傷、癔癥等。發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)（一）肺源性呼吸困難由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和（或）換氣功能障礙，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。臨床上分為三種類型：1吸氣性呼吸困難：由各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞

15、所致。臨床特點為吸氣困難，吸氣時間明顯延長，嚴重者于吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱為“三凹征”。常伴有干咳及高調(diào)的吸氣性喉鳴音。2呼氣性呼吸困難：主要是由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管痙攣狹窄、炎癥阻塞所致。臨床特點為呼氣費力，呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴哮鳴音。見于支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫。.3混合性呼吸困難：由于肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫肺組織使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。臨床特點為吸氣與呼氣均感費力，呼吸淺快，常伴呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。見于重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸等。（二）心源性呼吸困難 左、右心衰均可出現(xiàn)呼吸困難。左心衰發(fā)生呼吸困難較嚴重，且

16、常為最早出現(xiàn)的癥狀，主要由于肺淤血和肺組織彈性減退，肺泡與毛細血管的氣體交換受損所致；右心衰的呼吸困難主要是體循環(huán)淤血所致。心源性呼吸困難常有下列表現(xiàn)形式：1勞力性呼吸困難：其特點是在體力活動時發(fā)生或加重，休息時緩解或啰音消失。是最早出現(xiàn)也是病情最輕的一種表現(xiàn)。2夜間陣發(fā)性呼吸困難：常發(fā)生在夜間，病人于熟睡中突感胸悶、憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴咳嗽、呼吸深快，輕者數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘后癥狀逐漸緩解，重者出現(xiàn)氣喘、發(fā)紺、大汗、咳粉紅色泡沫樣痰、兩肺濕性啰音和哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生機制主要與睡眠時迷走神經(jīng)興奮增高，冠狀動脈收縮，心肌供血減少；平臥時肺活量減少，且回心血量增加，加重肺淤血有關。3端坐呼吸：常為嚴重心功能不全的表現(xiàn)之一。病人平臥時有明顯呼吸困難，坐位時減輕，常迫使其采取半坐或端坐位呼吸。（三）中毒性呼吸困難1代謝性酸中毒時，血中酸性代謝產(chǎn)物強烈刺激呼吸中樞引起深長規(guī)則的呼吸，常伴有鼾音，稱為酸中毒性大呼吸。2急性感染，因體溫升高和毒血癥的影響，刺激呼吸中樞使呼吸加快。3嗎啡及巴比妥類等藥物可抑制呼吸中樞，使呼吸淺慢，且常有呼吸節(jié)律異常。（四）血源性呼吸困難主要由于紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低