1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 中醫(yī)治療,1,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），是一種以關(guān)節(jié)和 關(guān)節(jié)周圍組織為主的全身性自身免疫性疾 病。 以對稱性侵犯手、足、腕等小關(guān)節(jié)為主， 呈慢性過程，發(fā)作與緩解交替，晚期關(guān)節(jié) 變形，功能障礙，致殘率高。,2,3,其關(guān)節(jié)癥狀特點為關(guān)節(jié)腔滑膜發(fā)生炎癥、滲液、細(xì)胞增殖、血管翳（肉芽腫）形成，軟骨及骨組織破壞，最后 關(guān)節(jié)強直，關(guān)節(jié)功能喪失。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,4,5,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,常表現(xiàn)為全身多系統(tǒng)受損，可累及肺臟、 腎臟、心臟、血液系統(tǒng)損害，以及眼部疾 患（如鞏膜炎、虹膜炎），還可并發(fā)血管 炎以及末梢神經(jīng)損害等等。,6,其關(guān)節(jié)癥狀特點為關(guān)節(jié)腔滑膜發(fā)生炎癥、滲液、細(xì)胞增殖

2、、血管翳（肉芽腫）形成，軟骨及骨組織破壞，最后 關(guān)節(jié)強直，關(guān)節(jié)功能喪失。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,7,RA的發(fā)病原因至今尚未完全明確，目前認(rèn)為主要與遺傳及感染因素有關(guān)。 患病率約0.3%。女性發(fā)病多于男性，約為3.5：1。 任何年齡均可發(fā)病，但以30歲以上多見。 起病形式多樣，可緩可急，可單關(guān)節(jié)也可多關(guān)節(jié)，可只有關(guān)節(jié)癥狀，也可同時有關(guān)節(jié)外癥狀。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,8,RA主要臨床表現(xiàn),1.關(guān)節(jié)疼痛，以多發(fā)性、對稱性小關(guān)節(jié)疼痛為主，掌指、近端指間關(guān)節(jié)、腕、跖趾關(guān)節(jié)以 及膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)等； 2.腫脹； 3.晨僵，至少l小時； 4.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血液系統(tǒng)、肺、心、腎、眼、類風(fēng)濕血管炎、神經(jīng)系

3、統(tǒng)、消化系統(tǒng)損害等等； 5.全身癥狀：可以有發(fā)熱、乏力、食欲不振、 體重減輕等。,9,RA診斷標(biāo)準(zhǔn)：1987年(ARA)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn),l、晨僵至少l小時，持續(xù)6周以上。 2、3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)至少6周以上。 3、手關(guān)節(jié)炎6周以上。 4、對稱性關(guān)節(jié)炎六周以上。 5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。 6、類風(fēng)濕因子陽性。 7、放射學(xué)改變。 具備上述4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)可診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,10,RA鑒別診斷,其他關(guān)節(jié)疼痛伴有RF（）患者（如SLE、原發(fā)性SS）； 骨性關(guān)節(jié)炎； 銀屑病關(guān)節(jié)??；,11,RA西醫(yī)治療原則,(一) 一般療法: 發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，至癥狀基本緩解為止。待病情改

4、善兩周后應(yīng)逐漸增加活動，以免過久的臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用。飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足。 (二)西藥治療 1、非甾體類消炎止痛藥 (NSAID)又稱為一線藥物。 2、改善病情藥物，又稱為二線藥物，包括金制劑、青霉胺、MTX、羥氯喹、愛若華、柳氮磺胺吡啶、雷公藤多甙片 3、糖皮質(zhì)激素 （三）手術(shù)治療,12,中醫(yī)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎認(rèn)識,痹： 痹證： 痹病： 頑痹： 厲節(jié)?。?尪痹：,13,中醫(yī)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎認(rèn)識,痹：狹義的“痹”即今之所稱 “痹證”、 “痹病”。 痹證：指感受風(fēng)寒濕熱之邪氣，阻滯人體經(jīng) 絡(luò)臟腑，氣血運行失于暢通而致肢體 關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨等處疼痛，或伴腫 脹、酸楚、重著、麻木不仁、屈伸不

5、 利，甚至累及臟腑的一類疾患。 痹?。?14,厲節(jié),痹病的一種。 其病因病機為氣血虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕 邪侵及經(jīng)脈，流注關(guān)節(jié)所致。 癥見關(guān)節(jié)腫痛，游走不定，痛勢劇烈，屈伸 不利，晝輕夜重。邪郁化熱，則關(guān)節(jié)紅腫 熱痛。,15,頑痹,多由于人體營衛(wèi)先虛，腠理不密，外邪乘虛 侵襲，日久不愈，失治或誤治演變而來。 癥見痹病日久不愈，骨節(jié)變形，關(guān)節(jié)功能障 礙，肌肉瘦削，形體衰疲，甚則臥床不起 或肢體強直畸形。,16,尪痹,獨立的病名。 尪：指足跛不能行，脛曲不能伸，身體羸 弱的殘疾而言。又表示出本病病情深 重，纏綿難愈，重者可使勞動力喪失， 生活不能自理。,17,尪痹,尪痹：指具有關(guān)節(jié)變形、腫大、僵化

6、，筋 縮肉卷，不能屈伸，骨質(zhì)受損癥狀 的痹病。 尪痹：十分形象的反映了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 的中晚期臨床表現(xiàn)。,18,病因病機,素問痹論曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為 痹” 素問評熱病論曰：“風(fēng)雨寒熱，不得 虛，不能獨傷人” 內(nèi)因 正氣不足，是本。 外因 風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲，是標(biāo)。,19,內(nèi)經(jīng)提出三氣雜至合而為痹論。 氣候驟變、冷熱交錯、居處潮濕、冒雨 涉水等因素導(dǎo)致外感風(fēng)寒濕之邪。 受邪有先后，三氣有偏盛。,1.外感六淫之邪,20,除風(fēng)寒濕之外，尚有熱邪（包括濕熱、 火熱、毒火之邪）、燥邪等，導(dǎo)致熱 痹及燥痹。,1.外感六淫之邪,21,2.營衛(wèi)氣血失調(diào),“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘 虛內(nèi)

7、襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而 留滯，氣血凝澀，久而為痹?！?“寒痹之因，營氣不足，衛(wèi)外之陽不固，皮毛 空疏，腠理不充， 則寒邪襲之，寒痹 作矣?！?22,2.營衛(wèi)氣血失調(diào),營行脈中，衛(wèi)行脈外，陰陽相貫，氣暢 血調(diào)，濡養(yǎng)四肢百骸。 營衛(wèi)失和，邪氣乘虛而入，氣血運行不 暢，不通則發(fā)為痹證。,23,3.臟腑陰陽內(nèi)傷,先天稟賦不足 病后、產(chǎn)后,氣血不足 臟腑陰陽虛損 功能低下,機體防御 能力低下,外邪乘虛而入,24,3.臟腑陰陽內(nèi)傷,肺虛：皮腠失密，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪入侵； 脾虛：肌肉不豐，四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng)，且運化無 力，水濕積聚為痰濁，壅滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)； 肝虛：筋爪不榮，筋骨不韌，且陰血不足，化 生郁

8、熱，瘀熱阻遏經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)； 腎虛：骨髓失充，骨質(zhì)不堅。,25,3.臟腑陰陽內(nèi)傷,五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍其合也。 外邪內(nèi)傳，形成臟腑痹則更傷五臟。,26,4.痰濁瘀血內(nèi)生,“痹非三氣，患在痰瘀” 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性過程，遷延難愈 病邪由表及里 病情由輕而重,痰濁與瘀血 由內(nèi)而生,臟腑功能失調(diào),患病既久,27,4.痰濁瘀血內(nèi)生,風(fēng)寒襲肺，肺失肅降 肺氣不宣，肺津凝聚 成痰,寒濕困睥，脾失運化 濕聚成痰；,痹證日久，傷及腎陽，氣化不利 水濕上泛， 聚而為痰 傷及腎陰，虛火灼津 變成痰濁,肝氣郁滯，氣郁化火 煉津為痰,痰,28,4.痰濁瘀血內(nèi)生,久痛必瘀 久病入絡(luò),氣血運行不暢,血脈凝滯,血瘀之

9、證,29,4.痰濁瘀血內(nèi)生,痰瘀互結(jié)，則膠著于骨骱，閉阻經(jīng)絡(luò)， 遂致疼痛加劇，關(guān)節(jié)腫大、變形，皮 下結(jié)節(jié)，麻木不仁，軀體僵硬等。 其證多頑固難已。,30,正虛是發(fā)病的根本原因,因正虛而感受風(fēng)寒濕熱等外邪； 因正虛無力驅(qū)邪外出，使病邪入里，阻 滯氣血經(jīng)絡(luò)； 因正虛臟腑功能失調(diào)，使痰瘀等有形之 邪自內(nèi)而生，與外邪互結(jié)，膠著于關(guān) 節(jié)、骨骱，加重氣血經(jīng)絡(luò)阻滯。,31,病機：不通與不榮,痹病,不通則痛 不榮則痛,互為因果,基本病機,32,不通與不榮,不通則痛：六淫之邪外襲、痰濕瘀濁內(nèi) 生，氣血經(jīng)絡(luò)閉阻，流注關(guān)節(jié)肌肉。 不榮則痛：氣血津液虧虛，不能溫煦、 榮養(yǎng)四肢關(guān)節(jié)、肌肉筋骨。,33,辨癥施治,(一)急

10、性活動期 l.衛(wèi)陽不固，痹邪阻絡(luò)證 2.邪郁而壅，濕熱痹阻證 (二)慢性活動期 l.痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻證 2.肝腎同病，氣血兩損證 3.脾腎陽虛，寒濕阻絡(luò)證 4.寒熱錯雜證,34,急性活動期,癥狀: 發(fā)熱、惡風(fēng)、畏寒、汗出，晨僵明顯， 周身關(guān)節(jié)疼痛劇烈，甚則骨骱屈曲不 利，遇冷則痛甚，得熱則緩。舌淡、苔 薄、脈浮緊或沉緊。,l.衛(wèi)陽不固，痹邪阻絡(luò)證,35,衛(wèi)陽不固，痹邪阻絡(luò)證,治法: 祛寒除濕，和營通絡(luò) 方藥: 防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減 防己10g 防風(fēng)10g 生芪15g 白術(shù)10g 秦艽10g 羌活10g 獨活10g 桂枝10g 當(dāng)歸10g 茯苓10g 甘草10g 生姜3片 大棗10g,36,

11、急性活動期,2.邪郁而壅，濕熱痹阻證。 癥狀: 惡風(fēng)、發(fā)熱，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得涼則痛 減，關(guān)節(jié)活動受限，手不能握，足難以 履步，骨骱灼熱、腫脹、疼痛、重著 感，晨僵，口渴或渴不欲飲，溲黃赤， 大便不爽或不實。苔膩或黃膩，舌質(zhì)偏 紅，脈數(shù)。,37,邪郁而壅，濕熱痹阻證,治法: 清熱除濕，宣痹通絡(luò) 方藥: 宣痹湯合三妙散加減 防己10g 苡仁30g 連翹15g 銀藤30g 蒼術(shù)15g 黃柏10g 牛膝20g 赤小豆30g 滑石30g 萆薢20g 桂枝10g 蛇舌草30g,38,(二)慢性活動期,l.痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻證 癥狀: 關(guān)節(jié)腫痛且變形，活動時痛，屈伸受限， 肌肉刺痛，痛處不移，肌膚紫黯，面色

12、發(fā) 黑，或有皮下結(jié)節(jié)，或肢體頑麻。舌質(zhì)暗 紅或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈弦澀。,39,痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻證,治法: 活血化瘀，祛痰通絡(luò) 方藥: 身痛逐瘀湯合二陳湯加減 當(dāng)歸10g 秦艽10g 桃仁10g 紅花10g 香附10g 桂枝10g 山甲10g 白芥子10g 半夏10g 陳皮10g 牛膝20g 甘草10g 生芪20g,40,(二)慢性活動期,2. 肝腎同病，氣血兩損證 癥狀: 形體消瘦，關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，骨 節(jié)煩疼，僵硬活動受限，筋脈拘急，或 筋惕肉瞤，常伴腰膝酸軟無力、眩暈、 心悸、氣短。舌淡無華，苔薄，脈細(xì) 弱。,41,肝腎同病，氣血兩損證,治法: 益肝腎、補氣血，通經(jīng)絡(luò) 方藥: 十

13、全大補湯合獨活寄生湯加減 生芪20g 獨活10g 桑寄生30g 秦艽10g 防風(fēng)10g 細(xì)辛6g 當(dāng)歸10g 白芍20g 熟地20g 杜仲15g 牛膝15g 肉桂6g 茯苓15g 白術(shù)10g 甘草10g,42,(二)慢性活動期,3.脾腎陽虛，寒濕阻絡(luò)證 癥狀:關(guān)節(jié)疼痛腫脹，屈伸受限，怕風(fēng)怕 冷，畏寒喜暖，四肢不溫，乏力氣 短。舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。,43,脾腎陽虛，寒濕阻絡(luò)證,治法：補益脾腎，溫經(jīng)逐寒，活血通絡(luò) 方藥: 附子加陽和湯加減 附片10g 麻黃10g 肉桂6g 熟地20g 當(dāng)歸10g 生芪20g 山甲10g 白芥子10g 牛膝15g 甘草10g 防己10g 骨碎補10g 白芍20

14、g 鹿角膠10g,44,(二)慢性活動期,4.寒熱錯雜證 癥狀:關(guān)節(jié)疼痛腫脹，屈伸受限，自覺局 部灼熱，口渴不喜飲，畏風(fēng)惡寒。 舌質(zhì)淡或紅，苔白或黃，脈弦緊或 數(shù)。,45,寒熱錯雜證,治法：清熱除濕，溫經(jīng)散寒 方藥: 熱重于寒，白虎加桂枝湯加減 桂枝10g 知母30g 石膏20g 甘草10g 防己10g 防風(fēng)10g 當(dāng)歸10g 白芍20g 生芪20g 銀藤20g 山甲10g 白芥子10g,46,寒熱錯雜證,治法：清熱除濕，溫經(jīng)散寒 方藥: 寒重于熱，桂枝芍藥知母湯加減 桂枝10g 麻黃10g 附子10g 熟地20g 防風(fēng)10g 知母20g 白芍20g 當(dāng)歸10g 甘草10g 防己10g 山甲1

15、0g 白芥子10g 生芪20g 生姜3片,47,(四) 其他療法,l.穴位注射 2.針灸、撥罐療法 3.理療 (1)中藥離子導(dǎo)入療法 (2)中藥藥浴、中藥熏蒸法 (3)超聲波、短波、微波療法 (4)激光治療,48,中醫(yī)治療原則,1.扶正祛邪是根本大法 2.調(diào)和營衛(wèi) 3.顧護脾胃 4.痹病后期應(yīng)培補肝腎 5.適時應(yīng)用蟲類藥,49,中醫(yī)治療原則：扶正祛邪,正虛感邪,正氣充盛,外邪退卻 痰濕瘀濁等 內(nèi)生之邪自滅,驅(qū)邪外出,氣血精津自然充盛,50,中醫(yī)治療原則：扶正祛邪,補氣血 益臟腑,正本之法,充而通之,祛除外邪 利濕蠲飲 化痰逐瘀,達(dá)標(biāo)之法,通而通之,扶正,祛邪,51,中醫(yī)治療原則：調(diào)和營衛(wèi),營衛(wèi)

16、失調(diào)，外邪容易內(nèi)侵，調(diào)和營衛(wèi)，祛 邪外出。 桂枝湯：桂枝、芍藥是調(diào)和營衛(wèi)之首選。 補腎氣：扶正氣、調(diào)營衛(wèi)、抗外邪之功。,52,中醫(yī)治療原則：顧護脾胃,五臟六腑皆稟氣于胃 脾為后天之本，氣血生化之源 脾主肌肉四肢 脾主運化水濕，無濕則無痰，無痰則少瘀,53,中醫(yī)治療原則：顧護脾胃,脾胃強健則五臟六腑俱旺，氣血充盈則筋脈關(guān) 節(jié)得以濡潤，四肢肌肉有所稟受也。 脾胃功能的強弱與痹病的療效、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后有 密切關(guān)系。 不論實痹、虛痹、頑痹、尪痹，只要脾胃健 旺，則療效明顯，愈后較好。 所以顧護脾胃要貫徹治療始終。,54,中醫(yī)治療原則：后期應(yīng)培補肝腎,痹病后期，邪氣多已由肌表、經(jīng)絡(luò)深入筋 骨，邪盛正衰，病邪

17、乘虛而入。 肝主筋、腎主骨，筋骨既賴肝腎精血的充 養(yǎng)，又賴腎陽之溫煦。 肝腎精虧，腎陽虛弱，不能滋養(yǎng)溫煦筋骨， 使筋攣骨弱而留邪不去，遂致痹病遷延不 愈，甚或關(guān)節(jié)變形。,55,中醫(yī)治療原則：后期應(yīng)培補肝腎,類風(fēng)濕后期,培補肝腎,陰充陽旺,驅(qū)邪外出之力 御邪再侵之功,增強,強筋壯骨,56,中醫(yī)治療原則：適時應(yīng)用蟲類藥,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常呈慢性過程，病程長，正 氣虛餒，邪氣深伏。 久病入絡(luò)，中后期因痰濁瘀血互結(jié)，阻閉脈 絡(luò)，停滯于骨骱而致關(guān)節(jié)腫大、變形、疼痛加 劇，皮下結(jié)節(jié)，肢體僵硬，麻木不仁，其證多 頑固難已。,57,中醫(yī)治療原則：適時應(yīng)用蟲類藥,此時非草木之品可以宣達(dá)，必借蟲蟻之類搜 剔竄透，方

18、能濁祛凝開，經(jīng)絡(luò)氣血通暢， 伏邪外達(dá)驅(qū)除。,58,中醫(yī)治療原則：適時應(yīng)用蟲類藥,清代葉天士云：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng) 年累月，外邪留著，氣血俱傷，化為敗瘀凝 痰，混處經(jīng)絡(luò)，須用蟲類搜剔，以動藥使血 無凝著，氣可宣通。”,59,中醫(yī)治療原則：適時應(yīng)用蟲類藥,用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的蟲類藥主要有： 全蝎 白花蛇 蜈蚣 土鱉蟲 蜂房 地龍 僵蠶 穿山甲 蠶砂 烏梢蛇 蘄蛇,60,全蟲 5-6g 辛平 肝經(jīng) 通絡(luò)止痛，解毒散結(jié)， 熄風(fēng)止痙。 蜈蚣 3-4g 咸溫 肝經(jīng) 通絡(luò)止痛，通調(diào)督脈。 山甲 6-10g 咸微寒 肝胃經(jīng) 搜風(fēng)通絡(luò)，祛瘀散結(jié)，消 腫潰癰 地龍 10g 咸寒 肝肺經(jīng) 祛風(fēng)通絡(luò)，清熱鎮(zhèn)驚，平 喘利尿。 水蛭 6-10g 咸苦干 破血逐瘀，通經(jīng)活絡(luò)。 蜂房 6-10g 辛平 肝胃 祛風(fēng)通絡(luò)，消腫止痛。 烏蛇 20-30g 甘平 肝經(jīng) 祛風(fēng)通絡(luò)，定痛。,61,中醫(yī)治療原則：適時應(yīng)用蟲類藥,蟲類藥,性多燥烈 易傷陰耗血,佐以養(yǎng)血補肝腎之品 時時顧護胃氣,熟地、當(dāng)歸、白芍、牛膝 川斷、杜仲、阿膠、龜板,味多腥膻 易礙胃滯脾,制其偏性，防其耗血之弊， 使之燥而不傷，滋而不膩。,62,中醫(yī)治療原則：適時應(yīng)用蟲類藥,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有正虛一面，故不宜久服、 過服蟲類藥。 陰虛火旺及脾胃虛弱者宜慎用。,63,中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的適應(yīng)癥,多數(shù)患者，我們主張中西醫(yī)