1、消化病學 課件模板-14,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,慢性胰腺炎系指胰腺泡和胰島組織萎縮、胰腺實質廣泛纖維化的病理過程。常伴有鈣化及假性囊腫形成。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消瘦及營養(yǎng)不良等胰腺功能不全的癥候。典型慢性胰腺炎在我國較為少見，確診較難。 【病因】 我國以膽道疾?。ńY石、炎癥、蛔蟲）為主要病因，西方國家與慢性酒精中毒有關。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,上述致病因素的長期存在，使胰腺炎癥

2、反復發(fā)作而呈慢性經(jīng)過，最終導致慢性胰腺炎。其次，腸道炎性病變、肝硬化、營養(yǎng)不良、噻唑類藥等也可誘發(fā)本病。尚有不少患者病因未明。 【病理】 病變的范圍和程度輕重不一，以胰頭部為多見。肉眼見胰腺呈結節(jié)狀，硬度增加，有纖維組織增生和鈣沉著，切面可見胰腺間質增生，胰管擴張，管內可含有結石，有時可見實質壞死，壞死組織液化后，被纖維組織包圍形成假性囊腫。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,鏡下可見胰腺小葉周圍和腺泡間纖維增生或廣泛纖維化，腺泡和胰島組織萎縮、消失、胰管柱狀上皮有鱗狀化生；間質有淋巴細胞、漿細胞浸潤。少

3、數(shù)慢性胰腺炎的胰腺上皮細胞異常增生，有癌變的可能性。 【臨床表現(xiàn)】 患者年齡多在40歲以上，男多于女。病程長，數(shù)年或數(shù)十年不等。初期為相對無癥狀期與發(fā)作期交替出現(xiàn)；晚期主要為胰腺功能不全之表現(xiàn)。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,一、腹痛常見，占90左右，多呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性，疼痛多位于上腹部，可向背部、雙側季肋部、前胸、肩胛等處放散，飯后或飽餐后可誘發(fā)，仰臥位時加重，前傾、坐位減輕。發(fā)作時可伴有發(fā)熱或黃疸。間歇期可無癥狀，或僅有消化不良表現(xiàn)。少數(shù)患者以隱襲慢性炎癥方式進行，臨床上可不發(fā)生腹痛。,

4、消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,二、胰腺外分泌不足的表現(xiàn)患者可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁、量多，色淡，有惡臭，此系蛋白酶、脂肪酶分泌減少或缺乏所致。長期腹瀉致患者消瘦、營養(yǎng)不良及維生素A、D、E、K缺乏等癥狀。 三、胰腺內分泌不足的表現(xiàn)1020患者有顯著糖尿病癥狀，如多飲、多食、多尿、體重減輕等。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,約50患者發(fā)生隱性糖尿病，葡萄糖耐量試驗結果異常。 四、體征上

5、腹可有輕微壓痛。少數(shù)患者因胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管，可出現(xiàn)持續(xù)或緩慢加深的梗阻性黃疸。 【并發(fā)癥】 一、假性囊腫胰腺炎引起大腺管阻塞后，可致小腺管及腺泡腔擴張，胰液積聚，上皮細胞萎縮，形成假性囊腫，或由于腺管破壞，胰液分泌受阻，胰液同炎性滲出物被周圍之漿膜、腹膜或腸系膜等包裹。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,假性囊腫可在胰腺實質內或胰腺表面，主要表現(xiàn)為腹痛、低熱上腹部包塊、少數(shù)有黃疸。B超檢查可診斷直徑23厘米以上的囊腫。 二、脾靜脈血栓形成因胰腺纖維化或假性囊腫壓迫血管形成脾靜脈血栓、脾腫

6、大等。血栓可延伸至門靜脈，引起靜脈曲張及消化道出血。 三、胰原性腹腔、心包腔、胸腔積液以腹腔積液較多見，呈滲出性，淀粉酶濃度增高。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,此乃液體從假性囊腫或擴張的胰管漏入腹腔所致。 四、消化性潰瘍可高達1015，由于胰腺分泌碳酸氫鈉減少所致。 五、胰腺癌極少數(shù)慢性胰腺炎可有癌變。 【實驗室及其他檢查】 血清淀粉酶及脂肪酶定量除急性發(fā)作期，一般不增高，糞便鏡檢可見脂肪滴及未消化的肌纖維，部分患者可有尿糖陽性，空腹血糖增高。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreat

7、itis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,一、胰腺外分泌功能試驗 （一）胰泌素試驗用胰泌素刺激胰腺后，觀察胰液分泌量，碳酸氫鈉和胰酶的含量。如碳酸氫鈉排出小于10mmol/20分鐘，或胰液量小于80ml/20分鐘則提示分泌功能受損。 （二）Lundh試驗用特定飲食刺激胰腺分泌，從雙腔管抽吸胰液，測定其中某些胰酶的活力。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,此法費時，繁鎖，現(xiàn)漸少用。 （三）胰功肽試驗（N苯甲酰L酪氨酰對氨苯甲酸，簡稱BTPABA試驗）BTPABA是一種人工合成肽，

8、口服后經(jīng)胰液的作用可分解成PABA，自小腸吸收而從尿中排泄。當胰腺外分泌功能減退，糜蛋白酶分泌不足時，可致尿PABA含量減少，約為正常量的60。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,此方法簡便易行，近來多用此法。 （四）血清膽囊收縮素胰泌素（CCKPZ）含量測定用免疫法測定血中CCKPZ含量為當前診斷慢性胰腺炎的一種較好方法。由于本病胰酶分泌減少，對膽囊收縮一胰泌素的反饋性抑制消失或減弱，故血清中CCKPZ濃度明顯增高，正常值60pg/ml。 二、胰島功能檢查空腹血糖升高，葡萄糖耐量試驗可呈糖尿病耐量曲線。

9、,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,尿糖可出現(xiàn)陽性。 三、X線檢查腹部平片有時在胰腺部位可顯示鈣化的斑點，上消化道造影可顯示“C”袢擴大，胃、十二指腸受壓征象。 四、影像檢查是近年來診斷慢性胰腺炎的重要手段，B型超聲和CT檢查可見胰腺增大或縮小，部分病例可發(fā)現(xiàn)有鈣化灶，結石或囊腫等異常現(xiàn)象。內窺鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）可見結石，囊腫、胰管管腔可因擴張和縮窄相交替而顯示“串珠狀”影像。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatiti

10、s）：,【診斷及鑒別診斷】 慢性胰腺炎臨床診斷較為困難，有賴于慢性上腹痛與脂肪瀉等病史，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)脂肪滴和不消化的肌肉纖維，胰腺外分泌功能試驗減退，有時出現(xiàn)尿糖，腹部X線平片顯示胰腺部位鈣化影，超聲波檢查和逆行胰膽管造影有慢性胰腺炎的圖像或影像改變等，均有助于本病的診斷。 在鑒別診斷上，主要應與下列幾種病變相鑒別。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,一、慢性復發(fā)性胰腺炎和急性復發(fā)性胰腺炎后者在發(fā)作期血清淀粉酶顯著增高，胰腺分泌功能試驗多正常，腹部平片一般陰性，在緩解期后，不遺留組織學或胰腺功能上的改變

11、，預后良好；前者最終可發(fā)展為胰腺功能不全，預后較差。 二、乏特壺腹和其周圍病變慢性胰腺炎壓迫膽總管出現(xiàn)梗阻性黃疸時，常與胰頭癌、壺腹部腫瘤、總膽管結石等相混淆。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,逆行胰膽管造影、B超檢查有助于鑒別，但有時需剖腹探查才能明確診斷。 三、消化性潰瘍慢性胰腺炎反復上腹痛與潰瘍病的鑒別有賴于病史，胃腸鋇透與胃鏡檢查等。 此外，胰原性腹瀉尚需和小腸性吸收不良綜合征相鑒別，D木糖試驗在前者正常，后者則示吸收障礙。借助胰外分泌功能試驗，亦有助于鑒別。,消化病學：慢性胰腺炎（Chroni

12、c Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,【治療】 一、急性發(fā)作期同急性胰腺炎。 二、慢性期 （一）飲食宜清淡低脂肪飲食，可用中鏈脂肪酸代替脂肪飲食，禁酒、避免飽餐。 （二）糾正胰酶不足采用各種胰酶制劑作替代療法，一般口服胰酶片0.61.2g，每日3次，或胰浸出液及多酶片。對胃酸分泌量高者可同時服用小蘇打或甲氰咪胍，有增強胰酶的藥理作用，胰原性腹瀉明顯者可補充鈣片，脂溶性維生素（如K、A、D）、葉酸及B12。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,（三）有糖尿病

13、者按糖尿病處理。 （四）中醫(yī)中藥辯證施治改善消化功能等。 （五）外科手術手術適應證為：伴有劇烈頑固性疼痛經(jīng)內科治療無效者；胰腺有假性囊腫或結石者；伴有可手術治療的膽道病變，如結石、膽管狹窄；慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸者；不能排除胰腺癌者。 【預后】 積極治療者可緩解癥狀，但不易根治。,消化病學：慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）：,晚期多死于并發(fā)癥。如衰竭、糖尿病、膽道化膿性感染等，少數(shù)可演變?yōu)橐认侔?消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdom

14、inal Tuberculosis）：,腸結核是臨床上較為常見的肺外結核病，是因結核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結核，特別是開放性肺結核。發(fā)病年齡多為青壯年，女略多于男。 【病因及發(fā)病機理】 腸結核一般都由人型結核桿菌引起，偶有因飲用帶菌牛奶或乳制品罹患牛型結核者，結核桿菌侵犯腸道的主要途徑有： 一、胃腸道感染為腸結核的主要感染方式，患者原有開放性肺結核，因經(jīng)常吞咽含有結核菌的自身痰液而繼發(fā)感染；或經(jīng)常與肺結核患者密切接觸。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,又

15、忽視消毒隔離措施可引起原發(fā)性腸結核。 結核桿菌被食入后，因其具有含脂外膜，多數(shù)不被胃酸殺滅。病菌到達腸道（特別是在回盲部）時，含有結核桿菌的食物已成食糜，有較大機會直接接觸腸粘膜，同時因回盲部存在著生理性潴留及逆蠕動，更增加感染機會。加之回盲部有豐富的淋巴組織，對結核的易感性強，因此，回盲部即成為腸結核的好發(fā)部位。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,二、血行播散血行播散也是腸結核的感染途徑之一。見于粟粒型結核徑血行播散而侵犯腸道。 三、鄰近結核病灶播散腸結核還可由腹腔內結核病灶直接

16、蔓延而引起，如輸卵管結核、結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結核等。此種感染系通過淋巴管播散。 結核病和其它許多疾病一樣，是人體和細菌（或其它致病因素）相互作用的結果。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,只有當入侵的結核桿菌數(shù)量較多、毒力較強，并有機體免疫功能異常（包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱）時，方能致病。 【病理】 腸結核好發(fā)于回盲部，依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸及乙狀結腸等處，偶有位于直腸者。胃結核亦有報導，但極少見。 結核菌侵入腸道后，其病理變化隨人體對

17、結核桿菌的免疫力與過敏反應的情況而定。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,當感染菌量多，毒力大，機體過敏反應強時，病變往往以滲出為主。并可有干酪樣壞死并形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結核；若感染較輕，機體免疫力（主要是細胞免疫）較強時，病變常為增生型，以肉芽組織增生為主，形成結核結節(jié)并進一步纖維化，稱為增生型腸結核。實際上兼有潰瘍與增生兩種病變者，并不少見，此稱為混合型或潰瘍增生型腸結核。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-a

18、bdominal Tuberculosis）：,一、潰瘍型腸結核結核桿菌侵入腸壁后，首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變，進一步發(fā)生干酪樣壞死，隨后形成潰瘍并向周圍擴展，潰瘍邊緣可不規(guī)則，深淺不一，有時可深達肌層或漿膜層，甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。潰瘍型腸結核常與腸外組織粘連，因此腸穿孔發(fā)生率低。腸結核的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴展，多呈環(huán)狀。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,在修復過程中，因有大量纖維組織增生和瘢痕形成，易導致腸腔環(huán)形狹窄。此外，潰瘍部位的血管有閉塞

19、性內膜炎，所以潰瘍型腸結核很少引起大出血。 二、增生型腸結核常見于盲腸和升結腸。初期局部水腫、淋巴管擴張。慢性期有大量結核性肉芽組織和纖維組織增生，主要在粘膜下層，呈大小不等的結節(jié)，嚴重者呈瘤樣腫塊突入腸腔并形成腸狹窄，甚則引腸梗阻。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,病變的腸段變窄增厚，或與周圍組織粘連，形成腫塊?；啬c往往因盲腸慢性梗阻而擴大。 【臨床表現(xiàn)】 多數(shù)起病緩慢，病程較長，典型臨床表現(xiàn)歸納如下： 一、腹痛因病變常累及回盲部，故疼痛最常見于右下腹，觸診時可發(fā)現(xiàn)局限性壓痛點

20、。疼痛亦可位于臍周，系回盲部病變牽引所致，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進餐時或餐后誘發(fā)，此為進食引起胃回腸反射或胃結腸反射所致；餐后疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動增強，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛緩解。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,增生型腸結核并發(fā)腸梗阻時，腹痛主要為絞痛，并有腸梗阻的相應癥狀。 二、腹瀉與便秘腹瀉是潰瘍型腸結核的主要癥狀之一，這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激，使腸蠕動加速、排空過快以及繼發(fā)性吸收不良所致。排便一般每日24次，多為糊狀便，輕

21、者僅含少量粘液，嚴重者腹瀉可每日多達10余次，便中有粘液及膿液，血便較少見。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現(xiàn)。 三、腹部腫塊主要見于增生型腸結核，腸壁局部增厚形成腫塊。當潰瘍型腸結核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕壓痛，有時表面不平，移動度小。 四、全身癥狀潰瘍型腸結核常有結核毒血癥，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營養(yǎng)不良性水

22、腫等癥狀和體征，并可有腸外結核特別是結核性腹膜炎、肺結核等有關表現(xiàn)，增殖型腸結核多無結核中毒癥狀，病程較長，全身情況較好。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,【實驗室及其他檢查】 一、血象與血沉白細胞總數(shù)一般正常，淋巴細胞常偏高，紅細胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見。在活動性病變患者中，血沉常增快。 二、糞便檢查增生型腸結核糞便檢查多無明顯改變。潰瘍型腸結核糞便鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核菌，只有痰菌陰性時，才有意義。,消化病學：腸結核（Intr

23、a-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,三、X線檢查X線鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結核診斷具有重要意義。并發(fā)腸梗阻的患者只宜進行鋇劑灌腸，以免鋇餐檢查加重梗阻，潰瘍型腸結核腸段多有激惹現(xiàn)象，鋇劑排空很快，且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好，此稱為跳躍征象。增生型腸結核等征象。有腸梗阻時，近端腸曲常明顯擴張。 四、纖維結腸鏡檢可直接觀察全結腸、盲腸及回盲部的病變，并可行活檢或取樣作細菌培養(yǎng)。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal

24、Tuberculosis）：,【診斷及鑒別診斷】 典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期，常因癥狀不明顯或缺乏特征性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據(jù)。 一、臨床表現(xiàn)有長期發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉（或便秘）的青壯年患者。 二、肺結核或其它腸外結核患者原病灶已好轉，但消化道癥狀和結核毒血癥狀反見加重者。 三、右下腹腫塊伴壓痛，或出現(xiàn)原因不明的不完全性腸梗阻表現(xiàn)者。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,四、胃腸X線檢查回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或狹窄征象者。 對于疑有腸結核的患者，在初步

25、排除相關的疾病后，仍難確診時，可給予抗結核藥物，治療兩周，觀察療效，以幫助診斷。 本病應與下列疾病相鑒別： 一、克隆病本病的臨床表現(xiàn)和X線征象與腸結核極為酷似，有時甚難鑒別，可借助下列幾點協(xié)助診斷：本病無肺結核或腸外結核病史；病程一般更長，不經(jīng)抗結核治療可出現(xiàn)間斷緩解；糞便及其它體液及分泌物檢查無結核菌；X線檢查可見病變以回腸未端為主，有多段腸曲受累，并呈節(jié)段性分布；腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥較腸結核更為多見；切除病變腸段作病理檢查無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核桿菌。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tube

26、rculosis）：,二、右側結腸癌本病發(fā)病年齡多為40歲以上中老年人；無長期低熱、盜汗等結核毒血癥及結核病史；病情進行性加重，消瘦、蒼白、無力等全身癥狀明顯；腹部腫塊開始出現(xiàn)時移動性稍大且無壓痛，但較腸結核腫塊表面堅硬，結節(jié)感明顯；X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及回腸；腸梗阻較早、較多出現(xiàn)；纖維結腸鏡檢可窺見腫瘤，活檢?？纱_診。,消化病學：腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）,腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）：,在臨床上結腸癌的發(fā)病率較腸結核為高。 三、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變，在鑒別診斷上應注意。該類疾病無結核病史，膿血便較常見，糞便中發(fā)現(xiàn)有關的病原體，直腸及結腸鏡常可證實診斷，相應的特異性治療有效。 四、其他疾病除上述疾病外，腸結核尚應與下列疾病鑒別：以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)者應與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑒別；以急性右下腹劇痛為主要表現(xiàn)者應注意避免誤診為急性闌尾炎；以慢性腹痛牽扯