1、降低透析器凝血發(fā)生率 品管圈活動(dòng),廣昌縣人民醫(yī)院血透室,1,一、活動(dòng)啟動(dòng)-確定主題,2,我們實(shí)施品管圈的目標(biāo),持續(xù)改善護(hù)理管理和服務(wù)質(zhì)量水平 營造護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作及學(xué)習(xí)成長的環(huán)境 發(fā)揮護(hù)士潛能，培養(yǎng)護(hù)士管理人才 提升各級護(hù)士士氣 建立護(hù)理質(zhì)量提升改善活動(dòng)之標(biāo)竿 促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)重視質(zhì)量活動(dòng)的進(jìn)行,3,游泳圈-圈成員,輔導(dǎo)員：劉小英 圈長：賴?yán)钫?唐裕芬 圈員：曾一娟、饒?jiān)奇?、曾蘭香、 劉美,4,凈化圈的形成圈名的確定,圈名的確定過程,5,凈化圈圈 名 的 涵 義,希望用我們的雙手，為透析患者撐起一片天。,6,QCC活動(dòng)的步驟,1.主題選定,2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6

2、.對策擬定,7.對策實(shí)施與檢討,8.效果確認(rèn),9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進(jìn),有效果,計(jì) 劃 Plan,實(shí) 施 Do,確 認(rèn) Check,處 置Action,無效果,1.主題選定,7,凈化圈主題選定,8,降低透析器凝血發(fā)生率,透析器凝血：,主題選定,9,0級凝血,10,1級凝血,11,2級凝血,12,3級凝血,13,凈化圈主題選定,降低透析器凝血發(fā)生率,發(fā)生率=,發(fā)生透析器凝血次數(shù),每月總臺次,衡量指標(biāo)： 每月透析總臺次中發(fā)生透析器凝血次數(shù),100%,14,降低透析器凝血發(fā)生率 選題理由,凝血發(fā)生率是衡量 血透室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一,根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：凝血率較高時(shí)影響 患者的透析質(zhì)量,提高

3、護(hù)理人員的安全意識，責(zé)任心,1,2,3,15,QCC活動(dòng)的步驟,1.主題選定,2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實(shí)施與檢討,8.效果確認(rèn),9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進(jìn),有效果,計(jì) 劃 Plan,實(shí) 施 Do,確 認(rèn) Check,處 置Action,無效果,2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書,16,二、制定：計(jì)劃及進(jìn)度表,17,QCC活動(dòng)的步驟,1.主題選定,2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實(shí)施與檢討,8.效果確認(rèn),9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進(jìn),有效果,計(jì) 劃 Plan,實(shí) 施 Do,確 認(rèn) Check,處

4、 置Action,無效果,3.現(xiàn)狀把握,18,2015.102015.12凝血情況,19,2016.12016.3凝血情況,20,根據(jù)10月1日至3月31日查檢表數(shù)據(jù)以及80/20原則表明,本圈將改善重點(diǎn)定為:肝素量不足，血流量不足，預(yù)沖方法不對,凝血發(fā)生率( % ),現(xiàn)狀把握,21,QCC活動(dòng)的步驟,1.主題選定,2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實(shí)施與檢討,8.效果確認(rèn),9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進(jìn),有效果,計(jì) 劃 Plan,實(shí) 施 Do,確 認(rèn) Check,處 置Action,無效果,4.目標(biāo)設(shè)定,22,對于降低透析器凝血這個(gè)品管項(xiàng)目

5、需要我科室所有工作人員參與 圈能力=3/5=0.6,23,目 標(biāo) 設(shè) 定,目標(biāo)值設(shè)定舉例 改善前透析器凝血率7.6% 目標(biāo)值=3.9% 改善幅度=3.7% 設(shè)定理由 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值 =現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值圈能力改善重點(diǎn)) =7.6-（7.60.60.8） =3.9,24,透析器凝血發(fā)生率,降幅3.7%,7.6%,3.9%,目 標(biāo) 設(shè) 定,25,工作人員因素,病人因素,透析器凝血,肝素首劑不夠,工作人員 預(yù)沖不規(guī)范,肝素追加量不夠,動(dòng)靜脈瘺堵塞,動(dòng)靜脈瘺流量差,導(dǎo)管貼壁,置管位置移位,纖維蛋白鞘形成,肝素夾子未打開,肝素化時(shí)間不夠,肝素泵不準(zhǔn)確,機(jī)器頻繁停泵,動(dòng)靜脈瘺感染,機(jī)器因素,透析中途

6、未及時(shí)沖水檢查透析器,未根據(jù)不同透析方式更改肝素量,工作人員 巡視不到位,工作人員未認(rèn)真查對,病人血色素高,肝素配置不準(zhǔn)確,26,透析器發(fā)生凝血真因驗(yàn)證,解 析,27,凝血發(fā)生率( % ),28,冰山圖,29,QCC活動(dòng)的步驟,1.主題選定,2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實(shí)施與檢討,8.效果確認(rèn),9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進(jìn),有效果,計(jì) 劃 Plan,實(shí) 施 Do,確 認(rèn) Check,處 置Action,無效果,6.對策擬定,30,對 策 擬 定（一）,對策擬訂評分表,（評價(jià)計(jì)分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分 差：1分， 圈

7、員人數(shù)：8 人，總分 100 分以上判定為采行對策）,31,對 策 擬 定（二）,對策擬訂評分表,（ （評價(jià)計(jì)分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分 差：1分， 圈員人數(shù)：8 人，總分 100 分以上判定為采行對策,32,對 策 擬 定（三）,對策擬訂評分表,（評價(jià)計(jì)分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分 差：1分， 圈員人數(shù)：8 人，總分 100 分以上判定為采行對策,33,對 策 擬 定（四）,對策擬訂評分表,（評價(jià)計(jì)分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分 差：1分， 圈員人數(shù)：8 人，總分 100 分以上判定為采行對策,34,QCC活動(dòng)的步驟,1.主題選定,2.擬

8、定活動(dòng)計(jì)劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實(shí)施與檢討,8.效果確認(rèn),9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進(jìn),有效果,計(jì) 劃 Plan,實(shí) 施 Do,確 認(rèn) Check,處 置Action,無效果,7.對策實(shí)施與檢討,35,不同透析方式采用不同肝素量,36,加強(qiáng)血管通路的管理,1 長期導(dǎo)管定期尿激酶封管并建立檔案 2 臨時(shí)置管要時(shí)常檢查有無脫出，移位 3血管通路穿刺失敗，流量差，感染有相應(yīng) 記錄 4責(zé)任護(hù)士經(jīng)常要督促病人對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理 5上機(jī)前檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否紅腫，聽診血管雜音。置管病人上機(jī)前回抽動(dòng)靜脈端是否通暢，回抽出的血液檢查是否有血凝塊。,37,透析

9、機(jī)的維護(hù),1 透析機(jī)護(hù)士每周保養(yǎng)一次，工程師每月維護(hù)一次， 2 保證肝素量準(zhǔn)確 3 減少因機(jī)器故障頻繁停泵，造成的透析器凝血,38,加強(qiáng)工作流程管理,1 密閉式預(yù)沖：NS先沖血室流量100 ml/min，至少500ml,再沖膜外流量200-300 ml/min，廢液袋放于機(jī)器液體架上，共計(jì)NS 500 mlx3瓶 2 上機(jī)完成后，自行檢查肝素首劑是否推注，肝素追加量是否準(zhǔn)確設(shè)置，肝素泵夾子是否打開，肝素空針是否安裝正確，另一位護(hù)士再次檢查無誤后簽字確認(rèn),39,加強(qiáng)工作流程管理,3肝素配置要求： 普通肝素12500UI+NS18ml 低分子肝素每2500UI+NS2.5ml 4 血液灌流提前30

10、分鐘將灌流器注入普通肝素12500U，使灌流器充分肝素化。 5 透析過程中每小時(shí)檢查追加的肝素量是否準(zhǔn)確。無肝素透析時(shí)掛標(biāo)識牌，遵醫(yī)囑定時(shí)沖洗管路檢查凝血情況，發(fā)現(xiàn)靜脈壓飆升等情況立即回血下機(jī)。 6 透析結(jié)束前30-60min,停止肝素追加。 7 督促病人每月監(jiān)測血色素，及時(shí)根據(jù)結(jié)果調(diào)整促紅素及肝素用量,40,列舉一例無肝素透析作為范本講解,41,無肝素透析,插一張無肝素透析的手寫沖管,42,43,每月質(zhì)控透析器凝血情況 根據(jù)情況分析原因 按照PDCA程序跟進(jìn),44,45,46,QCC活動(dòng)的步驟,1.主題選定,2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實(shí)

11、施與檢討,8.效果確認(rèn),9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進(jìn),有效果,計(jì) 劃 Plan,實(shí) 施 Do,確 認(rèn) Check,處 置Action,無效果,8.效果確認(rèn),47,效果確認(rèn),48,改善前、中、后效果比較,目標(biāo)達(dá)成率 目標(biāo)達(dá)成率=（改善前改善后）/（改善前目標(biāo)值）100 =（7.62.8）/（7.63.9）100 =129%,效果確認(rèn)有形成果,49,進(jìn)步率 進(jìn)步率=（改善前改善后）/改善前100 =（7.62.8）/7.6100 =63.1%,效果確認(rèn)有形成果,50,凝血發(fā)生率( % ),51,52,改善前、后3大改善重點(diǎn)柱狀圖對比,效果確認(rèn)有形成果,53,說明：由圈員自我評分，每項(xiàng)最高5分，

12、最低1分，總分50分，取平均分,效果確認(rèn),無形成果,54,幸福感,解決問題能力,責(zé)任心,溝通協(xié)調(diào),自信心,團(tuán)隊(duì)凝聚力,積極性,品管手法,活動(dòng)后 活動(dòng)前,效果確認(rèn),雷達(dá)圖,55,QCC活動(dòng)的步驟,1.主題選定,2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解 析,6.對策擬定,7.對策實(shí)施與檢討,8.效果確認(rèn),9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,10.檢討與改進(jìn),有效果,計(jì) 劃 Plan,實(shí) 施 Do,確 認(rèn) Check,處 置Action,無效果,9.標(biāo) 準(zhǔn) 化,56,廣昌縣人民醫(yī)院血透室品管圈標(biāo)準(zhǔn)書,57,血液透析操作流程 一上機(jī)前準(zhǔn)備 打開水源開關(guān)，準(zhǔn)備A，B透析液等待機(jī)器自檢 洗手，戴口罩，手套 檢查

13、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常（電導(dǎo)度，溫度） 核對病人姓名，測血壓，稱體重 備用物推至床旁 檢查管路，透析器包裝是否完整，及有效期 正確安裝管路及透析器 密式預(yù)沖NS先沖血室流量100 ml/min，再沖膜外流量200-300 ml/min，廢液袋放于機(jī)器液體架上，共計(jì)NS 500 mlx3瓶 準(zhǔn)備透析 二上機(jī) 將治療車推至床旁依次核對 自我介紹說明目的及配合事項(xiàng) 設(shè)置血泵流速 50-100 ml/min 檢查患者血管通路，評估穿刺部位皮膚及血管，手消毒，帶手套 鋪巾，準(zhǔn)備敷貼，膠布和止血帶 消毒，以進(jìn)針點(diǎn)為中心直徑5cm碘伏二遍 檢查穿刺針的小帽是否擰緊 扎止血帶叮囑患者握拳 采用階梯式，扭扣式方法案例

14、，左手繃緊皮膚，右手持針（要求：A針距接口大于等于5cm，AV針間距10cm） 用無菌敷貼覆蓋針眼，正確固定防止滑落 按醫(yī)囑調(diào)整治療參數(shù) 血流量，透析時(shí)間，超濾總量，肝素量，溫度，鈉濃度 連接體外：1.將A端血路管與A穿刺針連接并擰緊，打開夾子 2.啟動(dòng)血泵，血流量150 ml/min 3.按需要放掉預(yù)沖量 4.關(guān)閉V端，同時(shí)關(guān)閉血泵 5.將V端血路管與V穿刺針連接，打開夾子，啟動(dòng)血泵，透析器的動(dòng)脈端向上 6.固定A,V血路管 7.按醫(yī)囑調(diào)節(jié)血流管 再次檢查：穿刺部位無滲血，固定方法正確，血液回路通暢，擰緊各個(gè)連接口，核對治療參數(shù)無誤，確認(rèn)透析開始 整理床單位，合理安置病人體位 整理用品，還原

15、治療車 洗手 測生命體征，記錄治療單并簽名，另一工作人員查對并簽字確認(rèn) 監(jiān)護(hù),58,三下機(jī) 洗手，戴口罩，手套 準(zhǔn)備用品備齊，查對 檢查各治療參數(shù)是否完成 推治療車于患者床旁 檢查掛于輸液架上的NS 交待止血方法及注意事項(xiàng)，松開固定的止血鉗 將血流量調(diào)至50-100 ml/min 回A端血液，夾閉A端血路管 打開A端預(yù)沖側(cè)管 用NS將殘留在A側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)紸壺 關(guān)閉血泵，打開A端血路管夾，靠重力將A側(cè)管近心側(cè)的血液回輸體內(nèi) 夾閉A管路夾子和穿刺針處夾子 打開血泵，全程回血，可用雙手揉搓濾器，觀察透析器及管路凝血狀況 當(dāng)NS回輸至V壺，安全夾自動(dòng)關(guān)閉后停止繼續(xù)回血 夾閉V管路和V穿刺針處夾子 先拔A內(nèi)瘺針再拔V內(nèi)瘺針 壓迫穿刺部位2-3min后用彈力繃帶包扎，10-20mi