1、體表心電圖,正常心電圖 Electrocardiogram,心電圖:心動周期中，心臟機械收縮之前，必先產生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表，心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖 主要反映四大類病理情況：房室肥大、心肌供血、心律失常、電解質紊亂 心電圖機：實際上是一個電壓放大器，將身體各部分的電壓差表示出來,概 念,心電圖機整體觀,（一）、心電圖產生的原理,電激動的基礎是心肌細胞的動作電位,動作電位包括除極和復極過程,均有電流產生,靜息的心肌細胞保持于復極化狀態(tài)，細胞膜外側具正電荷，細胞膜內側具負電荷，兩側保持平衡，不產生電位變化。,當心肌細胞一端

2、的細胞膜受到一定程度的刺激時，其對鉀、鈉、氯、鈣等離子的通透性發(fā)生改變，引起細胞膜內、外正、負離子的流動（主要是鈉離子的內流），使細胞膜內外正、負離子的分布發(fā)生逆轉，受刺激部位的細胞膜出現(xiàn)除極化（depolarization），使膜外側具負電荷而膜內側具正電荷，即產生動作電位（dipole）。,動作電位：包括除極和復極過程，均有電流產生,自律細胞autorhythmic cell,收縮 細胞contractile cell,除極化過程in process of depolarization,心肌細胞受刺激,單擊上圖瀏覽除極化過程,自律細胞 收縮細胞,閏盤,0 0 0 0,（1）心肌靜止時 re

3、sting myocardium（復極狀態(tài) repolarization status ）,（2）心肌細胞受刺激 stimulated myocardium （從左到右開始除極 depolarization beginning from left to right）,除極方向,此時若將檢測電極置于體表一定位置，便可測得一定的電位變化。,（3）除極過程 process of depolarization （從左到右除極 depolarization from left to right）,除極方向,于對向細胞除極方向的電極處，可測得正電位而描出向上的波； 于背離細胞除極方向的電極處，則可測得負電

4、位而描出向下的波。,心肌細胞完成除極后，繼之出現(xiàn)極化狀態(tài)的恢復過程稱為復極化（repolarization）。,（4）復極狀態(tài) repolarization status （完成復極 repolarization completed）,此種電偶相繼向另一端推移，產生動作電流，直至整個細胞完成除極化。 心肌細胞的電活動可通過心肌閏盤等結構的本身直接傳遞，導致心臟電激迅速向周圍擴布。,心肌除極化和復極化連續(xù)過程porcess of myocardiac depolarization and repolarization,單擊上圖,心室除極順序與各瞬時向量,正常心房除極順序,從右房 左房,因此P波前

5、半部分代表右房除極,后半部分代表左房除極,正常心室除極順序,始于室間隔中部，自左向右除 極 ，左右心室游離壁 從心內膜向心外膜除極 ，最后 左室基底部與右室肺動脈圓錐部都是心室最后除極的部位,動作電流:當細胞膜除極化時,產生動作電位,與尚處于靜止狀態(tài)的鄰近的細胞膜構成一對電偶,其電源在前，電穴在后，當電偶相繼向另一端移動,即產生動作電流,此時將探測電極置于體表一定位置,便可測得一定的電位變化,而我們所記錄到體表心電圖,乃是全部參與電活動的心肌細胞電位變化心電向量所綜合的結果,（二）心血管傳導系統(tǒng)cardiovascular intrinsic conduction system,心臟的傳導系統(tǒng)

6、由以下幾部分組成,竇房結 SA node 結間束 internodal atrial pathways 房室結 AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system,正常心電活動始于竇房結，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應的波形。,單擊上圖,由竇房結發(fā)出的沖動，通過心肌傳導系統(tǒng)產生心肌自律細胞和收縮細胞除極化和復極化的連續(xù)

7、過程，引起一系列的電位改變，用體表電極記錄下來，就成為心電圖。,單擊上圖,單擊上圖,（三）正常心電圖波形normal electrocardiographic complexes,正常心電圖波形normal electrocardiographic complexes,P波表示心房除極化P waves signal depolarization of the atria QRS 綜合波表示心室的除極化QRS complexes signal depolarization of the ventricle T和U波由心室復極化形成T and U waves arise form ventricu

8、lar repolarization,單擊左圖竇房結(S-AN),S-AN,A-VN,（四）心電圖導聯(lián) leads of the ECG,臨床心電圖的信號主要是從體表采集的。如將探測電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點，原則上約可測出心電的電位變化，此兩點即構成一個導聯(lián)。兩點的連線代表導聯(lián)軸，具有方向性。 臨床常用的心電圖導聯(lián)共12個。,雙極肢體導聯(lián) bipolar extremity,RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,加壓肢體導聯(lián) augmented extremity leads,aVR,aVL,aVF,包括aVR、aVL、aVF導聯(lián), , , ,胸前導聯(lián)（precordia

9、l leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中線,鎖骨中線,腋前線,腋中線,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯(lián),胸前導聯(lián)（precordial leads）,V1 胸骨右緣第4肋間fourth intercostal spac at the right sternal border V2 胸骨左緣第4肋間fourth intercostal spac at the left sternal border V3 V2與V4連線的中點equidistant between V2 and V4 V4 左鎖骨中線與第5肋間相交處 fifth intercostal space i

10、n the left midclavicular line V5 左腋前線V4水平處 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V4 V6 左腋中線V4水平處 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V4,（五）心電向量和電軸偏移cardiac vector and axis deviation,由體表所采集到的心臟電位強度與下列因素有關； 與心肌細胞數(shù)量（心肌厚度）呈正相關; 與探查電極位置和心肌細胞之間的距離呈反相關; 與探查電極的方位和心肌

11、除極的方向所構成的角度有關，夾角愈大，心電位在導聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。這種既具有強度，又具有方向性的電位幅度稱為心電“向量”,心電軸,每一次心動周期的心電活動，可以概括的用一系列順序出現(xiàn)的瞬時綜合心電向量來表達。左、右心室除極過程的總方向，正常時大多與其最大向量相一致，簡稱為心電軸，并規(guī)定導聯(lián)左（正）側端為0,右（負）側端為180，循0的順鐘向角度為正，逆鐘向角度為負,平均心電軸,正常值：正常人 -30+90 左偏 -30-90 右偏 +90+180 意義：顯著左偏，左前分支阻滯,左室肥大等 顯著右偏,左后分支阻滯,右室肥大等 常用、導聯(lián)RS波來測量(具體見心電軸表),測定方法：,查表法：

12、分別測出導聯(lián)和導聯(lián)QRS波群電壓差值(R波電壓減Q波及S波)，查心電軸表 作圖法 目測法,振幅法測定心電軸,臨床上也可根據(jù)、導聯(lián)的RS目測心電軸,心電軸的檢測determination of axis deviation,正常位心臟 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,心電軸轉位rotation on the long axis,右心室向左移動，左心室被推向后方，使V3 V4表面波型（RS） ，呈現(xiàn)于V5 V6。 左心室向前向后，使V3 V4表面波型（RS）呈現(xiàn)于V1 V2。 （）導聯(lián)P、QRS波倒置 （）、導聯(lián)互換 （）胸導聯(lián)V1V5

13、 波逐漸減低，波逐漸加深；V2、V1、V3 、 V4 及V5 ，波逐漸增高，波逐漸減淺。,順時鐘轉位,逆時鐘轉位,右 位 心,順時鐘轉位 clockwise rolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,逆時鐘轉位 counterclockwise rolation, aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,正常心與右位心的導聯(lián)比較,右位心,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V4R,V5R,V6R,V3R,RA LA LL,LA RA LL,正常心,右位心 dextrocardia,V1,V2,V4,V

14、5,V6,V3, aVR,aVL aVF,V6R,V5R,V4R,V3R,心電軸轉位rotation on the anteroposterior axis,水平位,垂直位,中間位,QRS 綜合向量指向左下方(75 110)，aVF主波向上，aVL和aVR主波向下。 QRS 綜合向量指向左上方(030), aVL主波向上，aVR和aVF主波向下。 QRS 綜合向量指向左下方(約30)，aVL和aVF主波向上（與V5、V6相似），aVR主波向下。,水平位心,垂直位心,中間位心,水平位心 horizontal heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,垂直位心 ve

15、rtical heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,中間位心 intermediate heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,（六）正常心電圖normal ECG,心臟激動的時序,竇房結經(jīng) 結間束或房間束 房室結His束左、右束支Purkinje纖維網(wǎng)心肌 這種先后有序的電興奮的傳播,將引起一系列的電位改變,形成心電圖上相應波段,臨床心電圖為這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱,心電圖綜合波、間期和段的檢測determination of ECG complexes, intervals, and segments,定標電壓1cm1m

16、V，縱坐標每一小格0.1mV 橫坐標每1大格分為5小格，每小格0.04sec ; 每1大格0.2sec。,心率的檢測determination of the heart rate,R-R間距為0.6sec，心率600.6100次/min。,心率100 次/min,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振幅在胸導聯(lián)不超過0.

17、25mV，胸導聯(lián)不超 過0.20mV。,額面心量環(huán)與肢體導聯(lián)心電圖的關系,矢狀面心量環(huán)與肢體導聯(lián)心電圖的關系,橫面心量環(huán)與胸導聯(lián)心電圖的關系,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的復極過程及房室結和房室束的電活動。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R間期（P-R interval）：P波與P-R段合計為P-R間期，正常為0.120.20sec。,

18、P-R interval,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的 除極化，正常為0.060.10sec，最寬不超過0.11sec。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌興奮時間（ventricular activation time, VAT）心電活動從心內膜通過心室肌至心外膜所需時間正常時在V1V20.03sec，在V5V60 .05se

19、c。,VAT,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,6. ST段（ST segment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉折的一個波為T波。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,7. Q-T間期（Q-T interval）：從Q波起點至T波終了，代表心室肌除極和復極全過程所需時間，正常為0.320.44sec。,Q-T interval,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagr

20、am of ECG complexes, intervals, and segments,8. 波（T wave）： 由心室復極化形成，正常 情況下，波的方向大多和主波方向一致。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,、V4V6導聯(lián)向上，aVR向下，、aVF、V1V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下， 但若V1的T波向上，則V2V6導聯(lián)就不應再向 下。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,9. U波（U wave）

21、：由心室復極化形成， T波 后0.020.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。 U波明顯增高常見于血鉀過低。,QRS波群的命名原則,R波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波 Q波：R波之前的負向波 S波：R波之后的第一個負向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的負向波 QS波：QRS波只有負向波 振幅小可稱為q、r、s、r、s,QRS波群的命名規(guī)則,心電圖各波的測量方法及正常值,測量各波時距的寬度:應自波型起點的內緣起測自波型終點的內緣 測量各波幅度的高度:應以基線至波型頂點之間的垂直距離為準 心率的測量:60/R-R間期 = 心率,常規(guī)心電圖波形,心臟循長軸轉位,心臟循長軸轉位

22、的臨床意義,順鐘向轉位：可見于右心室肥大 逆鐘向轉位：可見于左心室肥大 鐘向轉位也可見于正常人,各波段電壓及時限(正常值),P： 形態(tài): P PavR (正常竇性心律) 時限: P0.12 振幅：肢0.25mv 胸0.20mv PR間期 0.120.20， 老年人稍長，可達0.210.22與年齡、心率相關,QRS:波型與振幅,Q波 除aVR導聯(lián)外, Q波時間0.04，振幅1/4同導聯(lián)R波。V1V2決不應有q波,但偶可呈QS型,QRS:波型與振幅,R波 (mv) avR avl avF 1) 胸導聯(lián)R波從V1-V6漸升高,S波漸變小,aVR導聯(lián)QRS主波向下 肢導聯(lián)R+S0.5mv,胸0.8mv,否則為低電壓,QRS:波型與振幅,時間0.12,J 點,大多位于等電位線上,