1、腦卒中重癥監(jiān)護,南通大學(xué)附屬四院神經(jīng)內(nèi)科 錢云,德力凱（深圳）電子有限公司醫(yī)學(xué)部,腦卒中的重癥監(jiān)護,對腦卒中的危重患者進行全面系統(tǒng)的檢查和細致的床邊病情觀察，連續(xù)或定期監(jiān)測重要器官功能，加強護理，及時實施有效的治療，以最大限度地挽救患者生命，減輕殘廢。,監(jiān)護對象的評估,腦卒中重癥監(jiān)護的對象 對監(jiān)護對象的評估 能揭示病情危重或預(yù)后不良的幾種情況 有關(guān)腦卒中危重患者的評分方法,腦卒中重癥監(jiān)護的對象,重癥腦卒中 主要是重癥腦梗塞和出血量較大的顱內(nèi)出血。前者主要指主干動脈閉塞造成的大面積半球梗塞，常累及二個腦葉以上，以及腦干較大面積梗塞；后者主要指出血量在30ml以上的腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。這些患者

2、往往出現(xiàn)程度較重的意識障礙。 伴有嚴(yán)重合并癥的腦卒中 嚴(yán)重的肺部感染、上消化道大出血、心或腎功能衰竭等合并癥可以在腦卒中發(fā)生前即存在，也可能是腦卒中以后發(fā)生，它們的危重程度有時甚于腦部損害，可以直接導(dǎo)致患者死亡。 生命體征不穩(wěn)定 當(dāng)出現(xiàn)進行性血壓下降、持續(xù)性高熱、頻繁發(fā)作的心律失常等，提示可能存在潛在的全身性疾病，需緊急處理。 需監(jiān)護的特殊治療 溶栓治療，需對溶栓效果和溶栓可能出現(xiàn)的副反應(yīng)實施監(jiān)測；腦出血手術(shù)后需隨時注意有無再出血情況等。,對監(jiān)護對象的評估,有無危及生命的情況 這是需緊急處理的問題，主要是保證患者呼吸和循環(huán)功能處于一個相對下常的狀態(tài)，為后續(xù)治療提供保障。 有無嚴(yán)重的潛在性疾病與

3、合并癥 合并癥多且嚴(yán)重的患者，預(yù)后往往不良，可能導(dǎo)致死亡增加，大大影響神經(jīng)功能的康復(fù)。 有無顱內(nèi)高壓及其嚴(yán)重程度 這是臨床決定內(nèi)科治療或手術(shù)處理的一個重要依據(jù)。凡占位效應(yīng)明顯，顱內(nèi)壓持續(xù)增高，而使用脫水劑效果不佳者，絕大多數(shù)需考慮手術(shù)，行去骨減壓或血腫清除術(shù)以及腦室引流等。 有關(guān)病人的預(yù)后 對每一位重癥患者都有需要對其生存的可能性以及預(yù)期致殘的程度，做出及時的評價。,能揭示病情危重或預(yù)后不良,臨床一般情況 70歲以上高齡；合并有心臟疾患，包括心房纖顫、心肌梗塞、心功能不全等；有呼吸功能不全；過高或過低血壓；有嚴(yán)重糖尿??；持續(xù)高熱；尿失禁；既往有腦卒中史。 神經(jīng)系統(tǒng)狀況 意識障礙；完全性癱瘓；嚴(yán)

4、重感覺障礙；視覺缺失；認(rèn)知障礙；日常生活指數(shù)（ADL）評分低。 簡單實驗室檢查 高血糖；明顯增高或降低的紅細胞壓積；心電圖異常。 CT或MRI檢查 病灶大；占位效應(yīng)明顯；大量腦室積血；嚴(yán)重的梗阻性腦積水。,有關(guān)腦卒中危重患者的評分方法,格拉斯哥昏迷評分可較客觀地反映意識狀態(tài)，其內(nèi)容主要包括睜眼反應(yīng)、肢體活動和語言反應(yīng)三部分，廣泛用于評定腦外傷患者和危重程度。 如用于評定腦卒中危重程度則不夠全面。因為腦卒中多發(fā)生于長期高血壓的老年人，且常合并有全身多系統(tǒng)或器官的功能不全，因此選用急性生理和慢性健康狀況評估的危重評價（APACHE 評分法） ，能比全面反映患者的客觀狀態(tài)，但也有過于繁瑣費時的缺點。

5、,神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測,臨床監(jiān)測 顱內(nèi)壓監(jiān)測 電生理學(xué)監(jiān)測 血管與神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測,臨床監(jiān)測,意識 眼部征象 肢體運動功能 反射檢查 姿態(tài)及肌張力變化,顱內(nèi)壓監(jiān)測,無論缺血性腦卒中還是出血性腦卒中的重癥患者，都有不同程度的腦水腫和顱內(nèi)壓增高，且在腦卒中發(fā)病的1-3天內(nèi)達高峰，顱內(nèi)高壓若不及時處理，可致腦疝形成而死亡。顱內(nèi)壓的監(jiān)測為及時降壓治療提供有價值的指導(dǎo)。 監(jiān)測裝置分為硬膜外、硬膜下、腦實質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)監(jiān)測等。有的與腦脊液接觸（如腦室插管、蛛網(wǎng)膜下腔感應(yīng)裝置），有的不接觸腦脊液（如光纖的、氣動的裝置）。一般說，前者測壓較準(zhǔn)確，但操作難度較大，且顱內(nèi)感染機會較大；后者操作較簡便，顱內(nèi)感染機會減少，可較

6、長時間監(jiān)測。目前臨床上多采用硬膜外光纖或氣動型裝置進行測壓。但上述方法都要鉆開顱骨置入傳感器。 TCD動態(tài)監(jiān)測可定性反映沒有開顱病人的顱內(nèi)壓變化，尤其對失代嘗的顱高壓能準(zhǔn)確評價其對腦血流的影響程度。較適合神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用。,電生理學(xué)監(jiān)測,腦電圖的描記是反映腦功能的一項重在內(nèi)容。意識障礙時，多數(shù)腦電活動變慢，隨著意識程度加深，腦電波幅度變低甚至平坦化。昏迷時腦電圖為廣泛的高波幅慢波，且昏迷越深，慢波周期越長，表明病變主要在雙側(cè)半球；昏迷時腦電圖呈爆發(fā)性出現(xiàn)有規(guī)律的紡錘波，并與、波混合，則可能與中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)機能紊亂有關(guān)。若全部導(dǎo)聯(lián)至少連續(xù)描記30分鐘均為等電位線波形，且24小時后復(fù)查仍無改變，則稱腦

7、電靜息，提示腦死亡。 目前24小時動態(tài)腦電圖己逐漸普及。通過對重癥腦卒中患者的腦電監(jiān)測，可連續(xù)觀察病人意識障礙的動態(tài)過程，迅速辨認(rèn)昏迷程度的變化，估計療效和預(yù)后，也有助于腦死亡的判定。腦誘發(fā)電位可檢測神經(jīng)傳導(dǎo)通路的病變，也有助于推斷腦功能障礙的程度和部位，包括體感誘發(fā)電位（SEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、視覺誘發(fā)電位（VEP）。,血管與神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測,TCD檢查對于SAH的腦血管痙攣和缺血性腦卒中血管阻塞及再通的判斷有幫助。 雙功超聲及彩超可判斷顱外各動脈有無狹窄或閉塞，以及對粥樣硬化斑塊和栓子的檢測等。 MRA及CTA是近幾年發(fā)展起來的非創(chuàng)傷性腦血管成像技術(shù)，可判斷顱內(nèi)大血管閉塞情況

8、，了解有無動脈瘤或血管畸形。 大多數(shù)腦卒中視病情需要可重復(fù)進行MRI或CT 掃描，以了解病灶的變化、有無再發(fā)病灶及占位效應(yīng)情況等，指導(dǎo)治療。,非神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測,循環(huán)功能的監(jiān)測 呼吸功能的監(jiān)測 其他的監(jiān)測,循環(huán)功能的監(jiān)測,血壓 心電生理監(jiān)測 靜脈壓監(jiān)測,呼吸功能的監(jiān)測,呼吸率、呼吸幅度 呼吸節(jié)律 肺部聽診及X線檢查 脈搏血氧飽和度監(jiān)測 動脈血氣分析,腦卒中重癥監(jiān)護病房,定義 建立腦卒中重癥監(jiān)護病房的必要性 迅速判斷需監(jiān)護的病例 目前腦卒中重癥監(jiān)護室可開展的工作,定義,是只容許重癥腦卒中病人短期住人 有高技術(shù)環(huán)境密切監(jiān)護病人的病房 類似CCU,其突出優(yōu)點,大大加強護理，1個護士管理23個病人，而不

9、是普通病房的510個。 加強病情觀察，隨時注意癥狀體征變化，調(diào)整治療。 能保證對呼吸、氧供、心血管功能等生命的連續(xù)監(jiān)測。,建立腦卒中重癥監(jiān)護病房的必要性,搶救重癥腦卒中 更有效的對癥治療 及時得到專科治療 集中使用人才和設(shè)備 其他,搶救重癥腦卒中,急性腦卒中的一些類型如巨大腦出血，動脈瘤破裂引起的大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈起始端閉塞和基底動脈血栓形成導(dǎo)致的占位性梗塞的死亡非常高。血腫穿刺、溶栓療法及手術(shù)減壓這些急性腦卒中的積極療法都需要在專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護病房監(jiān)護。,更有效的對癥治療,重癥腦卒中（腦出血、腦梗塞）都有腦水腫顱內(nèi)高壓期，從發(fā)病數(shù)小時起，可持續(xù)24周。除偏癱、失語

10、等局灶癥狀外，多有不同程度意識障礙等全腦癥狀。治療對策目前主要靠對癥治療，而對癥治療措施在重癥監(jiān)護病房才能更及時、有效得到執(zhí)行。,及時得到?？浦委?腦卒中為常見多發(fā)病，一般醫(yī)院常難以及時收入病房，而經(jīng)常要急診觀察床診治。腦卒中發(fā)病最初數(shù)小時，病情變化很大，需要每小時進行觀察，及時調(diào)整治療，這在一般急診觀察室難以做到。建立“腦卒中監(jiān)護病房”后將使重癥腦卒中病人第一時間入院，及時得到?？浦委?，將能提高救治率，減輕殘廢率，帶來良好的社會和經(jīng)濟效益。,集中使用人才和設(shè)備,重癥腦卒中搶救涉及心、腦、肺、腎等多臟器功能衰竭救治和心肺腦復(fù)蘇等技能，還要有經(jīng)顱超聲多普勒、腦電、電解質(zhì)生理檢測和顱內(nèi)壓監(jiān)測等相應(yīng)

11、的醫(yī)療設(shè)備和特別的護理。,其他,80年代美國在急性腦卒中治療方面并無重大改進，但病人存活情況確有顯著改善。腦卒中病房和腦卒中監(jiān)護病房的建立也起重要作用。,目前腦卒中重癥監(jiān)護室可開展的工作,建立腦卒中診療護理常規(guī) 開展關(guān)鍵治療方法的臨床研究 開展常規(guī)監(jiān)護、急救治療,建立腦卒中診療護理常規(guī),急性腦梗塞OCSP分型結(jié)合TCD診，分型、分期治療（包括溶栓、抗凝療法） 腦出血血腫穿刺術(shù) 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液置換術(shù),開展常規(guī)監(jiān)護、急救治療,常規(guī)監(jiān)護項目：心律、心率、有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓；呼吸、血氧；體溫等 經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開，呼吸機人工呼吸、控制性過度通氣 中心靜脈壓監(jiān)測 腦室外引流 腦電監(jiān)測 TCD對腦血

12、流、顱內(nèi)壓監(jiān)測 亞低溫療法,迅速判斷需監(jiān)護的病例,臨床早期評估 快速診治,臨床早期評估,有無危極生命的急癥？ 癥狀發(fā)生到入院的間隔時間有多長？ 有無顱內(nèi)壓逐漸增高的征象？ 有無隱藏嚴(yán)重的致死性疾??？,快速診治,緊急的神經(jīng)檢查（腦卒中的類型和部位） 血樣本送常規(guī)檢查（血常規(guī)、血糖、水電解質(zhì)、凝血功能） 緊急頭顱CT 經(jīng)顱超聲多普勒（必要時） 盡力處理緊急情況（如維持氣道通暢、血壓穩(wěn)定、糾下代謝紊亂） 即送監(jiān)護病房,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,在腦卒中病房的應(yīng)用,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是利用低頻超聲波的良好穿透性，經(jīng)顱骨探測顱內(nèi)血管血流速度和血流動力學(xué)的非創(chuàng)傷性檢查方法。 主要用于檢測腦底大動脈的

13、血流速度和脈動性。,TCD的基本原理,腦血管病變是先由腦血管開始，進一步影響血流動力學(xué)，最后才是腦組織改變。 DSA、MRA檢查血這病變，CT、MRI檢查腦組織改變，而TCD檢查腦血流動力學(xué)的變化，三者相互補充，不能代替。,TCD的作用,腦卒中的TCD表現(xiàn),腦血管狹窄和閉塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣 顱內(nèi)壓增高 腦動靜脈畸形（AVM） 腦死亡,腦血管狹窄和閉塞,狹窄 閉塞,狹窄,腦血管狹窄表現(xiàn)為狹窄段血流速度增快，并且增加的程度與狹窄的程度有一定的關(guān)系，同時狹窄處出現(xiàn)異常血流頻譜圖頻譜紊亂、頻窗充填、雜音頻譜等，以及相應(yīng)的血管雜音。 狹窄遠端流速減低或倒流，脈動指數(shù)降低，狹窄近段流速減慢，

14、脈動指數(shù)增高。 在狹窄形成速度較慢時可有明顯側(cè)支循環(huán)形成的表現(xiàn)，如大腦前、后動脈，前、后交通動脈、眼動脈的血流速度增加、減慢或方向逆轉(zhuǎn)等變化。,閉塞,腦動脈閉塞在TCD上主要表現(xiàn)閉塞動脈血流信號消失，近段血流速度明顯降低和相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)。由于解剖變異，大腦前、后動脈血流信號檢測不到時，作出大腦前、后動脈閉塞要非常慎重。 大腦中動脈近端和主干閉塞： *急性期：該處血流信號消失，對側(cè)正常。大腦前動脈流速反映側(cè)支循環(huán) 狀況。與CT、MRI、DSA、SPECT比較可床旁即時提供可靠依據(jù)，使開展時間窗內(nèi)溶栓再通治療成為可能。 *（溶栓）再通重灌流期：TCD對判斷腦梗塞后的腦血管再灌流的時間及 血流動力學(xué)

15、變化頗有價值。溶栓有效，閉塞血管可即時再通重灌流。,蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣,表現(xiàn)為顱內(nèi)血管血流速度明顯增快，尤以大腦中動脈顯著，血流速度增快的程度與血管痙攣和程度密切相關(guān)。這種流速增快與狹窄不同，多是幾條血管速度都快，用解除血管痙攣的藥后可以緩解。頸內(nèi)動脈顱外段血流速度減慢，大腦中動脈與頸內(nèi)動脈顱外段血流速度的比值明顯增大，一般腦血管痙攣時介3.06.0之間，如持續(xù)大于6.0提示嚴(yán)重腦血管痙攣。 發(fā)生腦血管痙攣后，如血管自動調(diào)節(jié)功能完好，阻力血管反應(yīng)性擴張，在TCD上血流速度增快的同時脈動參數(shù)明顯降低。如在腦血管痙攣期間發(fā)現(xiàn)脈動參數(shù)明顯增高，應(yīng)注意有無顱內(nèi)壓增高的存在。,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓輕度增高時，TCD正常或血流速度增快， 隨顱內(nèi)壓增高，舒張期血流速度逐漸減低，收縮峰變尖，脈動參數(shù)顯著增高，構(gòu)成高阻力圖形。 如顱