1、化膿性腹膜炎病人的護(hù)理,學(xué) 習(xí) 要 求,了解腹膜的解剖生理 熟悉急性腹膜炎的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和處理原則 熟悉腹腔膿腫的類型、臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理要點(diǎn) 掌握腹膜炎的護(hù)理,急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理,概述 病因及分類 病 理 生 理 臨床表現(xiàn) 治 療 原 則 護(hù)理評估 主要護(hù)理診斷/問題 護(hù)理措施 健康教育,概 述,解剖概要 ： 腹膜：壁層腹膜； 臟層腹膜 腹膜腔： 腹腔； 網(wǎng)膜囊 動脈：肋間動脈； 腹主動脈 靜脈： 門靜脈； 下腔靜脈 神經(jīng)：壁層神經(jīng)； 臟層神經(jīng),概 述,腹膜的生理作用 （1）潤滑作用； （2）防御作用； （3）吸收作用； （4）滲出和修復(fù)作用。,病因及分類,（一

2、）根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機(jī)理分為 1、繼發(fā)性腹膜炎（98%） 在腹腔內(nèi)某些疾病或損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生 2、原發(fā)性腹膜炎（2%） 細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道及女性生殖道播散,（一）繼發(fā)性腹膜炎,1腹內(nèi)臟器穿孔或破裂（最常見） 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔、腹部損傷引起 內(nèi)臟破裂 2腹內(nèi)臟器絞窄或炎癥擴(kuò)散 絞窄性疝、絞窄性腸梗阻、膽管炎、胰腺炎 3其他：腹部手術(shù)時污染腹腔、吻合口滲漏,正常胃腸道內(nèi)菌類及數(shù)量（10n/ml）,病因及分類,（二）根據(jù)病變范圍分： 1、局限性腹膜炎 2、彌漫性腹膜炎 （三）根據(jù)炎癥性質(zhì)分： 1 、非細(xì)菌性腹膜炎 2 、細(xì)菌性腹膜炎,急性腹膜炎,定義：多指繼發(fā)性的化膿性腹膜炎，是一種常見的外科

3、急腹癥，是由化膿性細(xì)菌引起的腹膜的急性炎癥，累及整個腹膜腔時稱為急性彌漫性腹膜炎。,病 理 生 理,胃腸內(nèi)容物或致病菌,大量滲液+巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌、纖維蛋白,膿液,充血水腫,局部反應(yīng)：,急性彌漫性腹膜炎,腹膜水腫、滲液、纖維蛋白升高,毒素吸收,嘔吐、腸麻痹、 腸內(nèi)積氣積液,細(xì)胞外液減少,肺交換量減少,周圍血管收縮,死亡,休克,代酸,尿量減少,心排出量減少,組織缺氧,全身反應(yīng),病 理 生 理,腹膜炎的轉(zhuǎn)歸,炎癥擴(kuò)散,炎癥吸收或局限,腹腔膿腫,痊愈,腸粘連,臨 床 表 現(xiàn),(一)癥狀 1. 腹痛 最主要的癥狀， 原發(fā)病灶處最顯著 2. 惡心嘔吐 早期為反射性， 后期因麻痹性腸梗

4、阻 3. 體溫脈搏變化 體溫升高，脈搏加快 4. 感染中毒癥狀 寒戰(zhàn)、高熱、大汗、呼 吸急促、脫水、少尿、 煩躁不安、低血容量,臨 床 表 現(xiàn),(二)體征 1 一般情況：急性痛苦面容，被動體位 2 腹部體征:視診：腹脹，腹式呼吸減弱或消失 觸診：壓痛、反跳痛、肌緊張 叩診：鼓音；肝濁音界縮小或消失 移動性濁音（+） 聽診：腸鳴音減弱或消失 3 直腸指診：直腸前窩飽滿且有觸痛,輔 助 檢 查,1 ) 實驗室檢查 2 ) 腹腔穿刺或腹腔灌洗 3 ) X線 4 ) B超 5 ) CT,X 線,診 斷,三個問題： 腹膜炎是否存在？ 原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎？ 何種原發(fā)病？,治 療 原 則,（一）非手術(shù)治療

5、 適應(yīng)癥： 原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎 急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機(jī)體抗病力強(qiáng)，炎癥已有局限化的趨勢，臨床癥狀也有好轉(zhuǎn) 急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯,（一）非手術(shù)治療 1 ) 半臥位 2 ) 禁食，持續(xù)胃腸減壓 3 ) 補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂 4 ) 營養(yǎng)支持 5 ) 應(yīng)用抗生素 6 ) 對癥處理,治 療 原 則,治 療 原 則,（二）手術(shù)治療 適應(yīng)癥: 1）經(jīng)非手術(shù)治療68小時后，腹膜炎 癥狀和體征無緩解或反而加重者； 2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重； 3）腹腔內(nèi)炎癥較重，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹 或中毒癥狀，或合并休克； 4）腹膜炎病因不明且無局限

6、趨勢者。,手術(shù)原則： ）處理原發(fā)病灶 ）清理腹腔 ）充分引流 在下列情況下必須放置腹腔引流： 1壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時。 2壞疽病灶雖已切除，但因縫合處組織水腫影響愈合有 漏的可能時。 3腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多滲出液或滲血時。 4局限性膿腫。,腹 腔 膿 腫,腹腔內(nèi)的膿液聚集在腹腔的某些間隙，由腸袢網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開而形成 腹腔膿腫,膈下膿腫,一臨床表現(xiàn) 全身中毒癥狀明顯，局部癥狀較輕 發(fā)熱、脈快、乏力、消瘦，患側(cè)上腹部鈍痛，肩部放射痛，呃逆 常在術(shù)后1周或急性腹膜炎恢復(fù)期出現(xiàn) 右膈下膿腫：十二指腸穿孔、膽管炎 左膈下膿腫：胃穿孔、脾切除,膈下膿腫,二影像學(xué)

7、檢查： X線：患側(cè)膈肌升高，運(yùn)動減弱或消失 B超：最簡單可靠的診斷方法 三治療原則： 膿腫未形成：使用大劑量抗生素 膿腫形成：及時切開引流 位置靠前的膿腫：經(jīng)前腹壁肋緣下切口 位置靠后的膿腫：經(jīng)后腰部切口 高位膿腫： 經(jīng)胸壁切口,盆腔膿腫,一臨床表現(xiàn) 常發(fā)生在急性腹膜炎治療過程中或 闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)后 局部癥狀明顯，全身中毒癥狀較輕 體溫弛張不退或下降后又上升，脈速 常有典型的直腸或膀胱刺激癥狀 直腸指診：直腸前窩飽滿有觸痛,盆腔膿腫,二處理原則 膿腫未形成或形成初期：抗生素、坐浴、 溫鹽水灌腸 膿腫形成：及時切開引流 經(jīng)直腸前壁切開置管引流 經(jīng)陰道后穹窿切開置管引流,護(hù) 理 評 估,健康

8、史 潰瘍病史、闌尾炎、腹部外傷史等 身體狀況 局部情況：腹痛及腹痛伴隨癥狀、誘因等 全身情況：有無中毒癥狀 輔助檢查 心理、社會狀況,常見護(hù)理診斷/問題,腹痛、腹脹：與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、 毒素吸收有關(guān) 體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān) 體液不足：與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱或體 液丟失過多有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、感 染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫或切口感染,護(hù) 理 措 施,1、減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)病人舒適 （1）體位 術(shù)前：無休克時，半臥位；休克時，中凹臥位 術(shù)后：全麻清醒或硬膜外麻醉平臥或側(cè)臥6小 時，血壓、脈搏平穩(wěn)改為半臥位。 （2）禁食、胃腸減壓 （3）止痛 （4

9、）對癥護(hù)理、減輕不適,體位（半臥體位）,體位（休克體位）,體位（仰臥體位）,體位（側(cè)臥位）,護(hù) 理 措 施,2、控制感染，加強(qiáng)支持治療和護(hù)理 （1）合理應(yīng)用抗菌藥 （2）降溫 （3）支持治療,護(hù) 理 措 施,3、維持體液平衡和生命體征平穩(wěn) （1）遵醫(yī)囑靜脈輸液 （2）記錄液體出入量：維持每小時 尿量30-50ml （3）治療休克,CVP與BP對應(yīng)關(guān)系的意義及處理,靜脈補(bǔ)液原則：（1）先鹽后糖：鹽水開路（2）先晶后膠：先改善血液的粘滯性（3）先快后慢：第一個8h補(bǔ)總量的1/2 余1/2后16h勻速輸入（4）液種交替：鹽水、糖水和膠體溶液 應(yīng)該交替輸入，合理安排（5）見尿補(bǔ)鉀：尿量40ml/h（6

10、）適時補(bǔ)堿：待容量基本恢復(fù)后再補(bǔ),護(hù) 理 措 施,4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 （1）加強(qiáng)病情觀察 （2）保證有效引流 （3）保持切口干燥 （4）適當(dāng)活動,腹腔引流管的護(hù)理： ）妥善固定引流管和引流袋，貼上標(biāo)簽。 ）保持引流管通暢，經(jīng)常擠捏引流管。 ）注意觀察引流液顏色、量、氣味、殘 渣，準(zhǔn)確記錄小時引流量 ）注意觀察引流管周圍皮膚，引流液是否 外漏或滲出 ）更換引流袋時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 6）下床活動時引流袋高度低于出口平面,腹腔引流管的護(hù)理,健康教育 1）劇烈腹痛時，及時就醫(yī)。 2）指導(dǎo)合理飲食。 3）警惕粘連性腸梗阻，隨診。,病 例 分 析,患者，男性，45歲，1小時前突發(fā)性左上腹部劇烈疼痛,并迅速波及全腹，發(fā)病后曾嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物。體檢：體溫38.5，脈搏108次/分，呼吸 30次分，血壓90/60mmHg，痛苦病容，平臥屈膝