1、,內分泌系統(tǒng)疾病的藥物治療,糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。,第一節(jié)糖尿病的藥物治療,因胰島素分泌絕對或相對不足或靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水 和電解質等一系列代謝紊亂。,一、病因及發(fā)病機理,遺傳：多基因遺傳疾病 病毒感染：病毒性胰島炎 自身免疫：抗胰島細胞抗體 繼發(fā)性糖尿?。杭膊?、藥物等 其他：飲食習慣、肥胖等,胰島素依賴型糖尿?。↖DDM,I型） 胰島細胞破壞，胰島素絕對缺乏； 必需接受胰島素治療； 多發(fā)生于青少年。,二、糖尿病分型,非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM,型） 胰島素抵抗伴胰島素相對缺乏； 胰島素分泌減少伴胰島素抵抗； 多見于40

2、歲以后中、老年。,其他特殊類型的糖尿?。?-細胞功能基因缺陷；胰島素受體缺陷；胰腺外分泌腺疾??；內分泌疾?。凰幬锘蛘呋瘜W物質誘發(fā)的糖尿??；感染；非常見型免疫調節(jié)介導的糖尿病；伴有糖尿病其他遺傳病。 妊娠期糖尿病,綜合治療:飲食療法、運動療法、藥物療法、糖尿病教育和血糖監(jiān)測。 1型：飲食控制、運動療法、胰島素終身替代治療。 2型：8-12周的正規(guī)飲食治療和運動鍛煉、藥物治療（口服降糖藥、胰島素,或聯(lián)合用藥）。 治療目的：血糖在全部時間內維持在正常范圍,控制代謝紊亂,防止發(fā)生嚴重的急性并發(fā)癥,預防或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生,以減少病痛、致殘以及早逝,延長壽命。,二、糖尿病的治療原則,胰島素(insul

3、in)是由胰島細胞分泌的激素 主要從豬和牛胰提得，目前可通過重組DNA技術利用大腸埃希菌人工合成。口服易被消化酶破壞，需注射給藥,皮下注射易吸收代謝快。為延長作用時間，將胰島素與珠蛋白或精蛋白結合，再加入微量鋅使其性質穩(wěn)定。,三、常用藥物及特點 （一）胰島素,糖代謝 血糖來源減少-抑制糖原的分解和異生 增加葡萄糖利用-促進葡萄糖的酵解與氧化 增加糖原的合成和貯存 脂肪代謝 促進脂肪合成，抑制脂肪分解， 減少游離型脂肪酸和酮體的生成 蛋白質代謝 促進氨基酸轉運進入細胞內， 加速蛋白質合成，抑制蛋白質分解 促進鉀離子內流 提高細胞內K+濃度,胰島素通過與特異性胰島素受 體結合對代謝過程有廣泛的影響

4、,藥理作用,胰島素依賴型（I型）糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病經飲食控制及口服降糖藥 未得到控制者 糖尿病合并感染、妊娠、分娩、手術等應激情況 糖尿病酮癥酸中毒或伴嚴重并發(fā)癥 糾正細胞內缺鉀:胰島素+葡萄糖+氯化鉀-靜滴， 以防治心肌梗死時或其他心臟病變時的心律失常,用于以胰島素缺乏為主的各型糖尿病,臨床用途,1.低血糖：輕者-饑餓感、心慌等，可飲糖水糾正；重者-精神錯亂、驚厥或昏迷、休克需立即靜注50葡萄糖40-60ml。 2.過敏反應：蕁麻疹、血管神經性水腫，偶見過敏性休克，重者更換制劑或試服口服降血糖藥。,不良反應,3.注射部位皮下脂肪營養(yǎng)不良。 4.胰島素拮抗或胰島素耐藥性糖尿病：發(fā)生率

5、為0.1%-3.6%。與體內產生抗胰島素受體抗體有關，改用不同動物屬的制劑或加用口服降血糖藥。 5.治療矛盾：對部份長期失控的糖尿病人，如在短期內達到強化控制，則多種長程合并癥將在半年內顯著惡化。,不良反應,1、磺酰脲類 甲苯磺丁脲（tolbutamide,甲糖寧,D860,) 氯磺丙脲（chlorpropamide） 格列本脲（glibenclamide,優(yōu)降糖） 格列吡嗪（glipizide） 格列美脲（glimepride） 格列喹酮（gliquidone,糖適平） 格列齊特（gliclazipe,達美康）,（二） 口服降血糖藥,第一代,第二代,第三代,本類藥產生降血糖作用是通過： 與胰

6、島細胞表面磺酰脲受體結合，阻滯ATP敏感的K+外流細胞膜去極化增強電壓依賴性Ca+通道胞外Ca+內流胰島細胞分泌和釋放胰島素 抑制胰高血糖素的分泌 增加組織對胰島素的敏感性 對正常人和糖尿病患者均有降血糖作用， 對胰島功能完全喪失或胰腺切除者無效,藥理作用,、大部份型糖尿病；體重正常或偏低者；尚保持一定的胰島細胞功能。 、I型糖尿病配合胰島素用于對胰島素耐受的病例。 、氯磺丙脲與格列本脲能促進抗利尿激素的分泌，治療尿崩癥。,用途,不良反應,低血糖反應，發(fā)作較胰島素緩慢，但持續(xù)時間可長達15天，可致死亡； 常見有皮膚過敏,胃腸不適,神經痛,也可致肝損害,尤以氯磺丙脲多見。 繼發(fā)性失效，多在用藥1

7、月至數年后出現(xiàn)。換用其其磺脲類藥物仍可能有效。,氯磺丙脲:作用強，維持時間長，低血糖反應較多見。血中半衰期為3036小時，作用持續(xù)時間為2265小時。肝損害多見。 糖適平：由肝、膽清除適用于合并腎臟功能障礙的患者。致畸，影響注意力集中。 格列齊特：抗凝，低血糖反應較罕見，而且較輕。 格列吡嗪：抑制血小板凝集，低血糖反應較短暫。,部分藥物的特點,羅格列酮（rosiglitazone，文迪雅） 環(huán)格列酮（ciglitazone） 吡格列酮（pioglitazone） 恩格列酮（englitazone）,2、胰島素增敏藥,格列酮類,胰島素抵抗和2型糖尿??； 低血糖發(fā)生率低； 嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛

8、、消化道癥狀等。,增強肌肉、骨骼肌和脂肪組織對胰島素的敏感性而發(fā)揮降低血糖功能； 改善脂肪代謝紊亂，降低甘油三酯，增加總膽固醇和水平； 防治血管并發(fā)癥； 改善胰島細胞功能。,激活過氧化物 酶增殖體受體,調節(jié)基 因轉錄,脂肪細胞 分化，總數增加,阻止或逆轉高血糖對酪氨酸蛋白激酶的毒性,減低脂肪細胞 瘦素和腫瘤壞死 因子的表達,改善胰島 細胞,增加外周組織 葡萄糖轉運體的 轉錄和合成,苯乙福明（Phenformin,苯乙雙胍） 甲福明（Metformin,二甲雙胍） 降糖作用不依賴于胰島功能的完整性，胰島 功能完全喪失的糖尿病人，仍有降血糖作用。 減少食物吸收（輕瀉），抑制糖原異生，促 進組織攝取

9、與利用、消耗葡萄糖。,3、雙胍類,適用于輕癥糖尿病，尤其是肥胖病人單用飲 食控制無效者，常與磺酰脲類或胰島素合用,機制,大劑量可引起吸收不良，易導致維生素B6及葉酸缺乏；嚴重時可發(fā)生乳酸血癥、酮血癥（促進糖的無氧酵解） ，肝、腎功能不良者更易發(fā)生。,不良反應,阿卡波糖 （Acarbose，拜糖平）,4、-葡萄糖苷酶抑制藥,與碳水化合物競爭水解碳水化合物的酶,從而減慢水解產生葡萄糖的速度并延緩葡萄糖的吸收,使血糖峰值降低。,適用于胰島素依賴型或非胰島素依賴型糖尿病。與其他降糖藥合用可增加降血糖作用，應注意調整劑量。,主要不良反應：胃腸道反應:腹脹、排氣多.,瑞格列奈 (repaglinide)

10、非磺酰脲類口服降血糖藥。 促進儲存的胰島素分泌。 口服起效迅速（15min）, 半衰期短（約lh）, 餐前給藥可較好地控制餐后高血糖的出現(xiàn)。 主要適用于2型糖尿病患者,老年糖尿病患者, 糖尿病腎病者。,5.餐時血糖調節(jié)藥,四、糖尿病的藥物治療方案,1.型糖尿病治療方案,飲食、體育運動 胰島素替代治療：常規(guī)治療、強化治療。 （1）胰島素制劑的選擇：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、糖尿病兼各種應激情況,（2）胰島素劑量及調節(jié)： 劑量必須個體化。 速效胰島素(RI或CZI),按照每日尿糖排出總量,每2g糖增加 RI1U,調整目標為空腹血糖140mg%,餐前尿糖 (-)。,主要應用于新診斷無嚴重

11、并發(fā)癥的青少年I型糖尿病、妊娠期糖尿病以及接受胰島素泵治療者。 早餐前注射中效與速效胰島素,晚餐前注射速效胰島 ,夜宵前注射中效胰島素;早、午、晚餐前注射速效胰島素 , 夜宵前注射中效胰島素;早、午、晚餐前注射速效胰島素,早餐前同時注射長效胰島素,或將長效胰島素分兩次于早、晚餐前注射,全日量不變。 胰島素劑量的分配應是早餐前最大,午餐前最小,劑量應以能控制血糖至良好或 一般 水平,不出現(xiàn)低血糖為宜。,(3) 強化治療,（1）飲食、體育運動 （2）藥物治療：口服降糖藥(OHA) 。 肥胖患者:最理想的是二甲雙胍或阿卡波糖, 必要時加入一種磺酰脲類藥物。 非肥胖患者:首先選用磺酰脲類藥物,逐漸可加

12、入二甲雙胍或阿卡波糖。癥狀嚴重者先使用胰島素治療,待血糖控制后根據胰島功能判斷是否改用 OHA 。 OHA用至最大劑量仍無法控制血糖的患者:胰島素。,. 型糖尿病的治療方案,甲狀腺激素類藥物甲狀腺功能低下 （呆小病、粘液性水腫） 抗甲狀腺藥甲狀腺功能亢進,甲狀腺激素及抗甲狀腺藥,第二節(jié)甲狀腺功能亢進癥的藥物治療,甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)簡稱甲亢,是多種原因引起甲狀腺功能過強, 代謝率增高的一組常見內分泌疾病。臨床上以基礎代謝率增高，神經興奮性增強，相應臟器與組織機能加強為特征，可伴有甲狀腺腫大。,一、病因和發(fā)病機制 Graves 病主要是在遺傳基礎上因感染、精神刺激等

13、應激因素作用誘發(fā)自身免疫反應所致。（抗甲狀腺刺激性抗體）,Graves?。海?)眼征；（2)局部的粘膜性水腫；（）甲狀腺性杵狀指。 其他癥狀： 機體代謝增高綜合征,如怕熱多汗、低熱、倦怠乏力；胃腸系統(tǒng)為食欲亢進，體重減輕、大便增多，消化不良； 神經系統(tǒng)為神經興奮性增高,如易激動、煩躁易怒、多動、多言、神經過敏、失眠、猜疑等癥狀； 心血管系統(tǒng)為心率增快、心房顫動、收縮壓增高 , 脈壓加大； 神經肌肉系統(tǒng)為肌無力、肌萎縮、骨質疏松和骨痛等癥狀。,二、臨床癥狀,內科治療:包括抗甲狀腺藥物治療,以硫脲類藥物為主，受體阻滯劑普萘洛爾等為輔的對癥治療；以及適當休息、給予足夠的營養(yǎng)和熱量、避免精神刺激和過度

14、勞累的生活治療。 同位素治療:用放射性131碘 (131I) 破壞甲狀腺組織。 手術治療:手術切除部分甲狀腺組織。本病治療目的在于控制甲亢癥狀,使血清中甲狀腺激素水平降到正常,促進免疫功能的正?；?。,三、甲亢的治療原則,1、硫脲類藥 2、碘和碘化物 3、放射性碘 4、-受體阻斷藥,四、常用治療甲亢的藥物 及藥理學特點,丙硫氧嘧啶（propylthiouracil） 甲巰咪唑（thiamazole,他巴唑） 卡比馬唑（carbinmazole,甲亢平）,、硫脲類,藥理作用 抑制甲狀腺激素合成 抑制外周組織T4轉化為T3 丙硫氧嘧啶迅速控制血清中生物活性較強的T3水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時該藥

15、可列為首選。 抑制甲狀腺免疫球蛋白的生成 使血循環(huán)中甲狀腺刺激性免疫球蛋白（ TSI）下降，因此對甲亢患者除能控制高代謝癥狀外，對病因也有一定的治療作用，因認為甲亢的發(fā)病與自體免疫機制異常有關。,甲亢內科治療 手術前準備先服硫脲類藥，手術前周加服 大劑量碘 甲狀腺危象 大劑量碘劑和其他綜合治療，包 括大劑量丙基硫氧嘧啶，以阻斷 甲狀腺激素的合成,臨床用途,碘化鉀（potassium iodide） 碘酸鉀（potassium iodate） 復方碘溶液（compound iodine solution, 盧戈液;10%碘化鉀）,、碘及碘化物,小劑量碘參與甲狀腺激素合成 大劑量碘產生抗甲狀腺作用

16、 （）抑制蛋白水解酶而抑制甲狀腺激素的釋放；（）抑制過氧化酶而抑制甲狀腺激素的合成。,藥理作用,防治碘缺乏病 1:10萬 1:1萬碘鹽. 消除甲狀腺危象復方碘溶液24ml/次以后每6小時1.52ml. 甲亢手前準備 大劑量抑制TSH分泌，使甲狀腺體縮小、血管減少、組織變韌。一般在術前2周給予復方碘溶液（盧戈液）3-10滴/次;3次/日。,用 途,甲狀腺有高度攝碘能力，碘131I被甲狀腺攝取，產生（99）和（）兩種射線，其輻射作用僅限于甲狀腺內，使濾泡上皮破壞、萎縮、減少分泌，很少波及周圍組織，可引起類似切除部分甲狀腺的作用。,、放射性碘,（碘131I）,藥理作用,（1）甲亢的治療 適用于不宜手

17、術、術后復發(fā)及硫脲類藥物無效或過敏者 （2）甲狀腺功能檢查 甲亢攝碘率高，攝碘高峰時間前移； 甲退攝碘率低，攝碘高峰時間后延。,臨床用途,不良反應,臨 床 應 用,易致甲狀腺功能減退，應嚴格計算劑量并密切觀察不良反應，一旦發(fā)生甲狀腺功能低下可補充甲狀腺素對抗。,普萘洛爾：不宜用抗甲狀腺藥，不宜手術及131I治療的甲亢患者。與硫脲類藥物合用。 阻斷受體，改善甲亢的癥狀。對甲亢所致的心率加快，心收縮力增強等交感神經活動增強的表現(xiàn)很有效。 抑制外周T4脫碘成為T3。,、受體阻斷藥,1.甲亢的藥物治療方案 硫脲類藥物 甲基或丙基硫氧嘧啶為150450mg/d，他巴唑或甲亢平為1045mg/d，分23次口服，至癥狀緩解，基礎代謝率降至20以下，或T3、T4恢復正?？蓽p量，用最小的劑量繼續(xù)治療，甲基或丙基硫氧嘧啶為每日50100mg，他巴唑或甲亢每日為510mg，至少維持1-1.5年，甚至可延長至2年或2年以上。,四、治療方案,治療初