1、,圍術(shù)期晶體補充液,體液的組成與分布,組成 水： 600ml/Kg 電解質(zhì)：Na+ K+ Cl- Ca+ Mg+ 非電解質(zhì)：葡萄糖、尿素 分布 細胞內(nèi)液(ICV)： 400ml/Kg 細胞外液(ECV)： 200ml/Kg 組織間液：150ml/Kg 血漿： 約占50ml/Kg 血容量：A：15；V：85,水可以自由進出各間隙 電解質(zhì)可以在細胞外液自由出入，但不能在細胞內(nèi)、外液自由交流 正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi),以正常70Kg成人為例,人體體液分布,術(shù)中補液的目的,補充術(shù)前缺失容量 禁食、灌腸、失血 保證心輸出量及有效灌注壓 椎管內(nèi)阻滯、大出血 維持氧運輸 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

2、 維持血糖正常范圍,術(shù)中補液的種類,晶體液 補充水分，增加細胞外液總量 補充電解質(zhì) 維持酸堿平衡 膠體液 擴充血容量 維持心輸出量,常用的晶體液,5葡萄糖溶液 水中毒、高血糖。 小兒及糖尿病人適用 0.9氯化鈉溶液 高氯性代謝性酸中毒 林格氏液 復(fù)方乳酸林格氏液 復(fù)方醋酸林格氏液,平衡液發(fā)展的歷史,理想的 平衡液,等張平衡晶體液發(fā)展的歷史,國外（歐美）： 第一代：0.9%NaCl生理鹽水 第二代：林格氏液和乳酸林格式液 第三代：醋酸林格氏液,林格氏液(Ringers Solution)的歷史,Sydney Ringer (1880-1883): 林格氏液 Alexis Hartmann, 19

3、30s: 乳酸林格氏液 Baxter, 1979: 醋酸林格氏液 (Latta,1831;Cantani, 1892),復(fù)方電解質(zhì)溶液的發(fā)展史,1880年，Sydney Ringer提出復(fù)方電解質(zhì)溶液概念 1930s，Alexis Hartmann發(fā)明乳林格 1960s，乳林格迅速普及 1979年，推出醋酸林格氏液復(fù)方電解質(zhì)注射液,如何認識-乳酸,正常健康人乳酸產(chǎn)生和清除處于平衡 乳酸的增加是提示組織缺血的指標, 乳酸是葡萄糖無氧代謝（糖酵解）的 終產(chǎn)物。產(chǎn)于紅細胞、腦組織、肌肉, 在肝清除 正常健康人群每日產(chǎn)生乳酸（lactic acid) 1,400 mmol/d Bakker J, et

4、 al. Chest 1991; 99:956-962 Marko P, et al. Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395,如何認識-乳酸,肝臟清除30 mmol/hr（720 mmol/24h ）乳酸相當(dāng)于正常每日產(chǎn)生乳酸3050%，其余由心臟、骨骼肌肉、腎臟清除 Chiolero R, et al. Ann Surg 1991; 229:505-513,腎功能不全病人若肝功能正?？梢阅褪苋樗釢舛仍黾舆_ 60 mmol/L,Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395,正常健康人群可以耐

5、受輸入性乳酸 濃度達50 mmol/L 清除輸入性乳酸的半衰期約為20分鐘,如何認識-乳酸增加,Nephrol Dial Transplant 1989; 4:800-804,Marko P, et al.,乳酸清除的主要器官,肝臟 5060 腎臟 2030 其他（肌纖維）1020,乳酸代謝：,著名的corry乳酸循環(huán)理論： 產(chǎn)生：細胞內(nèi)葡萄糖-丙酮酸-乳酸（無氧條件下）-進入血液 消滅：血乳酸-肝臟細胞-糖異生-葡萄糖-進入血液 乳酸代謝的50%以上發(fā)生在肝臟。,2 丙酮酸 +2 輔酶 +2 H + + 2 ATP,2 乳酸 Lactate,糖 酵 解,葡萄糖 + 2 ADP 2 Pi 2

6、NAD,LDH,還原,乳 酸 產(chǎn) 生 過 程,丙酮酸 Pyruate + 輔酶 NADH,乳酸 Lactate + 輔酶 NAD,肝臟or肝外,LDH,乙酰輔酶A （Acetyl CoA）,三羧酸循環(huán),Citric Acid Cycle TCA,CO2 +H2O,線粒體,氧化脫羧,葡萄糖,O2,糖 有 氧 分 解,葡萄糖,Pyruate+ NADH + H +,糖 無 氧 分 解,糖 酵 解,輸入,Kerb,丙酮酸Pyruate + 輔酶 NADH + H +,Lactate + NAD,缺血,葡萄糖 + 2 ADP 2 Pi 2 NAD,Pyruate+NADH,乙酰輔酶A （Acetyl

7、CoA）,Citric Acid Cycle,CO2 +H2O,線粒體,缺氧,輸液中的乳酸成分在肝臟內(nèi)代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，?dǎo)致病人血糖升高,生物化學(xué)第五版 110頁,高乳酸血癥,正常乳酸水平 1mmol/L 高乳酸血癥 4mmol/L 乳酸酸中毒:高乳酸血癥伴有pH的下降,乳酸升高 要考慮,乳酸性酸中毒 組織低灌注 組織缺血,麻醉 2000; 49（5）:530-532,作為堿基源的醋酸則對肝臟影響很少 大量給予醋酸溶液要注意血管擴張作用和心肌抑制醋酸還可與膽堿（choline)結(jié)合成乙酰膽堿（acetylcholine)是神經(jīng)傳導(dǎo)的物質(zhì)，也是許多麻醉藥物的拮抗劑,醋酸代謝,麻醉 2000;

8、49（5）:530-532,醋酸代謝速度為乳酸2倍以上 （可達300mmol/h)可發(fā)揮最大酸堿平衡緩沖能力 醋酸可在肝臟以外的腎臟、肌肉等器官代謝 即使體外循環(huán)（CPB）也極少蓄積 體外循環(huán)（CPB）中給予乳酸可增加肝臟負荷,醋酸代謝：,醋酸代謝：,醋酸（乙酸）-在細胞內(nèi)與輔酶A結(jié)合-乙酰輔酶A-三羧酸循環(huán)-H20+CO2 輔酶A廣泛存在于各種細胞內(nèi)，所以醋酸在各種細胞內(nèi)都可以代謝。 因此正常人體醋酸代謝速率300mmol/h。 正常成人乳酸代謝率50mmol/h。（肝功能損傷情況而下降）,醋酸林格氏液的突出優(yōu)點,生理化 pH值7.4 滲透壓 294 mmol/L Na+/Cl-比值接近血漿

9、 K+、Mg2+濃度接近細胞外液 不含乳酸 不加重肝臟負擔(dān)，避免乳酸酸中毒 不額外升高血糖,Mg2+的生理作用,輔助Ca2+的吸收 體內(nèi)眾多酶促反應(yīng)的催化劑 維持組織細胞的自律性 心臟、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的重要基礎(chǔ)離子。,醋酸林格氏液,抗酸緩沖好： * 含碳酸氫鹽前體物質(zhì)- 醋酸根和葡萄糖酸根 * 碳酸氫鹽前體物質(zhì)的濃度為正常血漿值的兩倍,醋酸林格氏液,不含乳酸鹽 ： * 可用于乳酸代謝削弱的病人 * 醋酸在肌肉和外周組織里代謝，避免肝臟負擔(dān) * 醋酸代謝時需要的氧更少，對氧耗提高的病人有利 * 大量補充不致引起乳酸血癥,醋酸林格氏液,pH 7.4 ： * pH與血漿相同的輸液 * 有益

10、于防止酸中毒 * 避免化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生 * 長時間或頻繁輸液時不會引起穿刺 點的靜脈炎 * 可以與堿性藥液合用，不致產(chǎn)生渾濁沉 淀,醋酸林格氏液,接近生理的Na+/Cl-比值 ： * 鈉離子和氯離子濃度在血漿的正常 濃度范圍內(nèi) * 大量補充不會發(fā)生高氯性代謝性酸 中毒,在圍術(shù)期應(yīng)用，可顯著減少輸液對機體生理功能的影響,與輸液前比，# P0.05, # P0.01；與生理鹽水組比, * P0.05, *P0.01；與乳酸林格氏液組比，P0.05,趙硯麗等。中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（1）：71-73,醋酸林格氏液適用于,圍術(shù)期需快速大量補液的病人 不干擾機體內(nèi)環(huán)境 不含Ca2+，方便輸血

11、體外循環(huán)預(yù)充液 肝移植及肝臟手術(shù)，肝功不良病人 神經(jīng)外科手術(shù) 糖尿病患者 酸中毒治療,鉀鈉鈣鎂-新一代醋酸電解質(zhì)平衡液，揭開臨床液體治療新篇章 每500ml含-,目前臨床完美的平衡液-鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液,38,圍術(shù)期體液平衡失調(diào)的處理,電解質(zhì)紊亂的處理 術(shù)后早期補鉀（按需補鉀，有條件補鉀） 補鈉 補鈣 補鎂,39,圍術(shù)期體液平衡失調(diào)的處理,電解質(zhì)紊亂的處理 術(shù)后早期補鉀（按需補鉀，有條件補鉀） 補鈉 補鈣 補鎂,多種酶系統(tǒng)的輔助因子 增強骨骼肌及心肌的收縮力 降低毛細血管的通透性及增加毛細血管壁的致密性，減輕毛細血管滲漏 增強凝血功能 抗過敏,40,圍術(shù)期體液平衡失調(diào)的處理,電解質(zhì)紊亂的處理

12、 術(shù)后早期補鉀（按需補鉀，有條件補鉀） 補鈉 補鈣 補鎂,降壓、利膽、導(dǎo)瀉、抗驚厥 鎂可激活Na-K-ATP酶和心肌腺苷環(huán)化酶，對維持心肌線粒體的完整性和促進其氧化磷酸化過程起重要作用，改善心肌氧供，增強心肌收縮力 鎂具有直接保護心肌自律性的藥理作用 鎂離子激活了細胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶，促使ATP生成cAMP增多，cAMP /cGMP 比值上升，并通過激活蛋白激酶及ATP酶，穩(wěn)定膜電位，阻止過敏物質(zhì)的釋放，從而解除氣道痙攣，此為還通過拮抗鈣，減少鈣內(nèi)流，抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，降低支氣管平滑肌張力 補充鎂離子后，胰島素分泌功能和胰島素的敏感性得到改善 增強免疫功能 鎮(zhèn)痛,“理想的生理平衡液”

13、的標準,理想狀態(tài):,pH 7.40 組分及晶體滲透壓與血漿相當(dāng) 存在緩沖系:保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài) 理化性質(zhì)穩(wěn)定 耐高溫高壓滅菌 便于儲存及運輸 價格低廉,現(xiàn)實狀態(tài):,電解質(zhì)成分和pH不當(dāng) 大量輸注副作用: 高氯性代謝性酸中毒 低滲性組織水腫 干擾凝血功能 細胞凋亡 組織損傷 水電平衡代謝紊亂,function-specific homeostasis, FSH,生理鹽水與高氯血癥性代謝性酸中毒,氯離子明顯高于血漿（154 m mol / L） 缺少幾種電解質(zhì)（K+、 Mg2+、Ca2+） 缺少細胞代謝的能量底物 缺少碳酸氫鹽或其前體緩沖系,（Hyperchloremic Metabolic Acid

14、osis, HCMA）,Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, 2005; 24(1): 9-16.,Surgery (Oxford), 2008; 26(3): 86-90.,J Neurosurg Anesthesiol., 2008; 20(1):1-7.,市售平衡液的優(yōu)缺點,優(yōu)點:,Na+、 K+ 濃度與血漿相近 含有Ca2+ 等滲(311mOsm / L).,缺點:,Cl 155.5 m mol / L Ca2+ 2.0 mmol / L 不含能量代謝底物,林格氏液,市售平衡液的優(yōu)缺點,優(yōu)點:,Na+, K+,

15、 Ca2+, Cl- Lactate，具有緩沖作用 能改善膿毒癥和創(chuàng)傷失血性休克的生存率。,缺點:分子藥理學(xué)研究新進展,Na+（131 m mol / L） Ca2+（2.0 m mol / L） 滲透濃度278 mOsm/L, 高乳酸血癥2mmol/L D-乳酸對肝細胞、肺上皮細胞及神經(jīng)元有直接毒性作用 中性粒細胞激活 細胞黏附分子表達增加 促進應(yīng)激細胞程序性死亡,乳酸林格氏液,醋酸林格氏液是最接近生理內(nèi)環(huán)境的晶體液,醋酸林格氏液,優(yōu)點:,pH 7.4,不含乳酸鹽 接近生理的Na+/Cl-比值 抗酸緩沖性好 電解質(zhì)組成與細胞外液相似 等滲溶液（308 mOsm/L）,缺點:,無Ca2+液不生

16、理 醋酸代謝不完全 醋酸具有擴血管效應(yīng),醋酸林格氏液,Cell Calcium, 2005; 38: 161-9.,J Clin Microbiol., 2007; 45 (9): 3141-2.,Ann Chir Gynaecol., 1985; 74 (5):223-7.,Masui, 1998; 47(1):36-41.,鉀鈉鈣鎂 (Ca2+) -新一代的醋酸林格氏液！,市售平衡液的優(yōu)缺點,常用平衡液的組分比較,圍術(shù)期目標導(dǎo)向液體治療GDFT,定義：以血液動力學(xué)指標(如每博量)為目標，通過液體負荷，維持圍術(shù)期每博量最大化的方案。 特點：具有輸液個體化的特點。 目的：使機體組織器官獲得最好

17、的灌注和 氧供。,GDFT的臨床效果,Bundgaard通過對1966-2006年Medline的文獻搜索，僅有9篇有關(guān)圍術(shù)期GDFT的文獻: 7篇顯示住院日減少； 2篇顯示急診病床或ICU的時間減少； 3篇證明胃腸功能恢復(fù)加快； 4篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少。,有關(guān)圍術(shù)期GDFT研究特點,強調(diào)圍術(shù)期液體治療的個體化。 強調(diào)時機選擇。 GDFT效果的評價指標主要有： ICU時間、住院日、 器官功能的恢復(fù)、 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 對于膠體還是晶體的選擇仍有爭議。,指導(dǎo)圍術(shù)期GDFT的監(jiān)測方法,理想的指導(dǎo)GDFT監(jiān)測方法應(yīng)有以下特點： 安全 簡便：需盡可能少的技術(shù)，可迅速安裝 和解讀 精確 無創(chuàng)或微創(chuàng) 可用于早期監(jiān)護并適用于整個圍術(shù)期。,指導(dǎo)圍術(shù)期GDFT可能的監(jiān)測方法,肺動脈導(dǎo)管 經(jīng)食道多普勒 脈搏波形和功率分析法 Modelflow 監(jiān)測法 SvO2和ScvO2監(jiān)測 組織氧合,小結(jié),圍術(shù)期GDFT是維持理想容量狀態(tài)的個體化輸液方案。 該方案可縮短住院日、減少并發(fā)癥、改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸。 存在的爭議或問題： 對晶體或膠體的選擇。 指導(dǎo)圍術(shù)期GDFT的監(jiān)測方法的選擇。 GDFT在短小手術(shù)的推廣與應(yīng)用。 對GDFT的臨床效果評價缺乏術(shù)后器官功能恢復(fù)的指標,適用范圍,推薦用量