1、降壓藥=保腎藥,10000 8000 6000 4000 2000 0,12000,1959年,2002年,發(fā)病率,1979年,1991年,患病人數(shù),高血壓病是慢性腎臟病(CKD)的常見(jiàn)病因 萬(wàn)人,14000,2006年北京市CKD患病率約10%,我國(guó)高血壓病患者數(shù)量已達(dá) 1.5億，每年增加300多萬(wàn)人 在我國(guó)，每三個(gè)家庭就有一個(gè) 高血壓病患者,腎性高血壓也是CKD的常見(jiàn)并發(fā)癥 促進(jìn)腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一 5075的慢性腎病患者同時(shí)伴有高血壓 高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素,American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1

2、-290.,腎損傷,高血壓,蛋白尿,其他,蛋白尿,其他,高血壓,GFR,腎衰竭,慢性腎小球腎炎,高血壓,糖尿病,慢性腎臟?。–KD）死亡的原因,第一位 第二位,心血管疾病 (冠心病, 心力衰竭, 惡性心律失常, 腦卒中) 各種嚴(yán)重感染 (肺部感染, 腹膜炎),原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn) 腎性鈉水潴留,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 胰島素抵抗,Human Hypertensive Disorders As A Spectrum Of Abnormal Plasma Renin (高腎素) And Sodium-,Volume Products (鈉潴留) 腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制,

3、 容量依賴(lài)性（80-90%）：水、鈉潴留鹽攝入過(guò)多，尿鹽排泄減少, 原發(fā)性腎病綜合征: 嚴(yán)重水腫 糖尿病腎病: 嚴(yán)重水腫, 終末期腎臟病 (ESRD): 無(wú)尿, 腎素依賴(lài)性（10-20%）, 腎臟局部RAAS激活, 合并腎動(dòng)脈狹窄, 進(jìn)一步激活RAAS,8,血液透析患者高血壓 影響因素 尿毒癥毒素 血管舒張功能障礙 交感神經(jīng)系統(tǒng) RAAS系統(tǒng) 水負(fù)荷 drugs Am J Kidney Dis 2002;39:227-244,Nephron Physiol 2003;93:94101,Na-volume overload is the,predominant mechanism causing

4、,hypertension in ESRD,is an important and common cause of refractory hypertension（頑固性高血壓） It may be related to, excessive salt intake （鹽攝入過(guò)多）or inability of the kidney to excrete an appropriate salt （尿鹽排泄,失調(diào)）, and water load because of either endocrine abnormalities（內(nèi)分泌紊亂）or intrinsic renal disease（

5、腎實(shí)質(zhì)性疾?。?,高血壓的危害,高血壓,心臟受損 腎臟受損,腦血管受損 眼睛受損 ,高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚,高血壓-冠心病的危險(xiǎn)因素,心力衰竭,由于要長(zhǎng)期泵出高于正 常的血壓，心臟會(huì)感到 非常疲勞；,久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭， 這可以導(dǎo)致患者死亡,腦卒中 小腦出血,高血壓腎臟，表面呈現(xiàn) 特征性的顆粒狀,正常腎臟,高血壓 促進(jìn)慢性腎臟病的進(jìn)展,高血壓可怕嗎？,血壓高并不可怕，可怕的是,高血壓的 靶器官損害！,高血壓是可防可控的!,事件發(fā)生率降低(%),降壓達(dá)標(biāo)是減少心腦血管事件的基礎(chǔ),-50,0 -10 -20 -30 -40,腦卒中,心肌梗死,心衰,下降35-40%,下降20-25%,下降50

6、%,-60 JNC-7,什么是高血壓？,非同日、3次靜息血壓均達(dá)到,140/90mmHg即可診斷高血壓。,如何測(cè)量血壓：“三同一原則”,同一時(shí)間 同一狀態(tài) 同一側(cè),高血壓的診斷和分級(jí),單純收縮期高血壓 3 級(jí)高血壓?。ㄖ囟龋?2 級(jí)高血壓病（中度） 1 級(jí)高血壓?。ㄝp度） 確診高血壓 正常高值 正常血壓,140 180 160-179 140-159 140 120-139 120,90 110 100-109 90-99 90 80-89 80,收縮壓,舒張壓,（mmHg） （mmHg）,摘自2004年中國(guó)高血壓防治指南（實(shí)用本）,高血壓的危險(xiǎn)分層, ,其他心血管危險(xiǎn)因素：年齡，吸煙，脂代謝

7、紊亂，早發(fā)心血管疾病家族 史，肥胖，hCRP升高，缺乏體力活動(dòng) 靶器官損害：LVH，頸動(dòng)脈粥樣硬化，微量蛋白尿，Scr接近正常高限值 并發(fā)癥：心臟疾病，腦血管疾病，腎臟疾病Scr異常，血管疾病，高血 壓視網(wǎng)膜病變,血壓的波動(dòng)性：晝夜節(jié)律,正常血壓者全天血壓波動(dòng)圖,高壓 低壓,血壓mmHg 140 120 100 80 60,40 20 0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 血壓晝夜波動(dòng)：白天高于夜間約10%20, 血壓季節(jié)性波動(dòng)：冬季高于夏季 血壓晝夜波動(dòng)：, 正常晝夜節(jié)律型：大多數(shù)輕、中型高血壓患

8、者在夜間睡眠時(shí)血壓有 相當(dāng)明顯下降，下降幅度10%，但隨著年齡增長(zhǎng)，晝夜波動(dòng)幅度 變小。, 晝夜節(jié)律減弱或消失：夜間睡眠時(shí)血壓下降幅度10%，多見(jiàn)于重,度高血壓或伴有心、腦腎器官?lài)?yán)重受損或嚴(yán)重失眠者。, 夜間血壓升高型：嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙和一部分明顯動(dòng)脈粥樣硬,化的高齡老年人，表現(xiàn)為晝血壓低下或直立位低血壓，夜間血壓升 高。, “嗜鉻細(xì)胞瘤”型：見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤和極少數(shù)原發(fā)性高血壓患者，,常表現(xiàn)為發(fā)作性血壓明顯升高和直立性低血壓。,血壓的波動(dòng)性,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的重要性,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的價(jià)值,診斷白大衣高血壓,判斷高血壓的嚴(yán)重程度（變異性和晝 夜節(jié)律）,指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)療效,診斷發(fā)作性高血壓,沒(méi)有

9、癥狀 就沒(méi)有高血壓?jiǎn)幔?-不是!,很多患者沒(méi)有任何癥狀,高血壓病人可能有的癥狀： 頭暈、頭痛 、眼花、失眠等,高血壓如何治療？,高血壓治療的“兩架馬車(chē)”,改善生活方式的治療,藥物治療,高血壓的易患因素,吸煙,酗酒,肥胖,遺傳 精神緊張 過(guò)度攝鹽 血糖升高,血管緊張素 II異常增多 高血壓,高血壓的病因目前 尚未確定，但公認(rèn) 血管緊張素II異常 增多會(huì)直接導(dǎo)致高 血壓,合理膳食 一、 每天喝一袋奶；,二、 三、 四、 五、,主食250350克碳水化合物，68兩； 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克魚(yú)蝦等）； “有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”； 500克果蔬，即400

10、克蔬菜、100克水果。 注意： 限鹽，6克/日；限酒；足量礦物質(zhì)。 “四低、一高”： 低熱量、低膽固醇、低脂、 低糖和高纖維素；,吸煙是,的危險(xiǎn)因素,可逆,適量運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)的“三有”原則： “有恒”；“有序”；“有度”。 脈搏數(shù)維持在每分鐘170次減去年齡， 例如60歲的人脈搏數(shù)維持在110次左右,得了高血壓怎樣吃藥？,藥物治療無(wú)好壞 適合自己最關(guān)鍵,醫(yī)生提示：,藥物治療,降壓藥物種類(lèi),1980,血管 緊張素 轉(zhuǎn)換酶 抑制劑 ACEI,1970 1960 鈣拮 抗劑 1950 受體 CCB 阻滯劑,1990 血管,緊張素 II受體 拮抗劑 ARB,2000,1940 利尿劑 中樞降壓藥 壽比山

11、倍他樂(lè)克 心痛定 洛汀新 代文 ,降壓+器官保護(hù),單純降壓,透析時(shí)降壓藥給藥方案需要調(diào)整么？,1. 透析能否清除藥物？, 蛋白結(jié)合率、表觀分布容積,2. 是否減少藥量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間, 藥物經(jīng)肝膽、腎臟排泄的比例（雙通道）,Vd(L/Kg),Scholz H, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 1997;10: 869-72,1.4,0,5,10.0 10 5.3,25 20 15,硝苯地平 非洛地平 氨氯地平 尼群地平,地爾硫卓,氨氯地平: 組織分布容積最高的CCB vd5L表示藥物大部分分布于血漿 vd1020L表示藥物分布于全身體液,vd40L表示藥物分布于組織器

12、官 21.0 vd 100L表示藥物集中分布至某個(gè)組織器官或 大范圍組織內(nèi) 13.4,腎功能減退對(duì)ACEI類(lèi)藥物的影響,35,血液透析患者高血壓 影響因素 尿毒癥毒素 血管舒張功能障礙 交感神經(jīng)系統(tǒng) RAAS系統(tǒng) 水負(fù)荷 drugs Am J Kidney Dis 2002;39:227-244,Nephron Physiol 2003;93:94101,36,調(diào)整干體重對(duì)血壓的影響,Hypertension. 2009;53:500-507.,* Compared to baseline, p 0.05,RCT,Dry-Weight Reduction in,Hypertensive,Hem

13、odialysis Patients,(DRIP),降壓藥=保腎藥,降壓的目標(biāo)值 合并靶器官損害或糖尿?。?30/80,合并腎功能不全： 合并蛋白尿 1g/d 1g/d 中青年高血壓： 老年人高血壓：,125/75 125/75 130/80 135/85 140/90,高血壓的控制需要醫(yī)護(hù)人員和,患者的共同努力,USRDS data,No prior-CVD,prior-CVD,CKD高血壓的低控制率 我國(guó)人群的高血壓知曉率、治療率、控制率 分別為：30%，24%，6% （2002年）,HD高血壓的患病率,Europe: 73%,United States: 86%,Japan: 56%,Am J Kidney Dis. 2004;44:16-21,ESHESC 2003,20% in general population, 治療率，控制率 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) （CQI） HD /CAPD centre,Time for Translation of Guidelines into Clinical Practice-Importance of CQI 需要強(qiáng)化教育,JNC VII,慢性腎病 高血壓 和降壓藥物指南,CKD center ESC/ESH Hypert