1、肝硬化、上消化道出血,（科室姓名 ）,疾病查房,疾病查房教案,查房目標(biāo),鞏固肝硬化、上消化道出血疾病相關(guān)知識。 掌握本病例的專科護(hù)理。 了解肝硬化、食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療及護(hù)理新進(jìn)展。 聯(lián)系個(gè)案以問題為導(dǎo)向，應(yīng)用護(hù)理程序解決該患者實(shí)際護(hù)理問題。,重點(diǎn)分析內(nèi)容,案例陽性癥狀、體征 術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 現(xiàn)階段存在或潛在的主要護(hù)理問題 下階段需解決的護(hù)理著重點(diǎn),肝硬化、上消化道出血 匯報(bào)病史,病例資料(一),患者,吳雙田,男性,73歲,住院號415482,退休,已婚,家住臨海。因解黑便半天，量約300g,伴上腹部飽脹、頭暈、乏力，血常規(guī)：WBC 2.2109/L、RBC 3.01012/L

2、、PLT 29109/L。糞常規(guī):隱血+。擬“肝硬化、上消化道出血”于11-03-06急診收住消化內(nèi)科。 入院評估：神志清,精神軟,焦慮,急性病容,貧血貌，感頭暈、乏力、腹部飽脹。腹膨隆,腹壁靜脈曲張呈團(tuán)塊狀,腹肌軟,無壓痛反跳痛,肝肋下未及,脾肋下5cm,質(zhì)中,移動性濁音(+),生命體征正常。,病例資料（二）,既往史：“乙肝后肝硬化”病史18年，“消化道出血”3年，曾住院治療10余次。糖尿病病史4年,不規(guī)則服用藥治療,未監(jiān)測血糖。 經(jīng)消化內(nèi)科治療后不適癥狀減輕，3天未解大便, 復(fù)查CT示:肝硬化,少量腹水,脾腫大,門靜脈、食管下段靜脈曲張。考慮外科手術(shù)治療于3-14轉(zhuǎn)入血管胰脾疝病區(qū)。 轉(zhuǎn)入

3、評估：精神軟,焦慮,腹膨隆,腹壁靜脈曲張呈團(tuán)塊狀,肝肋下未及,脾肋下5cm,質(zhì)中,移動性濁音(+)。,繼續(xù)內(nèi)科保守治療,完善術(shù)前準(zhǔn)備。 于3-18在全麻下行脾切除+賁門胃底血管離斷術(shù)+肝臟活檢術(shù)。術(shù)后返回病房，全麻清醒，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，胃腸減壓，左上腹皮管引流，留置導(dǎo)尿通暢。予禁食、補(bǔ)液、抗炎、止血、護(hù)胃、護(hù)肝、利尿支持及應(yīng)用施他寧等治療。,治療護(hù)理經(jīng)過(一),術(shù)晚23:00心電監(jiān)護(hù)示血壓85/45mmHg，左上腹皮管引出鮮血性液體500ml，輸代漿血2U，血漿520ml后血壓100/60mmHg，腹腔引流管未見繼續(xù)出血現(xiàn)象。 術(shù)后第2天，T38.4。急躁，睡眠差，咳嗽、咳痰較明顯，痰液粘稠，

4、不易咳出，予霧化等對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。肛門已排氣。 已解決的護(hù)理問題：知識缺乏、焦慮、疼痛。,治療護(hù)理經(jīng)過(二),討 論 分 析,？,1 本病例哪些資料支持該診斷？,癥狀與體征 既往史 輔助檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)、凝血系列、血生化、肝纖維化系列、CT、B超,疾病相關(guān)知識,2 肝硬化為何引起便血，且不易止血？,消化道出血原因: 不易止血的原因：,疾病相關(guān)知識,3 目前臨床有哪些止血方法？,藥物止血：奧曲肽、生長抑素 機(jī)械壓迫：三腔二囊管、四腔三囊管 內(nèi)鏡治療：EVS，EVL 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 外科手術(shù)：斷流術(shù),分流術(shù),疾病相關(guān)知識,4 本病例哪些表現(xiàn)支持門脈高壓癥,臨床表現(xiàn):脾腫大

5、、腹水 、側(cè)支循環(huán)的建立和開放 輔助檢查：血常規(guī)、CT、B超,疾病相關(guān)知識,5 本病例外科手術(shù)主要解決什么？,主要降低門脈壓力 切脾解決脾功能亢進(jìn). 食管胃底周圍血管離斷.,疾病相關(guān)知識,6 如何選擇手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)?,黃疽、腹水基本消退 消化道出血緩解 肝功能ChildA、B級,疾病相關(guān)知識,P1:體液不足,S：腹腔內(nèi)出血 當(dāng)晚23:00心電監(jiān)護(hù)示血壓偏低. 左上腹皮管引出較鮮血性液體500ml. E：與脾窩滲血、血小板減少、凝血功能減退有關(guān). I：,說明： P：護(hù)理問題 S：癥狀、體征 E：相關(guān)因素 I：護(hù)理措施,存在護(hù)理問題,P2:清理呼吸道低效,S：咳嗽、咳痰較明顯，痰液粘稠、不易咳出.

6、 E：與全麻插管剌激, 術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān). I：,存在護(hù)理問題,P3：體溫過高,S：T38.6. E：與術(shù)后引流不暢、脾熱有關(guān). I：,存在護(hù)理問題,今為術(shù)后第三天 可能會出現(xiàn)哪些護(hù)理問題?,S：PLT 848109/L E：與脾切后血小板缺乏單核-吞噬細(xì)胞的破壞與抑制有關(guān). I：,P4：潛在并發(fā)癥：靜脈血栓,潛在護(hù)理問題,P5：舒適改變,S：進(jìn)食有梗噎感 E：與手術(shù)損傷迷走N、食管下段充血水腫有關(guān). I：,潛在護(hù)理問題,P6：活動無耐力,S：貧血貌、頭昏 . E：與禁食、低蛋白、臥床有關(guān). I：,潛在護(hù)理問題,新 進(jìn) 展,腹水濃縮回輸. 腹腔-頸靜脈引流：又稱Le Veen引流法,利用腹-胸腔壓力差,將腹水引向上腔靜脈. 介入治療. 血小板單采去除術(shù).,解決問題（小結(jié)）,通過本次查房，參會人員鞏固了肝硬化、上消化道出血疾病相關(guān)知識，對該疾病治療護(hù)理新進(jìn)展有了進(jìn)一步的了解。 對“脾熱”的問題有了進(jìn)一步認(rèn)識。 規(guī)范了脾切除術(shù)后雙套管持續(xù)低壓吸引、沖洗方法。 明確了脾切除術(shù)后發(fā)生靜脈血栓原因、預(yù)防及處理的規(guī)范。 對該病人下一步的護(hù)理問題及措施有了統(tǒng)一認(rèn)識。,參考文獻(xiàn),吳在德,吳肇漢.外科學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:525-532. 謝清華,應(yīng)蓮琴,劉春娥.肝硬化、門脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理J.解放軍護(hù)理雜志,2008,25(03B):48-