1、,第八章,生命體征的觀察與護理,生命體征(vital signs) 體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱,體溫的觀察與護理,第一節(jié),體溫的定義,體溫：（體核溫度）身體胸腹腔、 中樞神經(jīng)的溫度。 皮溫：（體殼溫度）易受影響，較前者低，易測量。,一 正常體溫的生理變化,基本概念,體溫 身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度 特點：相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高 皮膚溫度也稱體表溫度 受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于 體核溫度,體溫的產(chǎn)生與散失,體溫的形成： 糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解釋放的能量 散熱方式：輻射、傳導、對流、蒸發(fā),（不超過0.5-1） 晝夜變化：在24h周期性波動。 年齡：基礎(chǔ)代謝水平不同。新生兒。 性別

2、：女性高0.3。 藥物：麻醉藥。 其他：情緒、進食、環(huán)境等。,影響體溫的生理因素,正常體溫及其生理變化,通常直腸溫度口腔溫度腋下溫度 口溫 、腋溫、肛溫的正常值,二、體溫評估 體溫過高 體溫過低,1.發(fā)熱(fever, pyrexia) 由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。,（一）體溫過高,2.發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338.0 中等熱 38.139.0 高熱 39.141.0 超高熱 41 ,3.分 期 體溫上升期：產(chǎn)熱散熱，病人寒戰(zhàn)、 皮膚蒼白、干 燥、無汗 高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱=散熱，病人皮膚潮紅、 呼吸加深加快、脈搏加快 退熱期：散熱產(chǎn)熱,稽留熱(

3、continued fever) 弛張熱(remittent fever) 間歇熱(intermittent fever) 不規(guī)則熱(irregulars fever,4.熱型（fever type）,5.伴隨癥狀 寒戰(zhàn) 淋巴結(jié)腫大 出血現(xiàn)象 肝、脾腫大 結(jié)膜充血 單純皰疹 關(guān)節(jié)腫痛 意識障礙,6.體溫過高的護理,物理降溫或藥物降溫方法 定時測體溫： 飲食：鼓勵病人多飲水，每日3000 ml為宜 清潔：口腔、皮膚 安全：防墜床、舌咬傷 心理護理與健康教育：,2.體溫過低 體溫不升：體溫低于35 常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人,2.體溫過低(hypothermia),分度 輕度：3235 （89.

4、695.0） 中度：3032 （86.089.6） 重度： 30 （86.0） 瞳孔散大，對光反射消失。 致死溫度 2325（73.477.0）,體溫過低的護理,保暖： 去除病因： 加強監(jiān)測生命體征：至少每小時測量一次，直至恢復至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化 心理護理與健康教育：,三、護理措施,測量體溫,測量體溫,1、體溫計種類及構(gòu)造,1、體溫計種類及構(gòu)造,體溫計的清潔消毒 消毒液浸泡5min 沖凈擦干 消毒液浸泡30min 沖凈擦干備用 體溫計的檢查法,2、體溫計的消毒與檢查,3、體溫測量,步驟：備物、解釋。 口溫：舌下熱窩。35分鐘。 腋溫：腋窩深處夾緊。810分鐘。 肛溫：輕插

5、肛門3-4厘米。3分鐘。 擦凈、讀數(shù)、記錄、消毒。,口 溫 測 量,腋溫測量,肛 溫 測 量,注意事項,檢查、清點體溫計，正確甩表；切忌放入熱水。 口溫測量禁忌癥。注意：進食吸煙后隔30分鐘測量。 腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。,注意事項,直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30分鐘后測量。 嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。 體溫與病情不符，床旁檢測，對照復查。 不慎咬碎體溫計，及時處理。,脈搏的評估與護理,第二節(jié),脈搏(pulse) 隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張， 動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變，導致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動。,定義,（一）、正常脈搏及生理變動,1 .脈率：每分脈搏搏動次數(shù)。 正常

6、：60100次/分。 影響因素：年齡、性別、體型、活動、藥物等。,2.脈律(pulse rhythm)：均勻、間隔相等 3.脈搏的強弱： 4.動脈壁的情況：,（一）、正常脈搏及生理變動,二、異常脈搏的評估,1.心動過速(tachycardia) 成人脈率每分鐘超過100次 2.心動過緩(bradycardia) 成人脈率每分鐘少于60次,（一）脈率異常,1.間歇脈(intermittent pulse): 2.脈搏短絀(pulse deficit)：,（二）節(jié)律異常,1.洪脈(full pulse)： 2.絲脈(thready pulse)： 3.交替(alternanspulses)：,（三

7、）強弱異常,（三）強弱異常,4.水沖脈(water hammer pulse)： 脈搏驟起驟降，急促而有力。由于收縮壓舒張壓使脈壓差增大所致。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等。,（三）強弱異常,6.奇脈(paradoxical pulse) 吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈。見于心包積液和縮窄性心包炎。,（四）動脈壁異常,變硬，失去彈性，呈條索狀， 動脈迂曲或有結(jié)節(jié)， 見于動脈硬化。,三、護理措施,(一）測量部位,（二）操作步驟,正 常 脈 搏 測 30 秒,注意事項：,診脈前病人安靜，體位舒適。 不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。 為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。 如發(fā)現(xiàn)脈搏

8、短絀，由兩人同時 測量，計時1分鐘。,血壓的評估與護理,第三節(jié),血壓(blood pressure) 流動的血液對血管壁的側(cè)壓力,定義,(一）影響血壓的因素 每搏輸出量 心率 外周阻力 動脈管壁的彈性 循環(huán)血量和血管容積,一、血壓的正常生理變化,(二）正常值及生理變化 1.正常血壓 收縮壓 90140mmHg 舒張壓6090mmHg,(二）正常值及生理變化,2.生理變化 年齡 性別 體位 情緒,異常血壓的觀察與護理,1.高血壓(hypertension)血壓 140/90mmHg 2.低血壓(hypotension)血壓90/6050 mmHg,三、血壓的測量,(一）血壓計種類,1、水銀血壓計

9、,(一）血壓計種類,2.無液血壓計,(一）血壓計種類,1.電子血壓計,(二）血壓的測量 1.用物準備 2.病人準備 體位舒適 情緒穩(wěn)定,(二）血壓的測量,測量方法,(二）血壓的測量,測量方法,(二）血壓的測量,3.測量方法,第四節(jié),呼吸的評估與護理,定義,呼吸(respiration) 是機體與環(huán)境進行氣體 交換的過程,空 氣,呼 吸 道,肺 泡,肺 毛 細 血 管,肺 動 脈,右 心,靜 脈,肺 靜 脈,左 心,動 脈,毛 細 血 管,組 織 細 胞,O2,CO2,CO2,O2,(一）呼吸過程,( 三）正常呼吸及生理變化 1.呼吸正常值 1618次/分 呼吸與脈搏比 1: 4 2.生理變化

10、年齡 性別 活動 情緒 血壓,二、異常呼吸評估,1.頻率異常 呼吸過速(tachypnea) 24次/分 呼吸過緩(bradypnea) 12次/分,2.深度異常 深度呼吸(kussmauls)： 特點為深而大 淺快呼吸： 特點為淺而不規(guī)則,3.節(jié)律異常,潮式呼吸(Cheyne-Stokes) 淺慢深快淺慢呼吸暫停。 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,3.節(jié)律異常,間斷呼吸(Biots) 呼吸與呼吸暫停交替。見于臨終前。,4.聲音異常,蟬鳴樣(strident)呼吸 吸氣時產(chǎn)生。 見于喉頭水腫等。,鼾聲(stertorous)呼吸 見于昏迷病人。,5.形態(tài)異常 胸式呼吸腹式呼吸 見于肺、胸膜或胸壁疾病。

11、 腹式呼吸胸式呼吸：見于腹膜炎、大量腹水等,6.呼吸困難(dyspnea) 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,三、護理措施,(一）呼吸測量 1.用物準備 2.病人準備 體位舒適 情緒穩(wěn)定 自然呼吸狀態(tài),1.有效咳嗽 2.扣擊(percussion)：自下而上，由外向內(nèi)。 3.體位引流(postural)：患肺處于高位，引流的支氣 管開口向下，根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位。,(二）清理呼吸道分泌物,促進呼吸功能的護理技術(shù),體位引流 適用：支氣管擴張、肺膿腫等。 禁忌：高血壓、心衰、衰弱者等。 要點：體位（患肺高位）；咳痰；霧化吸入； 24次/日、1530分/次。 評價：病人反應(yīng)；

12、引流液色、質(zhì)、量并記錄；深呼吸，咳痰。,吸痰法,吸痰法 經(jīng)口、鼻腔、人工氣道 將呼吸道的分泌物吸出 以保持呼吸道通暢， 預(yù)防吸入性肺炎、肺不張 窒息等并發(fā)癥的一種方法。,吸痰的目的,吸出氣道內(nèi)分泌物，保持氣道的持續(xù)通暢 預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥 留取痰標本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和 細菌培養(yǎng)的準確性,吸痰方法：,1、電動吸引器吸痰法,2、中心吸引裝置吸痰法,3、注射器吸痰法,4、口對口吸痰法,電動吸引器的構(gòu)造與原理,構(gòu)造 原理,電動吸引器由馬達、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、儲液瓶組成,安全瓶、儲液瓶是兩個1000ml的容器，瓶塞上有兩個玻璃管，并有橡膠管相互連接,接通電源后馬達帶動偏心輪，從吸氣孔吸出瓶內(nèi)空氣，并由排氣孔排出，不斷循環(huán)轉(zhuǎn)動，使瓶內(nèi)產(chǎn)生 負壓，將痰液吸出,電動吸痰器,吸痰法操作步驟,核對 調(diào)節(jié)負壓： 成人4053.3kPa(300-400mmHg); 兒童40kPa 檢查患者口腔、鼻腔 體位 連接吸痰管、試吸 吸痰,(三）氧療,定義,指通過給氧，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài)，促進組織新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。,1.適應(yīng)癥,低張性缺氧 血液性缺氧 循環(huán)性缺氧 組織性缺氧 低張性缺氧療效最好。,3.缺氧程度判斷 輕度低氧血癥：PaO250mm