1、概 說,一、概念 胸痹胸膺部痞悶疼痛為主證的疾病。 心痛心前區(qū)痛和胃脘痛的統(tǒng)稱。 短氣是一種癥狀，指呼吸短促不能相續(xù)。,胸痹,*首見于內(nèi)經(jīng) *本篇正式提出胸痹名稱，并論述病機(jī)、癥狀、治法、方藥。 *相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛、心肌梗塞、高血壓性心臟病、心肌病等出現(xiàn)胸部悶痛時(shí)，此外，氣管炎、肋間神經(jīng)痛、膽囊炎、胃炎、胸部損傷等出現(xiàn)胸痹癥狀的均可參考治療。,心痛,*首見于內(nèi)經(jīng)“邪在心，則病心痛?！?*后世提出的心痛，包括心前區(qū)、胸骨后、也波及到胃脘上部或左側(cè)背部疼痛。,合篇意義,1）病位相近 2）癥狀相似 3）病機(jī)相同 4）相互影響,胸 痹,成因,原文1師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹

2、而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。 提要通過脈象論述胸痹心痛的病因和基本病機(jī),太過脈象盛于正常，主邪氣盛 不及脈象弱于正常，主正氣虛 陽微寸口屬陽，主心胸，說明上焦陽 虛，心胸陽氣不足 陰弦尺脈為陰，主下焦，下焦陰邪盛， 水飲痰濁停留,胸痹成因,陽微陰弦：上焦陽氣不振，下焦陰邪內(nèi)盛， 以至陰寒邪氣乘虛上乘胸陽之 位，凝聚于心胸，痞塞陽氣升 降之道路，產(chǎn)生胸痹。 “最虛之處，即是容邪之處”,原文2 平人無寒熱，短氣不足以吸者，實(shí) 也。 提要進(jìn)一步闡明胸痹、心痛的病機(jī)。,平人：外形無病或自覺無病者，并非指正 常健康者。 病機(jī)：陰邪阻滯胸中,未發(fā)作從緩治本，

3、扶陽氣之虛 發(fā)作時(shí)從急治標(biāo)，祛陰邪之盛,二、辨證論治,原文3 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。 提要論述胸痹病的典型證治,喘息咳唾：痰飲上乘，肺氣失降 胸背痛：陽虛邪痹，氣機(jī)不通 短氣：陽氣失布，氣不順接 寸口脈沉而遲：上焦陽虛，胸陽不振 關(guān)上小緊數(shù)：即弦，陰寒上乘陽位 病機(jī)胸陽痹阻，痰留氣逆,治法 通陽散結(jié)，豁痰下氣 方藥 瓜蔞薤白白酒湯 瓜蔞：寬胸滌痰 薤白：辛溫通陽，豁痰下氣 白酒 ：開痹行陽，上行以助藥力,臨床應(yīng)用,腑氣不實(shí)：瓜蔞殼 大腸燥結(jié)：瓜蔞仁 肝郁氣滯、胸脅疼痛：香附、枳殼、郁金、川楝子 停痰留飲：蘇子、白芥子、法夏 血瘀：丹參、

4、紅花、當(dāng)歸、乳香、元胡 白酒：米酒、高梁酒、紹興酒、米醋,原文4 胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。 提要 痰飲上逆更甚的臨床證治,胸痹：必備上條之證 不得臥：痰涎壅肺，肺氣上逆 心痛徹背：心陽痹阻，脈絡(luò)不通 病機(jī) 痰飲壅盛，胸陽痹阻 治法 加半夏祛痰開結(jié)，逐飲降逆,方藥 瓜蔞薤白半夏湯 瓜蔞、薤白、白酒：通陽散結(jié)，豁痰下氣 半夏：祛痰開結(jié)，逐飲降逆,病案舉例,朱某，患胸痛，以膻中周圍為甚，波及乳上兩胸膺部感胸悶氣短，脈象沉遲，苔白微膩。處方以瓜蔞、薤白、半夏、厚樸、枳實(shí)、砂仁、茯苓等，每劑加鎮(zhèn)江米醋三匙同煎（前曾服該方四劑，因未加米醋無效），連服五劑，痛止。米醋酸斂溫行，可斂其下焦

5、之陰而溫其上焦之陽，與病機(jī)亦甚合拍。,原文5 胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。 提要 胸痹虛實(shí)不同的證治,心中（下）痞：胃脘部痞塞不通 留氣結(jié)在胸：飲氣留結(jié)在胸中 脅下逆搶心：脅下氣逆上沖心胸,病機(jī) 胸陽痹阻，水飲痰濁由胸及胃 實(shí)：痰阻氣滯，結(jié)于胸中 虛：心脾陽虛，陰寒相乘,偏實(shí),癥：病情急，腹脹，大便不暢，舌苔厚膩， 脈弦緊陰邪較甚 治：通陽散結(jié)，瀉滿降逆 方： 枳實(shí)薤白桂枝湯,瓜蔞、薤白：通陽散結(jié)，豁痰下氣 桂枝：通陽降逆 枳實(shí)：泄胸中氣滯 厚樸：泄脅下氣滯 “去邪之實(shí)，即以安正”,偏虛,癥： 病情較緩，四肢不溫，倦怠少氣，語聲低微，大便溏，舌淡

6、脈弱中焦陽衰 治：溫中助陽，以培其本 方：人參湯,人參、白術(shù)、甘草：補(bǔ)益中氣 干姜：溫中助陽 “養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”,病案舉例,陸某，男，64歲，胸宇痞悶，左胸骨后為顯，時(shí)或隱痛，心悸氣短，神疲乏力，脈細(xì)弱，舌苔薄膩，質(zhì)紫黯。,高年元?dú)馓潛p，宗氣不足，心失所養(yǎng)，脈絡(luò)瘀滯，不通則痛，法當(dāng)補(bǔ)氣溫陽，養(yǎng)營(yíng)化瘀。處方：生曬參6克，干姜3克，炙甘草3克，白術(shù)9克，丹參9克，全瓜蔞9克，桃仁9克，砂仁3克（后下）。上方服5劑后，胸悶隱痛已除，惟活動(dòng)后仍有氣短，再投益氣養(yǎng)心補(bǔ)腎之品以鞏固療效。,枳實(shí)薤白桂枝湯 人參湯 胸痹病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，心 中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，脈陽微陰弦 痰阻氣

7、滯，結(jié)于胸中 素體陽虛，中陽不足 急證實(shí)證 虛寒證而勢(shì)緩 腹?jié)M，便不暢，苔厚 四肢不溫，倦怠少氣 膩，脈偏弦有力 舌淡脈偏沉遲 通陽散結(jié)，泄?jié)M降逆 溫中助陽，以培其本,仲景用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥，觀仲景此節(jié)用藥，更知義例嚴(yán)密，不得含糊也故但解胸痹，則用瓜蔞薤白白酒；下節(jié)添出不得臥，是添出水飲上沖也，則添用半夏一味以降水飲；再下一節(jié)又添出胸痞滿，則加枳實(shí)以泄胸中之氣；脅下之氣亦逆搶心，則加厚樸以泄脅下之氣。仲景凡胸滿均加枳實(shí)，凡腹?jié)M均加厚樸，此條有胸滿，脅下逆搶心證。故加此二味，與上兩方又不同矣讀者細(xì)心考求，則仲景用藥之通例，乃可識(shí)矣。,原文6 胸痹，胸中氣塞，短氣，

8、茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。 提要 飲阻氣滯胸痹輕證治法,病機(jī)飲阻氣滯 胸中氣塞，短氣：飲阻氣滯，肺胃氣機(jī)不利,治療,飲甚于氣者：短氣為主，兼有胸中氣塞 病機(jī)：胸胃先有積水，水道不通，阻礙呼吸 而短氣 法：利飲宣肺 方： 茯苓杏仁甘草湯,茯苓：淡滲逐水飲 杏仁：去痰利肺氣 甘草：甘緩補(bǔ)中土,氣甚于飲者：胸中氣塞為主，兼有短氣 病機(jī)：胸胃先有積氣，不能通調(diào)水道，水津不得下行 法：理氣宣飲 方：橘枳姜湯,橘皮：和開脾肺以化痰濁 枳實(shí)：理氣散結(jié) 生姜：和胃降逆,本條胸痹，雖有偏于氣、偏于飲之不同，但兩者在病機(jī)上有因果關(guān)系，臨床亦難以截然劃分，因此，應(yīng)用時(shí)兩方可分可合。,原文7 胸痹緩急者，薏

9、苡附子散主之。 提要 胸痹屬寒濕急重證的治法。 緩急：偏義復(fù)詞，偏在急字,病機(jī) 心腎陽虛，寒濕痹阻 治法 強(qiáng)心溫腎，宣痹除濕，祛寒止痛 方藥 薏苡附子散（救急止痛） 炮附子（10枚）：辛溫大熱，溫經(jīng)回陽，散寒通痹 苡仁（15兩）：除濕宣痹，緩解經(jīng)脈拘急,臨床應(yīng)用,突然左側(cè)胸部、心前區(qū)劇烈絞痛，并驟發(fā)口眼、四肢抽搐，面色蒼白，唇舌青紫，身冷肢厥，脈沉伏，或澀，或微細(xì)而遲。,附子的應(yīng)用,生附子 炮附子 烏頭 回陽救逆 溫經(jīng)散寒，助陽止痛 溫陽止痛 亡陽急證 風(fēng)寒濕痹著于筋骨 發(fā)作性疼痛 痛劇而肢冷汗出 四逆、白通 桂枝（甘草）附子 烏頭湯,心 痛,原文8 心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之。

10、提要 痰飲氣逆的心痛證治,心中痞：痰飲寒邪停于心下 諸逆：停留心下的水飲或寒邪向上沖逆，胃失和降（氣逆搶心，干嘔氣塞） 心懸痛：諸逆牽引心窩部作痛,病機(jī) 上焦陽虛，寒飲氣逆 治法 溫化水飲，下氣降逆 方藥 桂枝生姜枳實(shí)湯 桂枝、生姜：散寒通陽，溫化水飲 枳實(shí)：消痞除滿，開結(jié)下氣,桂枝生姜枳實(shí)湯 橘枳姜湯 枳實(shí)、生姜 配桂枝通陽降逆、平?jīng)_止痛 配橘皮理氣散結(jié) 氣逆胸痛較甚 以胸中氣塞為甚,原文9 心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。 提要 陰寒痼結(jié)的心痛證治,病機(jī) 陰寒痼結(jié)，攻沖胸背 治法 祛寒溫陽，峻逐陰邪 方藥 烏頭赤石脂丸,烏附椒姜：大辛大熱，峻逐陰寒止痛 赤石脂：溫澀調(diào)中，收斂陽氣；制辛散太過之性 蜜：緩藥力之猛，且制烏附毒性,病案舉例,劉某，男，76歲，退休老干部?；脊谛牟。募」Ｈ?，住某軍區(qū)醫(yī)院，其證：心痛徹背，背痛徹心，面色發(fā)紺，汗出肢冷，舌質(zhì)紫黯，脈沉細(xì)。此心陽衰微，心血瘀阻，治宜回陽固脫，通瘀止痛，用烏頭赤石脂丸：炮烏頭5克，炮