1、第二章 外科學(xué)基礎(chǔ)知識,中國藥科大學(xué)臨床藥學(xué)教研室 于鋒,外科學(xué)范疇 外科疾病 損傷：由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞 感染：局限性感染病灶 腫瘤：絕大多數(shù)需要手術(shù) 畸形：手術(shù)修復(fù) 其他：腸梗阻、下肢靜脈曲張、膽石癥,外科手術(shù)學(xué),外科手術(shù)三大問題： 疼痛 麻醉、鎮(zhèn)痛（麻沸散） 出血 止血、輸血 感染 無菌術(shù)、抗感染,第一節(jié) 無菌術(shù)(aseptic technique),滅菌法 高壓蒸氣滅菌法 最常用、最有效的方法。 高壓、高溫，維持30min。滅菌后物品可保留2周。 設(shè)備費用高，維修要求高，不可用于瓶裝液體的消毒。 煮沸滅菌法 煮沸后再持續(xù)1520min。 火焰滅菌法 緊急情況下，金屬器

2、械可用此法。,一、滅菌、消毒法,消毒法 藥物（化學(xué)）消毒法： 消滅傷口、皮膚、某些 物體和空氣中的細菌。 碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴銨(新潔爾滅)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）等。 浸泡消毒器械，時間不少于30min。 氣體熏蒸法 甲醛(40%)、乳酸(80%)，用于空氣消毒。 環(huán)氧乙烷氣體滅菌：用于不耐濕與熱的物品。 微波滅菌法,二、手術(shù)人員和病人的準備,手術(shù)人員的準備 手術(shù)室的要求及管理 手術(shù)室基本人員組成 手臂的消毒： 先用肥皂洗凈手臂，再用無菌刷子蘸滅菌肥皂水刷手。 肥皂水刷洗乙醇浸泡法 肥皂水刷洗苯扎溴銨(新潔爾滅)浸泡法 0.5%碘伏

3、溶液擦洗法 滅菌王刷手法 手術(shù)人員穿衣戴帽 穿手術(shù)衣、戴手套 更換清潔鞋帽、衣褲及口罩 口罩應(yīng)完全遮住口鼻，帽子必須完全遮住頭發(fā)，剪短指甲。,傷病員手術(shù)區(qū)皮膚準備 術(shù)前備皮，洗凈。 從手術(shù)區(qū)中心向四周按順序涂擦，如為感染傷口或肛門等處手術(shù)，則反之。 手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍15cm區(qū)域。 鋪無菌布單。,三、手術(shù)中的無菌原則,手術(shù)中無菌原則 穿無菌手術(shù)衣和戴手套后的無菌區(qū) 不得在手術(shù)人員背后傳遞器械 布單潮濕后加蓋干單，手套破潰后即更換 切開皮膚前再消毒一次，切開空腔臟器或膿腫前，應(yīng)先用紗布墊妥善保護周圍組織 手術(shù)前后清點器械敷料 參觀人員不要太靠近手術(shù)人員或經(jīng)常走動,四、圍手術(shù)期處

4、理,手術(shù)基本操作 切口 理想的切口： 顯露充分，必要時便于延長 操作組織小，不切斷重要的血管和神經(jīng) 愈合牢固，且不影響功能 操作簡單 傷病員體位、麻醉方法、肌肉松馳 持刀法：執(zhí)弓式、指壓式、執(zhí)筆式、上挑式,分離與暴露 鈍性剝離 銳性剝離 止血(打結(jié)) 鉗夾結(jié)扎止血法 壓迫止血法 電凝止血法 局部藥物止血法 縫合 是將切開的組織靠攏、對合，消滅間隙，以助愈合。 基本原則：由深至淺對位縫合。 單純縫合、內(nèi)翻縫合、外翻縫合,手術(shù)的類型 手術(shù)分類 急癥手術(shù) 限期手術(shù) 擇期手術(shù) 對手術(shù)耐受力(安全性)的估計 手術(shù)耐受力良好 手術(shù)耐受力較好 手術(shù)耐受力較差 手術(shù)耐受力很差,圍手術(shù)期處理,手術(shù)前準備 精神準

5、備 提高手術(shù)耐受力方面的準備： 補足血容量及糾正電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等 與麻醉有關(guān)的準備： 胃腸道準備術(shù)前12h禁食，4h禁水；全麻病人術(shù)前晚灌腸； 手術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜劑；阿托品或東茛菪堿等,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù) 腸道手術(shù) 大手術(shù) 污染嚴重，難以徹底清創(chuàng)者 癌腫和血管手術(shù) 有糖尿病者 其他：練習(xí)床上大、小便；正確咯痰方法；術(shù)前2周禁煙；留置尿管；取出假牙,特殊準備 高血壓 心臟病 呼吸功能不全 肝疾病 腎疾病 腎上腺皮質(zhì)功能不全 糖尿病,圍手術(shù)期處理,手術(shù)后處理 體位 觀測生命體征：手術(shù)熱(38，35天內(nèi)恢復(fù)) 飲食、早期活動 鎮(zhèn)靜止痛 切口拆線和愈合記錄

6、 按污染程度分：(清潔切口)、(可能污染切口)、(污染切口) 切口愈合分：甲級愈合、乙級愈合、丙級愈合,術(shù)后并發(fā)癥的防治,1術(shù)后出血 術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫等。 手術(shù)止血要徹底，較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。 2肺不張與肺炎 肺部并發(fā)癥中最常見。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內(nèi)分泌物較多。應(yīng)用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長期臥床，使肺的擴張受到影響。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴重。 多數(shù)病人呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。胸部透視或拍片，即可確診。 嚴格禁煙，并積

7、極治療急、慢性呼吸道感染；術(shù)后強調(diào)早期活動，幫助病人咳嗽，排出粘痰。口服祛痰劑，定時作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時經(jīng)導(dǎo)管行氣管內(nèi)吸痰。重?；蚧杳圆∪耍驘o法咳嗽，可考慮行氣管切開術(shù)。,3下肢深靜脈血栓形成 術(shù)后長期臥床，下肢靜脈回流緩慢；手術(shù)創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進入血流；嚴重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。已經(jīng)形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動脈栓塞。 病人自覺小腿肌肉疼痛，下肢腫脹。皮膚發(fā)白或發(fā)紺，局部有壓痛。血管造影可以確定病變的部位。 手術(shù)后應(yīng)加強早期活動，加速下肢靜脈的回流。深靜脈血栓形成后，臥床休息，抬高患肢，早期應(yīng)用鏈激酶和尿激酶。 4急性胃擴張 水電

8、解質(zhì)的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時大量氧氣灌入胃內(nèi)，腹部術(shù)后持續(xù)性幽門痙攣，嚴重感染和休克等，均能誘發(fā)急性胃擴張。 病人覺上腹飽脹和重物感，呈進行性加重。頻繁嘔吐，嘔吐物潛血陽性。嚴重者呼吸急促，迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)，甚至發(fā)生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽性。 腹部手術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓管的通暢。同時應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時輸入適量的全血或血漿。,5泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 （1）尿潴留 較常見。腔手術(shù)、會陰部手術(shù)，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習(xí)慣床上排尿等。 凡是手術(shù)后68小時尚未排尿，或尿量甚少，次數(shù)頻繁。在下腹部恥骨上區(qū)有明顯的濁音區(qū)。 可讓病人作熱

9、敷或溫水坐浴。如無效可進行導(dǎo)尿。 （2）泌尿道感染 手術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)感染以膀胱炎最為常見。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上，蔓延到腎盂。 單純的尿道感染，主要表現(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛。膀胱炎發(fā)生后，則出現(xiàn)膀胱刺激征。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。 正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵。已發(fā)生感染時，應(yīng)堿化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時可全身應(yīng)用抗菌藥物。,6切口感染和裂開 （1）切口感染： 切口感染發(fā)生的時間大多在術(shù)后710天。 手術(shù)后34天，已經(jīng)正常的體溫重新上升。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，

10、均說明已發(fā)生感染。 嚴格無菌操作技術(shù)；廣譜抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用；嚴重污染切口的延期縫合；增強病人的抵抗力等。 （2）切口裂開 術(shù)后切口愈合不佳；切口局部張力過大，切口的血腫和化膿感染；縫線過細，縫扎不緊；突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。 病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，嚴重時，有內(nèi)臟由裂開的切口脫出，常見為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。 術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當包扎等，可減少切口裂開的機會。如切口已裂開，只要沒有感染，均應(yīng)立即手術(shù)，重新逐層縫合腹壁，并加減張縫合。,第二節(jié) 外科病人的體液失調(diào),體液的容量及分布 40細胞內(nèi)液 體液占體重的60 組織間液15 20細胞外液 血

11、漿5 體液量受多因素的影響：年齡、性別以及肥瘦 50%；嬰兒80%；1歲65%；過胖10%20%；瘦10%。,基本概念,成人每日水份出入量,特殊情況下人體對水的需要量,發(fā)熱：體溫超過38增加10%/1 高溫：氣溫超過32增加10%/1 呼吸加快或氣管切開：增加2-3倍 腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h,細胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）,正常人鈉的代謝 攝入：飲食 4.5g/day 排出：經(jīng)皮膚 經(jīng)糞便 經(jīng)腎臟為主 腎臟的特點：保鈉排鉀的能力強 正常人鉀的代謝 攝入：飲食 24 g/day 排出：經(jīng)皮膚 經(jīng)糞便 經(jīng)腎臟（90） 腎臟的特點：保鉀排鈉的能力弱,下丘腦垂體后葉抗利尿繳素

12、腎素血管緊張素醛固酮,細胞外液容量 血容量，血壓,血管收縮肽,腎血流 腎小球過濾,Na+重吸收,腎排Na+ 細胞外液容量,血壓,醛固酮,交感神經(jīng)興奮,心排出量 外周阻力,多 高鉀血癥 少 低鉀血癥,水腫 水中毒,多,水,少 缺水,鈉,多 高鈉血癥,少 低鈉血癥,鉀,一、體液、電解質(zhì)代謝的失調(diào),容量失調(diào)等滲性體液或，主要致細胞外液容量變化； 濃度失調(diào)細胞外液中水或，致滲透微粒（Na+占99%）濃度（滲透壓）改變； 成分失調(diào)其它離子改變，對細胞外液滲透壓無明顯影響，造成成分失調(diào)。如K+或 ，Ca2+ 或 等。,脫水或缺水（dehydration）系指體液容量的明顯減少 等滲（急性）性脫水 脫水 低

13、滲（繼發(fā)）性脫水 高滲（原發(fā)）性脫水,（一）水鈉代謝紊亂,1. 等滲性缺水,水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失，細胞外液滲透壓正常，可致等滲性脫水（isotonic dehydration）。血鈉濃度仍維持在135145 mmol/L，滲透壓仍保持在280310 mOsm/L。 病因 胃腸道消化液的急性丟失 大面積的燒傷早期患者 大量胸水和腹水形成等 臨床表現(xiàn) 急性細胞外液丟失后導(dǎo)致細胞內(nèi)液的丟失 脫水表現(xiàn)：舌、皮膚干燥等；少尿 不口渴 低血容量表現(xiàn) 喪失體重的5% 休克表現(xiàn) 喪失體重的67%,診斷 病史+癥狀和體征+實驗室檢查 實驗室： 血液濃縮 尿比重增高 治療 治本：解除病因 治標：

14、對癥治療即補液 輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/22/3為宜,低滲性脫水（hypotonic dehydration）以失鈉多于失水、細胞外液呈低滲透狀態(tài)；血清鈉濃度135 mmol/L，血漿滲透壓280 mOsm/L為主要特征。 病因：細胞外液丟失后只補充水 體液的丟失：消化液、創(chuàng)面滲液和經(jīng)腎排水和鈉過多 機體排鈉增加：經(jīng)腎醛固酮分泌增加 主要的病理生理改變 以細胞外液丟失為主。因細胞外液低滲致使細胞外液仍然向細胞內(nèi)移動，加劇了細胞外也丟失的程度。,2. 低滲性脫水,臨床表現(xiàn) 細胞外液減少+低鈉的癥狀和體征,診斷 病史+癥狀和體征+實驗室檢查 血清鈉檢測：135mm

15、ol/L 尿液檢測： 尿比重： 1.010 尿鈉、尿氯 紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、血尿素氮等 治療原則 積極處理原發(fā)病 分次補充高滲鹽水 隨時檢測、及時調(diào)整,低滲性缺水補鈉公式 公式1 日補充量1/2丟失量日生理需要量 公式2 需補鈉量（mmol)142mmol/L血鈉測得值(mmol/L)體重（kg)0.6（女性0.5） 基本知識 17mmol Na+=1 g鈉鹽 日需量： 水量：2000ml 氯化鈉量：4.5g 氯化鉀量：36g 尿量40ml/h 高滲鹽水滴速100150ml/h 晶膠比：32：1,高滲性脫水（hypertonic dehydration）以失水多于失鈉、細胞外液呈高滲透狀態(tài)

16、；血清鈉濃度150 mmol/L、血漿滲透壓310 mOsm/L為主要特征。 病因 水攝入不足 水丟失過多 主要的病理生理改變 細胞內(nèi)液丟失為主而細胞外液因細胞內(nèi)液向細胞外流動而得到部分補償,3. 高滲性脫水,臨床表現(xiàn),診斷 病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查(尿，血鈉和血濃縮) 血清鈉濃度：150mmol/L 尿比重： 紅細胞計數(shù)等 治療原則 積極處理原發(fā)病 分次補充低滲鹽水或等滲糖液 隨時檢測、及時調(diào)整,補液量計算 依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計失水量占體重的百分比 喪失1體重，補液400500ml 依據(jù)血鈉濃度 補水量（ml）血鈉測得值（mmol/L) -血鈉正常值（mmol/L)體重（kg）4 日補液量1

17、/2丟失量日生理需要量,三型脫水的比較,4. 水中毒,正常人攝入較多的水時，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用?？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會發(fā)生水中毒。 給處在抗利尿激素(ADH)分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)所謂水中毒（Water intoxication）。 病因 腎臟排水能力下降又攝入的水過多 ADH分泌過多 腎功能損害 低滲性脫水后只補充水,臨床表現(xiàn)：細胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低 腦水腫：腦神經(jīng)細胞水腫和顱內(nèi)壓增高 肺水腫 球結(jié)膜下水腫 其他 診斷：病史結(jié)合臨床表

18、現(xiàn)以及實驗室檢查 治療原則 治療原發(fā)病 排出體內(nèi)多余水以及保護重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等,（二）鉀的異常,鉀代謝紊亂主要是指細胞外液中鉀離子濃度的異常變化 低鉀血癥（hypokalemia） 高鉀血癥（hyperkalemia）,1. 低鉀血癥,血清鉀濃度3.5mmol/L時稱為低鉀血癥。 病因和機制 鉀攝入減少 鉀排出過多 經(jīng)胃腸道失鉀 經(jīng)腎失鉀：失鉀最重要的原因 經(jīng)皮膚失鉀 細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn) 對骨骼肌的影響：主要是超極化阻滯，肌肉尤其是四肢明顯收縮無力，弛緩性麻痹，嚴重者呼吸肌麻痹 胃腸系統(tǒng)：肌張力下降，腹脹、麻痹 對心臟的影響 a. 興奮性：興奮性增高 b. 自律性：自律性

19、增高 c. 傳導(dǎo)性：心室內(nèi)傳導(dǎo)性降低 d. 收縮性：早期: 心肌收縮性增強；嚴重的慢性缺鉀，心肌收縮性減弱。 對腎的影響：尿濃縮功能下降 酸堿平衡：致酸中毒 心電圖表現(xiàn)：Q-T間期延長，ST段下降。T波低平，增寬,診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查 治療原則 防治原發(fā)疾病，注意及時的補鉀 補鉀 : 補鉀最好口服，每天40120mmol。尿量500ml/d; 濃度40mmol/L，或10mmol/h。 糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂,2. 高鉀血癥,血清鉀濃度5.5 mmol/L稱為高鉀血癥（hyperkalemia） 病因和機制 1.鉀攝入過多 2.鉀排出減少：腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能不足等 3.

20、 細胞內(nèi)鉀釋出過多 酸中毒 缺氧 高鉀性周期性麻痹 細胞和組織的損傷和破壞, 如:a. 血管內(nèi)溶血b. 嚴重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（crush syndrome）,臨床表現(xiàn) 1.對骨骼肌的影響: 輕度: 肌肉興奮性增高。肢體感覺異常、剌痛、肌肉震顫等癥狀。 重度: 肌細胞處于去極化阻滯狀態(tài)而不能被興奮。 2.對心臟的影響 興奮性：輕度高鉀血癥時心肌興奮性增高，重度高鉀血癥時，心肌興奮性降低甚至消失，心搏可因而停止。 自律性：自律性降低 傳導(dǎo)性：傳導(dǎo)性降低 心電圖：P波壓低、增寬或消失，P-R間期延長，R波降低，QRS綜合波增寬，T波高聳 收縮性：收縮性降低 （應(yīng)當提到，無論是對于骨骼肌還是對于

21、心臟，血鉀升高的速度愈快，影響也愈嚴重。） 3.對酸堿平衡的影響：致代謝性酸中毒。,防治原則 防治原發(fā)疾病 降低血鉀 促進血清鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 使鉀排出體外 拮抗劑(注射鈣劑和鈉鹽) 糾正其他電解質(zhì)代謝紊亂,正常酸堿平衡 體液酸堿物質(zhì)的來源 兩種酸及其來源： 揮發(fā)酸：300400L CO2/天/人150 mol H+ CO2+H2O H2CO3 固定酸: 5090 mmol/天/人 代謝產(chǎn)生 堿及其來源： 蔬菜及水果 代謝產(chǎn)生,二、酸堿平衡的失調(diào),酸堿平衡的調(diào)節(jié),血液的緩沖作用,酸堿平衡的維持（動脈血pH=7.400.05） 血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要 HCO3- 24 m

22、mol/L 20 H2CO3 1.2 mmol/L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 腎 Na+H+交換，排出H+ HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留堿，維持HCO3-濃度，血PH不變。,=,離子轉(zhuǎn)移（一般在24小時完成）,H K,細胞,H+ K +,HHCO3 H2CO3 H2OCO2 （增多） 堿貯 （呼出）,呼吸調(diào)節(jié),二、酸堿平衡的失調(diào),1. 代謝性酸中毒 pH7.35；HCO3-21 mmol/L 病因：H+產(chǎn)生過多或排出受阻或HCO3-丟失過多 臨床表現(xiàn) 1. 呼吸深快、通氣量增加 2. 面部潮紅，心率加快，血壓降低 3. 心

23、肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低 4. 肌張力降低，腱反射減退 5. 化驗結(jié)果改變,治療 去除病因，同時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。 計算公式 補充堿量（mmol）=（正常CO2CP測定CO2CP） 體重（kg） 0.2 或=（正常SB測定SB） 體重（kg）0.2,2. 代謝性堿中毒 pH7.45； HCO3-26mmol/L 病因：失酸（H+）或得堿（ HCO3-） 1. H+丟失過多 2. HCO3-攝入過多 3. 利尿排氯過多 臨床表現(xiàn) 1. 呼吸淺漫 2. 精神癥狀 3. 神經(jīng)肌肉興奮性增加 4. 化驗檢查結(jié)果異常,治療 去除病因，治療原發(fā)病。 計算公式： 需補給的酸量（mmol） =（測得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP） 體重（kg）0.2,3. 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒是以原發(fā)的PCO2增高及pH降低為特