1、塔木托格拉克鄉(xiāng)衛(wèi)生院慢性病管理項目實施方案為建立健全我鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，特制定本方案。 一、工作目標： 高血壓、糖尿病患者健康管理率2010年達30%以上，2011年達50以上。具體指標：135歲以上人群首診測血壓的比例90%。2慢性病病人規(guī)范管理率30%（慢性病病人包括高血壓、2型糖尿?。?。3慢性病病人規(guī)范管理率=（規(guī)范管理的病人數(shù)/轄區(qū)應規(guī)范管理的慢性病病人總數(shù)）100%。二、項目范圍在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)實施。三、項目內(nèi)容（一）高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預有效

2、地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害（二）高血壓患者的發(fā)現(xiàn)1、發(fā)現(xiàn)途徑 （1）機會性篩查：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。（2）重點人群篩查：35歲及以上居民通過第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、以及高危人群篩查，如超重、肥胖等。（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時通過測血壓和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者。（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。2、建立高血壓患者及高危人群登記冊。任何途徑發(fā)現(xiàn)的高血壓患者和高危人群，皆需填入高血壓患者及高危人群登記冊中，內(nèi)容包括：一般情

3、況、發(fā)現(xiàn)途徑、人群分類、是否納入管理、主管醫(yī)生等。 3、高血壓患者建檔管理登記冊。對納入管理的高血壓患者，建立高血壓患者建檔登記冊，內(nèi)容包括：編號、姓名、自發(fā)現(xiàn)高血壓時間、目前血壓情況、納入管理時間、管理形式、管理效果、主管醫(yī)生等。4、高血壓患者的干預（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高農(nóng)村人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在農(nóng)村內(nèi)結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。（三）2型糖尿病患

4、者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)途徑：（1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；（2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測；（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系，檢查血糖。 （四）糖尿病患者的干預1、健康教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度。2、

5、飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。3、運動干預：兼顧適量、經(jīng)常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。4、精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。（五）主要評價指標：1、高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總人數(shù)100%。2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%。3、管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100%。4、糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總人數(shù)100%。5、糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100%。6、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100%。（六）評價方法：隨機查閱門診記錄，了解35歲及以上首診患者測量血壓情