1、了解常見人工氣道的方式 熟悉氣囊的觀察要點 掌握聽肺原則、濕化器的監(jiān)測、呼吸監(jiān)測、基礎(chǔ)護(hù)理等護(hù)理要點 熟練掌握吸痰的無菌操作 掌握插管病人心理護(hù)理的方法 掌握意外拔管的緊急處理措施,人工氣道的種類,氣管內(nèi)插管：經(jīng)口、經(jīng)鼻 氣管切開 頸部的第2、3、或4氣管環(huán),人工氣道的種類,氣管切開：頸部的第2、3、或4氣管環(huán),人工氣道的種類,氣切換藥： 1.原則:由清潔污染 一般是由內(nèi)向外 特殊：如綠膿感染，由外向內(nèi)。 2.消毒劑：鹽水、安爾碘、碘伏 3.敷料：紗布、滲液吸收貼 討論： 選用不同消毒劑的優(yōu)缺點和換藥頻率,人工氣道的種類,口咽通氣道 氣管造瘺 費用高，套管昂貴 損傷小,人工氣道的種類,經(jīng)鼻插管

2、,經(jīng)口插管,氣管插管的應(yīng)用,氣管插管位置的確定 1.深度為氣管導(dǎo)管末端過聲門成人4 cm ,小兒2 cm 2.成人（鼻）插管深度可在22 cm26 cm ,導(dǎo)管長度還可按耳屏到鼻孔的2倍計算 3.過淺容易脫出, 過深則頂在氣管隆突而影響通氣, 甚至插入一側(cè)支氣管 -右支氣管,氣管插管的應(yīng)用,4.氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的選擇：男性: 89mm；女性：77.5mm 5.深度：門齒至導(dǎo)管尖端的距離：2224cm，或門齒到耳垂的距離加3cm,氣管插管的應(yīng)用,標(biāo)記插管 測量外露長度，即插管外露端至門齒的距離。鼻插管留在鼻腔外的導(dǎo)管約34cm，經(jīng)口插管則有約56cm長的導(dǎo)管留在口腔外 氣管導(dǎo)管放置時間 不超過72

3、h ，經(jīng)鼻氣管插管放置1個月或2個月,超過2個月后改行氣管切開,氣管插管的應(yīng)用,氣管導(dǎo)管的固定 1.兩人合作,一人手持氣管導(dǎo)管固定,另一人更換膠布 2.經(jīng)口氣管插管的固定 用物：牙墊 稠膠布 方法：清潔患者兩頰后先測量門齒到外露插管的長度做標(biāo)記，一人固定插管及牙墊的正確位置，另一人用長約15cm的稠膠布將插管與牙墊固定。再用兩條35cm的稠膠布分別交叉固定在患者頰部,氣囊的觀察要點,氣囊的作用： 密閉固定氣道，保證潮氣量 B 防止口腔和胃內(nèi)容物反流誤吸 氣囊的監(jiān)測 A每4-6h監(jiān)測氣囊壓力 B進(jìn)食前測壓力，壓力不足會引起反流 C病人咳嗽或氣道痙攣不要測壓,氣囊充氣適應(yīng)度 1.氣囊壓力的調(diào)整 :

4、“最小封閉壓力(MOP) ” 2.氣囊壓力以維持在1 . 961 kPa2. 942 kPa(20 cmH2O30 cmH2O) 為宜,3.氣囊放氣問題 :常規(guī)性的放氣 和非常規(guī)性的放氣 為減輕氣管黏膜損傷，定時放松氣囊， 一般每日放氣囊兩次，持續(xù)35min。放氣前先將導(dǎo)管內(nèi)、口腔和咽喉部分泌物清除 4.氣囊的補(bǔ)氣：高壓高容與高壓低容,保持呼吸道通暢,氣管內(nèi)吸引-吸痰術(shù) 氣道的濕化 人工氣道管路的監(jiān)測 防止管路扭曲打折，及時清理呼吸機(jī)管路積水，呼吸機(jī)的高低壓報警,氣管內(nèi)吸引-吸痰術(shù),保持呼吸道通暢,氣管內(nèi)吸引-吸痰術(shù) 1.采用柔軟透明度好, 長度適宜的硅膠管, 吸痰管外徑(OD)與氣管插管內(nèi)徑

5、( ID) 之比應(yīng) 12 2.吸痰前予以充分濕化輔以適度體療, 并提升吸氧濃度, 必要時予以膨肺。 3.吸引負(fù)壓成人40.0-53.3kpa，小兒33-40kpa,氣管內(nèi)吸引-吸痰術(shù),4.嚴(yán)格遵循無菌原則進(jìn)行操作, 痰液吸引時應(yīng)邊吸引邊旋轉(zhuǎn)上提吸痰管,痰液多處可稍作停留, 爭取一次徹底吸除氣道痰液, 避免反復(fù)上下提插 5.鼻、口腔、氣管插管或氣管套管內(nèi)吸痰時，應(yīng)各用1根吸痰管，防止上呼吸道感染播散到下呼吸道 5.插管深度:吸痰管前端超出插管 1cm，以刺激患者咳嗽為宜,插管時不可有負(fù)壓，以免負(fù)壓吸附粘膜引起損傷,氣管內(nèi)吸引-吸痰術(shù),6.吸引時間T 15 s 7. 吸除口鼻腔分泌物 8.每次吸引

6、應(yīng)在監(jiān)測心律、心率和脈搏容積血氧( SPO2 )下進(jìn)行,如吸引過程中出現(xiàn)生命體征改變時,應(yīng)立即停止,迅速連接呼吸機(jī)輔助呼吸給氧。另一方面, 防止因吸引管置入太深刺激氣道隆突, 興奮迷走神經(jīng), 導(dǎo)致心跳驟停。,氣管內(nèi)吸引-吸痰術(shù) 9.插吸痰管遇阻力時，應(yīng)分析原因，避免盲目插入 10.抽吸過口、鼻、咽腔的吸痰管決不可再吸氣道 11.每次吸引后,應(yīng)進(jìn)行肺部聽診,評價吸痰效果,密閉式吸痰管,吸痰聽肺,順序： 1.先對側(cè)，再近側(cè) 2.左右對稱進(jìn)行對比 3.”弓“型 原則： 避開心界；不超出肺下界,吸痰聽肺,心界：心尖位于左鎖骨中線第5肋（乳頭下方），斜向上至胸骨旁第2肋，右邊界胸骨右緣第4、5肋間 肺下

7、界 大氣道：胸骨上窩下方 雙肺尖：鎖骨上窩 左、右肺下緣：鎖骨中線第6肋、腋中線第8肋、腋后線第10肋,吸痰聽肺,痰液性質(zhì)改變的提示,1度 -提示感染較輕，如痰量過多，提示濕化過度或氣管內(nèi)滴藥過量，可適當(dāng)調(diào)整濕化和滴藥量及次數(shù) 2度 -黃粘痰提示感染較重，白粘痰提示氣道濕化不足，需注意加強(qiáng)氣管內(nèi)濕化及霧化吸入，避免痰液堵塞人工氣道 3度 -黃粘痰提示嚴(yán)重感染，需加強(qiáng)抗感染治療并注意調(diào)整治療方案，如痰液粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機(jī)體脫水,氣道的濕化,氣管插管：濕熱回收大部分在鼻咽口咽，繞過了上氣道和肺防護(hù)功能，輸送干冷的醫(yī)用氣體,氣道的濕化,1.恒溫濕化器：可使加熱濕化后的氣體達(dá)到100%

8、濕度，溫度在37 度。 2.霧化吸入：通過呼吸機(jī)中的射流霧化器進(jìn)行氣道濕化，可加入適當(dāng)藥物。 3.氣管滴入：如2%碳酸氫鈉；0.45%無菌生理鹽水，成人每次23ml,小兒每次0. 52ml,吸氣時注入。,氣道的濕化,4.必要時給予霧化吸入 5.濕化適度的判斷標(biāo)準(zhǔn)為: 痰液稀薄易于吸引, 肺部聽診無干濕性羅音。如果痰液黏稠肺部聽診聞及干羅音, 提示濕化不足; 如果痰液稀薄而量多, 肺部聽診聞及濕音, 提示濕化過度,呼吸機(jī)加水方式標(biāo)準(zhǔn)：輸液器,呼吸機(jī)廢水消毒方式 水100ml+500mg健之素，可加廢水至1000ml每班更換,MR850,螺旋加熱線可最大限度的減少冷凝改善加熱效能 溫度探頭（酒精擦

9、拭）、加熱絲、濕化器,MR850,37C, 44mg/L,37C, 44mg/L,加強(qiáng)口腔護(hù)理,口腔沖洗 氣囊充氣后 0. 02%呋喃西林液20 m l, 觀察患者有無嗆咳、缺氧、嘔吐 霉菌感染者, 可給5% 碳酸氫鈉沖洗。 加強(qiáng)消毒隔離制度 遵循“一人、一物、一用”原則 氣管插管12h以上的患者,每4h進(jìn)行1次口腔護(hù)理, 24h應(yīng)更換牙墊,加強(qiáng)口腔護(hù)理,3.并發(fā)癥的護(hù)理 口腔霉菌病: 氣管插管時間過久及抗生素長期使用, 舌體可見白色點狀病變。 單純皰疹類口炎: 由單純皰疹病毒所致。應(yīng)補(bǔ)充維生素或適當(dāng)應(yīng)用抗病毒類藥物, 促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù) 創(chuàng)傷性潰瘍: 由于負(fù)壓吸引器壓力過大或操作不適, 易損傷口腔

10、黏膜, 我們調(diào)節(jié)負(fù)壓范圍在0. 3 0. 45 mm Hg, 且動作輕柔, 以避免黏膜損傷 討論：不同人工氣道 方式的口護(hù)差別,人工氣道感染的控制管理,1.要做好醫(yī)源性易感因素的控制管理 2.氣管切開者, 切開處皮膚每6 h 消毒、更換敷料, 如有污染隨時更換;MV 者, 呼吸回路每7 d 更換1次, 行消毒滅菌處理, 呼吸機(jī)管路與氣道的連接管及負(fù)壓吸引裝置每日更換行消毒滅菌處理,心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理,1.心理護(hù)理 a.對于清醒病人 b.對插管特別不耐受及煩躁者 c.對昏迷、煩躁、消極不配合治療者,可用約束帶固定病人 四肢,加防護(hù)欄,以免出現(xiàn)拔管、墜床等意外,心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理,2.排泄護(hù)理 留

11、置尿管病人, 消毒尿道口及周圍皮膚粘膜和尿管近端。置管超過一周者用生理鹽水每日兩次膀胱沖洗,以稀釋尿液,減少感染,引流袋宜23天更換一次。每次大便后及時清洗肛周皮膚。,心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理,3.皮膚護(hù)理 保持床鋪清潔、平整、干燥,定時翻身,按摩受壓處皮膚,加強(qiáng)肢體功能鍛煉;翻身時,動作要輕,切勿牽拉呼吸管道;確保氣管插管位置正確,通氣正常。為不影響呼吸功能,側(cè)臥時一般健側(cè)朝上,防止意外情況的發(fā)生,1.自行拔管和氣管插管脫出 對于不能合作,極度煩躁,未用鎮(zhèn)靜劑的患者,應(yīng)使用約束帶適當(dāng)固定雙上肢,防止自行拔出氣管插管。 2.氣管插管被痰堵塞 長時間氣管插管行機(jī)械通氣患者,若呼吸道分泌物粘稠,或吸痰管

12、插入深度不夠,可發(fā)生氣管插管被痰堵塞,為防止發(fā)生堵管現(xiàn)象,必須加強(qiáng)氣管內(nèi)的濕化和吸引,有條件最好使用帶有加溫濕化裝置的呼吸機(jī),痰液粘稠者,應(yīng)定時向插管內(nèi)注入少量生理鹽水,以稀釋痰液,吸痰時,吸痰管插入要夠深。,拔管前后的護(hù)理,撤機(jī)的必要性 長時間依靠呼吸機(jī)支持呼吸,可致患者呼吸肌肌力下降。 肌力減退與疾病的輕重和呼吸機(jī)使用時間的長短有關(guān)。 臨床表明一般使用超過2周,就會對呼吸機(jī)產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴,撤機(jī)時往往會不適應(yīng),情緒緊張,心理負(fù)擔(dān)加重,加重了對呼吸機(jī)的依賴性,停止機(jī)械通氣,自主呼吸試驗 1.若病人滿足試脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，則可進(jìn)行自主呼吸試驗 a.可喚醒；b.血流動力學(xué)穩(wěn)定（不需要使用升壓藥物）； c.沒有新的潛在的嚴(yán)重狀況；d.低的通氣和呼氣末壓力的需求 e.需要的FiO2水平可以安全的通過面罩或是鼻套管給予 2.如果能成功完成自主呼吸試驗，約75%病人能拔管,停止機(jī)械通氣,長期使用呼吸機(jī)的患者撤機(jī)前應(yīng)根據(jù)情況逐步調(diào)整呼吸機(jī)到停機(jī)前的參數(shù): 原發(fā)病已基本得到控制或痊愈