1、感染性心內(nèi)膜炎,感染性心內(nèi)膜炎,總 述 定義：為微生物感染心臟內(nèi)膜面，伴贅生物形成。 贅生物組成：血小板、纖維素團塊、大量微生物、 少量炎癥細胞。 受累部位：瓣膜、間隔缺損部位、腱索與心壁內(nèi)膜 分類：自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎,急性者 亞急性者 最常見 金黃色葡萄球菌 最常見 草綠色鏈球菌 其 次 肺炎球菌、淋球菌、 其 次 D鏈球菌 A族鏈球菌和流感桿菌 真菌、立克次體和衣原體為少見致病微生物。,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,病 因,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,病 理,心內(nèi)感染和局部擴散,瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂， 引起瓣膜關(guān)閉不全,瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔和化膿性心包炎

2、。,動脈栓塞 組織器官梗死，偶可形成膿腫,贅生物碎片脫落致栓塞,細菌性動脈瘤轉(zhuǎn)移性膿腫,一、亞急性 占2/3的病例，與以下因素有關(guān)： 血流動力學(xué)因素 主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病(心臟瓣膜病、先天性心血管病） 非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)膜內(nèi)皮受損膠原纖維暴露 血小板聚集形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著無菌性贅生物細菌定居瓣膜表面 暫時性菌血癥： 細菌感染無菌性贅生物,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,發(fā)病機制,二、急性 發(fā)病機制尚不清楚。 主要累及正常心瓣膜。 循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強。 主動脈瓣常受累。,發(fā)病機制,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,病理,心內(nèi)感染和局部擴散 贅生物碎片脫落致栓塞 血源性播散 免疫

3、系統(tǒng)激活引起,癥狀,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,臨床表現(xiàn),亞急性者起病隱匿,急性者呈暴發(fā)性- 敗血癥過程,全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕 弛張性低熱，伴寒戰(zhàn)和盜汗 頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見,高熱寒戰(zhàn)，肌肉關(guān)節(jié)疼痛,臨床表現(xiàn),自體瓣膜心內(nèi)膜炎,心臟雜音：幾乎所有患者均可聞及,由瓣膜損害、貧血等因素所致 周圍體征：瘀點，皮膚、粘膜和結(jié)合膜常見指（趾）甲下線狀出血。亞急性者(Roth斑， Osler結(jié)節(jié)) , 急性(Janeway損害) 脾大：見于30%的病程6周的患者。 貧血：較常見,并發(fā)癥,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,心力衰竭最常見； 心肌膿腫 心臟 急性心肌梗死 化膿性心包炎不多見 心肌炎。 動脈栓塞： 細

4、菌性動脈瘤： 轉(zhuǎn)移性膿腫 神經(jīng)系統(tǒng)：栓塞、出血、腦炎、膿腫 腎臟：栓塞、梗死、膿腫,實驗室和其他檢查,自體瓣膜心內(nèi)膜炎, 尿液：表現(xiàn)為血尿與蛋白尿， 正常色素正常細胞性貧血 血液 白細胞計數(shù)升高，核左移。 耳垂血液涂片可見大單核細胞 EsR升高 免疫學(xué)檢查,血培養(yǎng): 診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。 共3次。如次日未見細菌生長，重復(fù)采血3次 已用過抗生素者，停藥27天后采血。 急性患者入院后3小時內(nèi),Q1h3次取血標(biāo)本 無需在體溫升高時采血。 作需氧和厭氧培養(yǎng),至少培養(yǎng)3周 采用特殊培養(yǎng)技術(shù),自體瓣膜心內(nèi)膜炎,實驗室和其他檢查, X線檢查： 心臟（左心衰竭）、肺（肺栓塞）、血管（動脈瘤

5、 心電圖：無特異性 超聲心動圖：超聲可診斷50%75%的贅生物 食管超聲可檢出5mm的贅生物 可見其他異常（瓣葉增厚、穿孔、粘連、膿腫、 動脈瘤和積液）,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,實驗室和其他檢查,診斷和鑒別診斷,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,診斷 有臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是AI雜音，貧 血、血尿、脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞)，血培 養(yǎng)陽性可診斷。 超聲心動圖檢出贅生物對確診有重要價值。 鑒別 亞急性者 急性者,治療,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,抗微生物藥物治療 用藥原則早期，充分，靜脈， 病原不明，根據(jù)經(jīng)驗用藥， 分離出病原體時，根據(jù)藥敏選擇藥物 經(jīng)驗治療 急 性：萘夫西林加氨芐西林，或滴注慶大霉素 亞急

6、性：按常見致病菌的用藥方案，以青霉素為主 或加慶大霉素,已知致病微生物時的治療 首選青霉素，400萬U，Q6h，或用頭孢曲松，2g,Qd 青霉素敏感的細菌 對青霉素過敏者可用萬古霉素 所有病例均至少用藥4周。 青霉素作藥量應(yīng)加大為400萬U，Q4h，4周以上 對青霉素的敏感性不確定者 加慶大霉素，160240mg，Qd，不超過兩周 青霉素需高達1800萬3000萬U，持續(xù)靜脈滴注 對青霉素耐藥的細菌 氨芐西林2g，Q4h 加用慶大霉素160240mg/d 也可改用萬古霉素1g，Q12h,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,治療,萘夫西林或苯唑西林2g Q4h 46周； 金黃色葡萄球菌 頭孢噻吩2g，Q4h，或頭

7、孢唑啉2g，Q6h，46周 萬古霉素46周 和表皮葡萄球菌 如有嚴(yán)重感染播散，每一方案的 初始3-5天加慶大霉素,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,治療,青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，46周。 其他細菌革蘭陰性桿菌用氨芐西林2g，Q4h，或孢氨噻肟，2g，Q8h， 加慶大霉素160240mg/d，靜脈滴注。 環(huán)丙沙星 真菌感染：兩性霉素B,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,治療,外科治療 嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。 真菌性心內(nèi)膜炎。 人工瓣膜置充分抗炎治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)。 換術(shù)適應(yīng)證反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲證實有贅生物 主動脈瓣受累致房室阻滯。 心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。 動脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損

8、,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,治療,預(yù)后,自體瓣膜心內(nèi)膜炎, 未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡。 亞急性者的自然史上一般6個月。 預(yù)后不良因素中以心力衰竭最為嚴(yán)重。 死亡原因-心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細菌性 動脈瘤破裂和嚴(yán)重感染。,早期 發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi) 分期 晚期 60天以后發(fā)生者 早期 約1/2為葡萄球菌； 致病菌 其次為革蘭陰性桿菌和真菌 晚期 以鏈球菌最常見，其中以草綠色鏈球菌為主 其次為葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多見 早期 常為急性暴發(fā)性病程， 臨床表現(xiàn) 晚期 亞急性表現(xiàn)常見。 診斷 術(shù)后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng) 同一種細菌陽性結(jié)果至少2次,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,療程延長為68周 藥物治療任一用藥方案均應(yīng)加慶大霉素 對耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，應(yīng)用萬古霉素 15mg/kg，Q12h，加利福平300mg，Q8h，6-8周， 開始2周加慶大霉素。 因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭； 真菌感染； 瓣膜再置換術(shù)的適應(yīng)證 充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥； 急性瓣膜阻塞； X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定； 新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,主要為金黃色葡萄球菌 致病菌 其次為鏈球菌、革蘭陰性桿菌和真菌。 急性