1、血脂異常的診治,重慶市中山醫(yī)院 石萍,前言,研究表明,血清總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。血脂異常對(duì)健康的損害主要在心血管系統(tǒng),會(huì)導(dǎo)致冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。心血管病已成為我國(guó)城市和鄉(xiāng)村人群的第一位死亡原因。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快地區(qū),以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病率正在升高。今天重點(diǎn)介紹一般人群中如何預(yù)防血脂異常、及其分類(lèi)、診斷、不同類(lèi)型血脂異常者的調(diào)脂治療。,血脂與脂蛋白,血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯(TG)和類(lèi)脂如磷脂等的總稱(chēng)。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG,此外還有游離脂肪酸

2、(FFA)和磷脂等。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白,才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。應(yīng)用超速離心法,可將血漿脂蛋白分為乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外,還有一種脂蛋白稱(chēng)為脂蛋白(a)Lp (a)。,血脂與脂蛋白,血脂檢測(cè)和臨床意義,基本項(xiàng)目 總膽固醇(TC) 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG) 額外研究項(xiàng)目 載脂蛋白A1(apoA1) 載脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白膽固醇 小而低密度脂蛋白 脂蛋白(a)Lp

3、(a),血脂檢測(cè)和臨床意義,總膽固醇（TC ）：影響TC水平的主要因素有年齡與性別、飲食習(xí)慣、遺傳因素等。甘油三酯（TG ）：TG升高很可能通過(guò)影響LDL結(jié)構(gòu)而具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用。血清TG水平輕至中度升高者冠心病危險(xiǎn)增加,TG重度升高時(shí)常可伴發(fā)急性胰腺炎。HDL-C ：血清HDL-C水平與冠心病發(fā)病呈負(fù)相關(guān),HDL-C每增加0.40 mmol/L,冠心病危險(xiǎn)降低2%3%,HDL-C1.55 mmol/L被認(rèn)為是冠心病保護(hù)因素。LDL-C ：一般情況下,LDL-C與TC相平行,LDL-C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。TC水平也受HDL-C水平影響,故最好采用LDL-C取代T

4、C評(píng)估冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病危險(xiǎn)。,血脂異常的檢出,為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常 1、20歲以上成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂,包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測(cè)定。 2、40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年均應(yīng)進(jìn)行血脂檢查。 3、缺血性心血管病及其高危人群應(yīng)每36個(gè)月測(cè)定1次血脂。 4、因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24 h內(nèi)檢測(cè)血脂。,血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象,1、已有冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化病者; 2、有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者; 3、有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者,尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者; 4、有皮膚黃色瘤者; 5、有家族

5、性高脂血癥者,血脂異常分類(lèi),起因分類(lèi) 原發(fā)性高脂血癥 繼發(fā)性高脂血癥 表型分類(lèi) 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 混合型高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥,基因分類(lèi) 家族性高膽固醇血癥 家族性載脂蛋白B缺陷癥 家族性混合型高脂血癥 家族性異常脂蛋白血癥 家族性高甘油三酯血癥 多基因家族性高膽固醇血癥 家族性脂蛋白(a)過(guò)多血癥,心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估,冠心病和與冠心病有關(guān)的危癥 血脂以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素: 代謝綜合征,冠心病和與冠心病有關(guān)的危癥,冠心?。杭毙怨诿}綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、 陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、 冠脈介入或手術(shù)后 有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化 包括缺血性腦卒中、

6、周?chē)鷦?dòng)脈病、動(dòng)脈瘤、 癥狀性頸動(dòng)脈病 糖尿病,危險(xiǎn)評(píng)估包括的其他心血管病主要危險(xiǎn)因素,高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大 吸煙 肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史 年齡：男性45歲,女性55歲 高密度脂蛋白血癥:保護(hù)性因素,極高危病人的定義,中國(guó)血脂防治指南定義 缺血性心血管病合并: 急性冠脈綜合征病人 糖尿病,代謝綜合征,一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的集合, 這些因素 促成粥樣硬化性心血管病,也增加發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn) 當(dāng)前世界各國(guó)對(duì)代謝綜合征的定義不一致 根據(jù)我國(guó)的資料,建議的定義為: 具備以下的三項(xiàng)或更多 腹部肥胖:腰圍男性90cm, 女性85cm 血甘油三酯: 1.81m0ml/l70“m

7、mol 血HDL-C: 1.5mm0l/l, 血壓: 130/85mmHg 空腹血糖 6.1mm0l/l或餐后2h血糖7.8mm0l/l或已有 糖尿病,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)建議2004,超重/肥胖 BMI25kg/m2 血糖過(guò)高 空腹血糖 6.1mmol/L OGTT7.8mmol/L 臨床診斷糖尿病 高血壓 SBP/DBP 140/90mmHg 已診斷和治療的高血壓 血脂異常 TG1.7mmol/L HDL-C0.9mmol/L(男) 1.0mmol/L(女),以下三項(xiàng)或更多,血脂異常治療原則,目的: 防治冠心病 危險(xiǎn)評(píng)估 冠心病及其危癥 心血管危險(xiǎn)因素 血脂水平 治療決定

8、 方法: 生活方式治療為基礎(chǔ) 藥物治療 判斷: 起動(dòng)治療條件 血脂治療目標(biāo)設(shè)定,高脂血癥患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值,*極高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征 2)糖尿病,減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促進(jìn)LDL-C減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維）適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動(dòng) 針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽、 限酒、降低血壓等,治療性生活方式改變,治療性生活方式改變（TLC）,健康生活方式評(píng)價(jià),飲食治療的前3個(gè)月優(yōu)先考慮降低LDL-C。首診時(shí)醫(yī)生應(yīng)通過(guò)詢(xún)問(wèn)和檢查了解患者在以下幾方面是否存在問(wèn)題: 是否進(jìn)食過(guò)多的

9、升高LDL-C的食物; 是否肥胖; 是否缺少體力活動(dòng);如肥胖或缺少體力活動(dòng); 是否有代謝綜合征。,藥物治療,他汀類(lèi) 貝特類(lèi) 煙酸 樹(shù)脂類(lèi) 膽固醇吸收抑制劑 其他:普羅布考, -3脂肪酸,基本安全，一般反應(yīng)無(wú)嚴(yán)重性,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低. 肝損害 血肝酶升高,須注意，嚴(yán)重者極少 肌損害 可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見(jiàn),須警惕 易致肌病的情況： 高齡 ,尤其大于80歲 體型瘦小虛弱 多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致 合用多種藥物 圍手術(shù)期 藥物或飲食不良相互作用：貝特類(lèi)（尤其吉非貝齊）、 煙酸類(lèi)、環(huán)孢霉素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類(lèi)、 維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 劑量過(guò)大 監(jiān)測(cè)預(yù)防嚴(yán)

10、重危害 用他汀前后測(cè)CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀,他汀類(lèi)的安全性,安全有效推廣應(yīng)用他汀類(lèi)藥物,是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。 當(dāng)前我國(guó)他汀應(yīng)用的問(wèn)題: 不足-應(yīng)用面不夠廣 積極 不規(guī)范-安全掌握不夠 謹(jǐn)慎 指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療: -根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì),設(shè)定起治要求、 治療目標(biāo)值 -按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物 -達(dá)標(biāo)或降低30-40%LDL-C值 -選擇他汀單藥或合并應(yīng)用其他藥物 -起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀 -合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量,他汀以外的調(diào)脂藥物,貝特類(lèi)-非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊 煙酸類(lèi)煙酸緩釋制劑 膽酸

11、螯合劑(調(diào)脂樹(shù)脂類(lèi))-考來(lái)烯胺, 膽固醇吸收抑制劑依折麥布 其他 -3脂肪酸 普羅布考,藥物聯(lián)合調(diào)脂治療,他汀與依折麥布：降低低密度脂蛋白膽固醇 他汀與貝特：適用于混合型高脂血癥患者 他汀與煙酸: 顯著升高高密度脂蛋白膽固醇 他汀與膽酸螯合劑:協(xié)同降低血清LDL-C水平作用 此方案僅用于其他治療無(wú)效或不能耐受者。 他汀與 -3脂肪酸:可用于治療混合型高脂血癥.不適合長(zhǎng)期使用。服用較大劑量的- -3多不飽和脂肪酸增加出血危險(xiǎn),治療過(guò)程的監(jiān)測(cè),非藥物治療 血脂檢查 36月復(fù)查-6-12月復(fù)查-1年復(fù)查 藥物治療 血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶) 48周復(fù)查-6-12月復(fù)查,達(dá)標(biāo),達(dá)標(biāo)安全,6-12月

12、復(fù)查,達(dá)標(biāo),未達(dá)標(biāo),調(diào)整治療-,達(dá)標(biāo)安全,特殊人群的血脂異常治療,糖尿病 代謝綜合征 急性冠脈綜合征 重度高膽固醇血癥 中度以上的高甘油三酯血癥 低 HDL-C血癥 混合型血脂異常 老年人血脂異常 兒童血脂異常,糖尿病,常合并致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常: HDL-C低, TG高, 小而密LDL多 即使無(wú)明確冠心病, 屬高危,合并冠心病時(shí)屬極高危 治療 1、非藥物治療 治療性生活方式改變 2、藥物治療 高甘油三酯血癥2.265.65mmol/L開(kāi)始治療-貝特類(lèi) LDL-C作為首要治療目標(biāo) -首選他汀類(lèi) LDL-C降至2.07mmol/L 低HDL-C血癥作為治療目標(biāo)-煙酸或貝特類(lèi),代謝綜合征,一、生

13、活方式改變是首要治療目標(biāo) 增加體力活動(dòng)、抗粥樣硬化飲食、戒煙、限酒 二、針對(duì)各成分危險(xiǎn)因素的治療 降脂：TG1.70 mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L。 降壓：DN患者血壓應(yīng)達(dá)到130/80 mmHg以下；非 DN患者血壓應(yīng)達(dá)到140/90 mmHg以下 降糖：糖化血紅蛋白(HbAlc)6.5% 降體重：在1年內(nèi)減輕7%10%,爭(zhēng)取達(dá)到體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍正?；?。,重度的高膽固醇血癥：,如空腹血清TC776mmolL或LDLC518mmolL，常見(jiàn)于明顯基因異常者，多為遺傳病，如單基因型家族性高膽固醇血癥(FH)等。 無(wú)論患者是否有冠心病或危險(xiǎn)因素，都應(yīng)積極進(jìn)行治療。對(duì)于FH

14、患者，能有效降低膽固醇的藥物首推普羅布考。對(duì)嚴(yán)重的高膽固醇血癥患者，也可考慮聯(lián)合用藥措施，如他汀類(lèi)藥物加普羅布考、膽酸螯合劑、依折麥布、煙酸、貝特類(lèi)藥物等，以達(dá)到治療的目標(biāo)值。,中度以上的高三酰甘油血癥,大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料進(jìn)行綜合分析的結(jié)果提示，三酰甘油(TG)升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床實(shí)踐中，三酰甘油(TG)升高最常見(jiàn)于代謝綜合征患者。為了防治冠心病，對(duì)于臨界或輕中度高三酰甘油血癥者(TG水平在170226mmolL)，首要目標(biāo)仍是降低LDL-C，并使其達(dá)到目標(biāo)值，主要采取非藥物治療措施； 對(duì)于中度高三酰甘油血癥者(TG水平在226565mmolL)，需要藥物治療，加用煙酸類(lèi)或貝

15、特類(lèi)藥物。對(duì)于重度高三酰甘油血癥者(TG565mmolL)，首要目的是通過(guò)降低TG來(lái)預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物。,單純高密度脂蛋白降低,單純高密度脂蛋白降低是指在血脂檢測(cè)項(xiàng)目中只有高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，而TC、TG、LDL-C均正常者，應(yīng)首先采用改善生活方式的措施，鼓勵(lì)進(jìn)行生活方式的改變包括戒煙、減輕體重、增加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到升高（HDL-C 1.04mmol/L）的目標(biāo)。 當(dāng)有其他血脂異?；蛱悄虿?、冠心病等危險(xiǎn)因素時(shí)則應(yīng)采取他汀類(lèi)藥物(有時(shí)還要合并應(yīng)用煙酸或貝特類(lèi)藥物)治療。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,無(wú)論患者基線總膽固醇(TC)和LDL-C

16、是多少,都應(yīng)盡早給予他汀類(lèi)藥物治療,劑量可以較大,如無(wú)安全性方面不利因素,可使LDL-C降至2.07 mmol/L或較基線降40%以上。,混合型血脂異常,高低密度脂蛋白血癥伴高甘油三酯血癥患者,LDL-C達(dá)標(biāo)是首要的治療目標(biāo),然后根據(jù)TG水平來(lái)選擇治療措施。高LDL-C伴顯著低HDL-C患者,LDL-C仍為達(dá)標(biāo)的首要目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上根據(jù)HDL-C水平首先以生活方式改變?yōu)橹?必要時(shí)合用可升高HDL-C的貝特類(lèi)或煙酸類(lèi),特別是存在代謝綜合征時(shí).,老年人血脂異常,大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)，調(diào)脂治療防治冠心病的臨床益處不受年齡的影響，對(duì)于老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)進(jìn)行積極的調(diào)脂治療。由于老年人罹患心血管病的

17、絕對(duì)危險(xiǎn)度高于一般成年人，其調(diào)脂治療的效益可能較好。 不過(guò)，由于老年人肝腎功能減退或因?yàn)槁圆⌒璺枚喾N藥物治療，故老年人易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。因此，降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，在治療期間要加強(qiáng)對(duì)藥物不良反應(yīng)和肝腎功能的監(jiān)測(cè)。,兒童血脂異常,飲食干預(yù)是基本的治療，特別是對(duì)于兒童患者，可能是最佳選擇。 采用低脂肪、低飽和脂肪酸、低膽固醇的飲食，分三期進(jìn)行。第一期：減少高膽固醇與飽和脂肪酸的食品攝入，從食譜中除去蛋黃、白脫油、豬油，盡可能采用替代制品，如蔬菜油等。第二期：減少肉的攝入，改為食用魚(yú)、精肉、雞肉等，烹調(diào)方法應(yīng)該采用烘、烤、蒸、燉取代油煎。第三期：以谷類(lèi)、豆類(lèi)、水果、蔬菜為主，肉、魚(yú)、家禽等只在特殊場(chǎng)合食用。 藥物治療的同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)飲食干預(yù)，以使治療有效且持久，并注意以下問(wèn)題。不可濫用：必須充分了解藥物治療的適應(yīng)證。 服藥時(shí)間 在某些情況下，如小兒血TC水平相當(dāng)高（ 10 mmol/L），藥物治療的年齡可適當(dāng)提前。有專(zhuān)家建議藥物治療可從8歲開(kāi)始，但尚有爭(zhēng)議。,兒童血脂異常,治療目標(biāo) 藥物治療最低目標(biāo)是LDL-C3.35 mmol/L，理想目標(biāo)：LDL-C2.86 mm