1、氣管內(nèi)插管并發(fā)癥,氣管內(nèi)插管并發(fā)癥一般可分為三類： 因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥；導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥； 拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥。,(一)損傷 唇至氣管各部位均可能致?lián)p傷，常見的有門齒脫落或斷裂，唇、腭、咽喉壁粘膜擦傷出血，下頜脫臼等；重者可致聲門損傷，氣管壁損傷致縱隔氣腫、皮下氣腫和縱隔炎。正確而輕柔的操作可避免發(fā)生。,一、因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥,(二)循環(huán)系擾亂 插管過程中易并發(fā)血壓急劇升高，收縮壓平均升高45mmHg，心率加快(多為竇性或室上性)或心動過緩等循環(huán)反應(yīng)，統(tǒng)稱插管應(yīng)激反應(yīng)。不論采用彎型或直型喉鏡片，都同樣發(fā)生。但一般均為時短暫，對循環(huán)正常的病人，無甚危害；

2、,對下列循環(huán)系異常的病人可能構(gòu)成生命威脅，需設(shè)法避免： 高血壓； 缺血性心臟病(如無癥狀性心肌缺血、心內(nèi)膜下缺血或心肌梗塞)； 瓣膜性心臟病(心功能減退、心功能衰竭、嚴重心律失常)；,胸或腹主動脈瘤、夾層動脈瘤； 腦血管病變(如顱內(nèi)動脈瘤、腦外傷、顱內(nèi)高壓癥、腦溢血等)； 妊娠毒血癥(先兆子癇、子癇)等。,會厭感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管粘膜受機械性刺激，激活交感腎上腺能系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)，引起交感或副交感神經(jīng)系興奮和反射； 急性缺氧、CO2蓄積。,氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的誘因主要有：,首先應(yīng)采取預(yù)防措施，包括： 置入喉鏡前先用高流量氧作過度通氣數(shù)次以提高血漿氧濃度，防止插管“無呼吸

3、”期的急性缺氧、CO2蓄積； 插管前先作喉頭噴霧2- 4利多卡因； 限制喉鏡顯露聲門的時間，應(yīng)限制在10秒鐘內(nèi)，最長不超過15秒，超過時應(yīng)再次面罩吸氧過度通氣。在預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，考慮應(yīng)用藥物控制。如：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑、鈣通道阻滯藥、擴血管藥、阻斷藥、-腎上腺素能激動藥等。,（）導(dǎo)管阻塞 常見原因有： 分泌物、痰、血或異物入侵導(dǎo)管； 導(dǎo)管折屈、壓扁，多因?qū)Ч芾匣⑹椥运?，以咽后壁、喉頭后聯(lián)合、環(huán)狀軟骨或氣管前壁為四個最好發(fā)生折屈或壓扁的部位；,二、導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥,充氣套囊老化、失去彈性，充氣后套囊偏向一側(cè)膨脹，促使導(dǎo)管斜口貼于氣管壁，可引起阻塞； 充氣

4、套囊過松，滑向?qū)Ч苄笨?，充氣后套囊可蓋住部分斜口而引起阻塞；,俯臥而頭扭曲，或頭過度后仰體位，均可使導(dǎo)管斜口貼向氣管壁； 銜接管內(nèi)徑過細，可相當(dāng)于導(dǎo)管部分阻塞。對這類并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)原因作好預(yù)防。一旦發(fā)生，經(jīng)處理而仍不能解除者，可利用纖維光導(dǎo)支氣管鏡插入氣管導(dǎo)管檢查原因給予相應(yīng)的處理，或先插入導(dǎo)引管后更換導(dǎo)管。,導(dǎo)管斜口最恰當(dāng)?shù)奈恢脩?yīng)在聲門與隆突連線的中點，相當(dāng)于胸骨上切跡部位。聽兩肺呼吸音和觀察兩側(cè)胸廓的擴張度(特別是上胸部)，有助于判斷導(dǎo)管斜口的位置。在導(dǎo)管已固定于面頰的情況下，任何頭位的變動都可引起導(dǎo)管斜口位置發(fā)生相應(yīng)的改變。經(jīng)X線攝片證實，成人頭部由中間位改為后仰位或前屈位時，導(dǎo)管可相應(yīng)地

5、向頭側(cè)或足側(cè)移動平均1.9cm；由中間位改為扭轉(zhuǎn)位時，導(dǎo)管可上移0.7cm。因此變動頭位就有可能促使導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管，也可能被牽出聲門，尤以小兒容易發(fā)生，應(yīng)注意預(yù)防。,(二)導(dǎo)管誤人一側(cè)總支氣管,多因在氣管內(nèi)插管操作時誤入，偶爾可發(fā)生于麻醉中，因?qū)Ч苊摮雎曢T而作盲目推進時誤入。在自主呼吸存在的情況下，導(dǎo)管誤入食管尚不致引起嚴重危害；如果發(fā)生于使用肌松藥或呼吸抑制藥的情況下，導(dǎo)管誤人食管而未能及時識別，則必然導(dǎo)致急性缺氧、CO2蓄積，容易繼發(fā)心搏驟停。,(三)導(dǎo)管誤人食管,為防止這類并發(fā)癥，在完成插管后必須立即作聽、視診檢查，以排除導(dǎo)管誤入食道, 擠壓貯氣囊時，在劍突下部位如能聽到“咕嚕聲”

6、，同時上腹部相應(yīng)膨隆，提示導(dǎo)管已誤入食管，必須立即重新插管。由于胃內(nèi)已被壓入氣體，極易返流，為安全計，可暫不拔出食管內(nèi)導(dǎo)管，同時由助手施行壓迫胸廓人工呼吸，緊接著再做氣管內(nèi)插管，成功后再拔除食管導(dǎo)管。,在充氣套囊上方的氣管與導(dǎo)管之間的縫隙內(nèi)可存留分泌物和血液，一旦套囊放氣，有可能入侵肺部。麻醉期間隨時吸除或引流咽喉腔分泌物，可起預(yù)防功效。,(四)異物誤吸,麻醉過淺，導(dǎo)管的刺激可誘發(fā)嗆咳，這是一種無效的咳嗽動作，有三種程度不等的表現(xiàn)： 輕度嗆咳：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣； 中度嗆咳：還有頸后伸、下頜僵硬和屏氣、紫紺； 重度嗆咳：腹肌、頸肌和支氣管平滑肌陣發(fā)性強力持續(xù)痙攣，表現(xiàn)上半身蹶起(弓背)、長時

7、間屏氣和嚴重紫紺。可適當(dāng)加深麻醉。,(五) 嗆 咳,因充氣套囊壓力過高可致氣管粘膜損傷，電鏡觀察下正常纖毛呈麥浪樣波動，氣管內(nèi)插管后，不論套囊充氣與否，2小時后纖毛均倒伏和破碎，6小時后壞死、脫落，2天后逐漸修復(fù)。長時間(2448小時或更長)插管后氣管粘膜呈片狀剝脫，修復(fù)過程中被鱗狀上皮細胞取代，日久后可致瘢痕性收縮，嚴重者可致氣管狹窄。,(六)氣管粘膜缺血和纖毛損傷,(一)喉痙攣 在淺麻醉下拔出導(dǎo)管時，較易出現(xiàn)喉痙攣，一般于托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者可給小量肌松藥后加壓通氣，再用喉鏡尋找原因。,三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥,(二)誤吸 拔管后喉部自衛(wèi)反射尚未完全建立，有時需48

8、小時才逐漸恢復(fù)正常，這一段時間內(nèi)容易出現(xiàn)誤吸意外，尤易見于虛弱或胃腸道梗阻和出血的病人，應(yīng)切實加強護理。,(三)咽痛 因咽部粘膜上皮細胞剝脫(咽炎)所引起，發(fā)生率為5.7一40，女性病人較多見。一般可于48一72小時內(nèi)自愈，無后遺癥。,(四)喉痛 同時伴有聲嘶和喉部異物感，常為聲帶、假聲帶充血水腫和粘膜下出血所致。成人一般可不經(jīng)特殊治療而自愈。,(五)喉或聲門下水腫 較易發(fā)生于小兒，尤以嬰幼兒，輕度水腫即可致喉腔縮小而出現(xiàn)嚴重呼吸困難。于成人此時僅有輕度聲嘶。常見的原因為插管機械性損傷(操作粗暴或?qū)Ч苓^粗)和感染(原有上呼吸道感染或?qū)Ч芟静粐?，少數(shù)可因過敏或輸鹽水過量引起。應(yīng)針對原因做好預(yù)

9、防。,(六)喉潰瘍 多發(fā)生于聲帶后部，杓狀軟骨聲帶突部位，常為雙側(cè)性，受導(dǎo)管摩擦破損而形成潰瘍。常見的誘因有頸過度后伸、頭位改變過頻、咽喉反射抑制不完全等。長時間插管(平均67天)者，幾乎都會發(fā)生喉潰瘍。經(jīng)口插管者比經(jīng)鼻插管者容易發(fā)生喉潰瘍。通過間接喉鏡檢查可予確診。一般經(jīng)嚴格限制聲帶活動后即可自愈，不致伴發(fā)肉芽腫。但如果術(shù)前原已有呼吸道感染，這種接觸性潰瘍可繼發(fā)細菌感染而致肉芽腫形成。1421天后潰瘍基底部因纖維化而縮小，可形成帶蒂性肉芽腫，臨床出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶、咽痛和異物不適感，需在直接喉鏡下切除肉芽腫，繼而保持聲帶絕對休息，可痊愈。,(七)氣管炎 氣管導(dǎo)管斜口端摩擦氣管前壁粘膜，可致氣管炎和粘膜潰瘍，表現(xiàn)為胸骨后不適和咳嗽。,(八)氣管狹窄 充氣套囊壓力過大，再有導(dǎo)管頻繁移動、細菌感染或持續(xù)性低血壓超過48小時等誘因，引起氣管粘膜缺血壞死，更可發(fā)展到氣管軟骨環(huán)破壞，繼而出現(xiàn)環(huán)形瘢痕導(dǎo)致氣管狹窄。采用低壓充氣套囊，定時放松套囊恢復(fù)局部氣管粘膜血運，可不致發(fā)生這類并發(fā)癥。,(九)聲帶麻痹 左側(cè)的發(fā)生率高于右側(cè)者2倍，男性比女性高7倍，發(fā)生機理不明?？赡苷T因之一為充氣套囊充脹不規(guī)則，使喉返神經(jīng)分支在套囊和甲狀軟骨之間受