1、縱隔淋巴結(jié)（肺癌和食管癌）,內(nèi) 容 肺癌 肺的淋巴引流 N分期和區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)（圖譜） 縱隔淋巴結(jié)評(píng)價(jià) 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)的重要性 GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議 CTV淋巴結(jié)靶區(qū)Michigan圖譜 食管癌 食管的淋巴引流 淋巴結(jié)分站 縱隔淋巴結(jié)評(píng)價(jià) 放射治療淋巴結(jié)勾畫(huà)靶區(qū)的重要性 GTV和CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議,肺淋巴結(jié)引流,肺淋巴引流的方式,左肺：較廣泛，可引流至對(duì)側(cè),縱隔淋巴結(jié)引流的方式,數(shù)字為百分?jǐn)?shù)形式（%）,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方式,數(shù)字為百分?jǐn)?shù)形式（%）,淋巴結(jié)分期,TNM分期（第六版） NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià) N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 同側(cè)支氣管旁和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移，

2、包括肺內(nèi)淋巴結(jié)直接被原發(fā)灶侵犯 N2 同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移,區(qū)域淋巴結(jié)分站,Mediastinoscopy Invasive EBUS TBNA EUS FNA PET Non - invasive CT,縱隔的評(píng)價(jià),EBUS-TBNA：經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸術(shù) EUS-FNA：經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取術(shù),縱隔鏡,并發(fā)癥率 5% 氣胸 出血 喉神經(jīng)麻痹,內(nèi)鏡,氣管,食管,隆突下淋巴結(jié),食管超聲 (EUS),針對(duì)隆突下淋巴結(jié)行食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針吸取活檢,實(shí)時(shí)食管超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取活檢（EUS-FNA）,LN:

3、淋巴結(jié) Es: 食管 LA: 左心房,縱隔分期技術(shù)以及它們的適應(yīng)范圍,縱隔的無(wú)創(chuàng)分期方法：PET-CT,回顧：17個(gè)資料齊全的前瞻性研究 PET顯著精確于CT（95%VS75%） 與CT掃描聯(lián)用，有助于圖像判讀 三個(gè)薈萃分析,PET CT Sensitivity 79% (3) 60% (2) Specificity 91% (2) 77% (2),內(nèi) 容,肺癌 肺的淋巴結(jié)引流 N分期和區(qū)域淋巴結(jié)（圖譜） 縱隔淋巴結(jié)評(píng)價(jià) 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)的重要性 GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的建議 Michigan圖譜和CTV淋巴結(jié)靶區(qū) 食管癌 食管的淋巴結(jié)引流 淋巴結(jié)分站 縱隔淋巴結(jié)評(píng)價(jià) 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)的

4、重要性 GTV和CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議,放射淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)中縱隔淋巴結(jié)分期的重要性,預(yù)防性淋巴結(jié)照射,累及野照射 （選擇性淋巴結(jié)照射）,淋巴結(jié)受侵的可能性10% CT顯示短徑大于1cm PET陽(yáng)性淋巴結(jié),預(yù)防性淋巴結(jié)放療,Pros 常規(guī)方 法 CT掃描的假陽(yáng)性率 隱秘的微小轉(zhuǎn)移灶,Cons 毒性 復(fù)發(fā)方式主要為局部復(fù)發(fā)和 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 單獨(dú)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)為06% 區(qū)域淋巴結(jié)的偶然照射劑量,預(yù)防性淋巴結(jié)放療并未證實(shí)有益 推薦進(jìn)行累及野放療,基于FDG-PET結(jié)果的累及野縱隔放射治療,復(fù) 發(fā) 患者數(shù) % 無(wú)2659 野 內(nèi) 1023 僅野內(nèi) 5 野內(nèi)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 5 單獨(dú)淋巴結(jié) 12 僅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 716 僅

5、腦轉(zhuǎn)移 1,非小細(xì)胞肺癌分別基于CT和FDG-PET的選擇性淋巴結(jié)照射,原發(fā)腫瘤位于右肺下葉（藍(lán)色） 病理學(xué)證實(shí)的淋巴結(jié) CT顯示4R和3R區(qū) 淋巴結(jié)（紅色） FEG-PET掃描顯示 7區(qū)淋巴結(jié)（綠色）,CT掃描顯示的陽(yáng)性淋巴結(jié)，應(yīng)用FDG-PET掃描并非都是陽(yáng)性（SCLC）,基于CT圖像的選擇性淋巴結(jié)照射在小細(xì)胞肺癌患者中并不安全,27名局限期小細(xì)胞肺癌患者 同步放化療 30*1.5Gy bid，針對(duì)CT陽(yáng)性淋巴結(jié) 中位隨訪時(shí)間為18個(gè)月 3名患者（11%）在同側(cè)鎖骨上窩出現(xiàn)孤立的淋巴結(jié)復(fù)發(fā),肺癌GTV縱隔淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)的建議,基于CT的胸部淋巴結(jié)分區(qū)的定義,Michgan圖譜,淋巴結(jié)CTV

6、的勾畫(huà),淋巴結(jié)CTV的勾畫(huà),淋巴結(jié)CTV的勾畫(huà),淋巴結(jié)CTV的勾畫(huà),Chapet et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005,淋巴結(jié)CTV的勾畫(huà),淋巴結(jié)CTV的勾畫(huà),淋巴結(jié)CTV的勾畫(huà),淋巴結(jié)CTV的勾畫(huà),淋巴結(jié)CTV的勾畫(huà),淋巴結(jié)CTV的勾畫(huà),淋巴結(jié)CTV的勾畫(huà),肺癌放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)中淋巴結(jié)分區(qū)的輪廓變化,Kepka et al, R & O, 2007,5區(qū)范圍,紅區(qū)為意見(jiàn)一致者（專家組意見(jiàn)）,Kepka et al, R & O, 2007,7區(qū)范圍（下界）,紅區(qū)為意見(jiàn)一致者（專家組意見(jiàn)）,紅區(qū)為意見(jiàn)一致者（專家組意見(jiàn)）,10R區(qū)范圍,內(nèi) 容,肺癌

7、 肺的淋巴結(jié)引流 N分期和區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)（圖譜） 縱隔淋巴結(jié)評(píng)價(jià) 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)的重要性 GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議 CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的Michigan圖譜 食管癌 食管的淋巴結(jié)引流 淋巴結(jié)分站 縱隔淋巴結(jié)評(píng)價(jià) 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)的重要性 GTV和CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的建議,食管的淋巴引流,食管的解剖學(xué)分區(qū)及其區(qū)域淋巴結(jié),肝總動(dòng)脈區(qū),腹腔干區(qū),18 cm, Th1-2,24 cm, Th 5 氣管分叉,32 cm, Th 8,40 cm, Th 10-11 食管-胃交界處,頸段,胃上段,縱隔上段,縱隔中段,縱隔下段,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方式（頸段、縱隔段和上腹段）,區(qū)域淋巴結(jié)（N） NX 區(qū)域淋巴

8、結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估 N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸上段食管腫瘤 M1a 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸下段食管腫瘤 M1a 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸中段食管腫瘤 M1a 不適用 M1b 非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,AJCC分期,區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)（前面觀）,根據(jù)Naruke圖譜補(bǔ)充： 15 膈肌淋巴結(jié) 16 心包旁淋巴結(jié) 17 胃左淋巴結(jié) 18 肝總動(dòng)脈淋巴結(jié) 19 脾動(dòng)脈淋巴結(jié) 20 腹腔干淋巴結(jié),區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)（側(cè)面觀）,根據(jù)Naruke圖譜補(bǔ)充： 15 膈肌淋巴結(jié) 16 心包

9、旁淋巴結(jié) 17 胃左淋巴結(jié) 18 肝總動(dòng)脈淋巴結(jié) 19 脾動(dòng)脈淋巴結(jié) 20 腹腔干淋巴結(jié),縱隔的評(píng)價(jià),縱隔鏡 有 創(chuàng) EBUS-TBNA EUS-FNA PET 無(wú) 創(chuàng) CT,EUS-FNA：經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下穿刺,食管超聲（EUS）,內(nèi)鏡圖像（A）和內(nèi)鏡超聲（B）顯示一個(gè)食管穿透食管壁的腺癌，伴有Barrets食管和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（箭頭）,非有創(chuàng)性縱隔分期,CT+EUS： CT和超聲內(nèi)鏡聯(lián)合； FDG-PET：應(yīng)用18F-脫氧葡萄糖的PET； EUS：僅包括原發(fā)腫瘤可以完全通過(guò)的患者,內(nèi) 容,肺癌 肺的淋巴結(jié)引流 N分期和區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)（圖譜） 縱隔淋巴結(jié)評(píng)價(jià) 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)的重要性 GT

10、V淋巴結(jié)靶區(qū)的提議 CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的Michigan圖譜 食管癌 食管的淋巴結(jié)引流 淋巴結(jié)分站 縱隔淋巴結(jié)評(píng)價(jià) 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)的重要性 GTV和CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的建議,CT和FDG-PER圖像融合對(duì)食管癌適形放療的影響,一篇關(guān)于30名食管癌患者CT/EUS、PET和放射治療數(shù)據(jù)的研究 14/30名患者中CT/EUS和PET發(fā)現(xiàn)了不一致的淋巴結(jié) 在10%的患者中，CTV依據(jù)PET的數(shù)據(jù)而增大,食管癌放射治療中FEG-PET是否有價(jià)值？,淋巴結(jié)CTV勾畫(huà)建議,包括PET陽(yáng)性，而CTEUS陰性的淋巴結(jié) （PET特異性高） 不排除PET陰性，而CTEUS陽(yáng)性的淋巴結(jié) （PET敏感性低） 注意

11、：由于原發(fā)腫瘤CTV較大（常常在頭腳方向上外放4到5cm），放射治療靶區(qū)常常在10%的患者中增大,鎖骨上淋巴結(jié),Haustermans & Lerut, 2004,基于CT勾畫(huà)淋巴結(jié)區(qū),喉返神經(jīng)淋巴結(jié) 頭臂動(dòng)脈淋巴結(jié),左支氣管旁淋巴結(jié) 左食管周圍淋巴結(jié),基于CT勾畫(huà)淋巴結(jié)區(qū),Haustermans & Lerut, 2004,主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié),右氣管旁淋巴結(jié),基于CT勾畫(huà)淋巴結(jié)區(qū),Haustermans & Lerut, 2004,右氣管周圍淋巴結(jié),氣管分杈淋巴結(jié) 肺門(mén)淋巴結(jié),基于CT勾畫(huà)淋巴結(jié)區(qū),Haustermans & Lerut, 2004,膈肌淋巴結(jié) 胃上淋巴結(jié),基于CT勾畫(huà)淋巴結(jié)區(qū),Haustermans & Lerut, 2004,總 結(jié)最佳的淋巴結(jié)靶區(qū)勾