1、呼吸衰竭的診斷與處理,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 廣州呼吸疾病研究所 黎毅敏,要點(diǎn),呼吸衰竭的定義、分類 呼吸衰竭的病因與病理生理 呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與評估 治療原則： 病因治療 氧療、機(jī)械通氣與藥物選擇,病 例,男性患者，72歲，吸煙近50年，慢性肺部疾病 既往無系統(tǒng)治療 進(jìn)行性呼吸困難加重4小時(shí)，急診入院 體查： 清醒，煩躁不安，出汗 唇甲發(fā)紺，呼吸加快 R：32 bpm 明顯動(dòng)用輔助呼吸肌 可聞及明顯的呼氣相哮鳴音,初步的評估與處理？,通過什么檢查來評估患者的嚴(yán)重程度？ 選擇什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么藥物治療？,呼吸衰竭的定義,肺通氣及換氣功能嚴(yán)重障礙 缺氧或伴二氧化碳潴留 一系

2、列生理功能紊亂及代謝障礙 臨床綜合征 海平面、靜息、吸空氣 PaO260mmHg（8.0kPa） 或伴PaCO250mmHg（6.67kPa）,呼吸衰竭的分類,血?dú)夥治?I型 PaO260mmHg PaCO2 正?；蚪档?II型 PaO260mmHg PaCO2 50mmHg 呼吸功能障礙 換氣功能障礙: 氧合功能衰竭 通氣功能障礙： 泵功能衰竭,呼吸衰竭的病因,按引起不同類型的呼衰 引起I型/II型呼衰的原因 按基礎(chǔ)疾病分： 氣道阻塞性病變 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓與胸膜病變 神經(jīng)肌肉疾病,須注意常見病因：基礎(chǔ)疾病 臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性,COPD急性加重：I / II 型 肺部感染：肺炎 I

3、 型 合并COPD II型 ARDS：I型 晚期 II 型 顱腦損傷：II 型 失代償性心功能不全：I 型 II型？（肺部病變）：,低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)-靜脈分流 死腔通氣 彌散障礙 高海拔(吸入氧 濃度低),低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)-靜脈分流 死腔通氣 彌散障礙 高海拔(吸入氧濃度低),腦干,延髓,神經(jīng)根,氣道,神經(jīng),神經(jīng)肌肉接頭,呼吸肌肉,肺,胸膜,胸壁,引起低通氣的原因,低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)-靜脈分流 死腔通氣 彌散障礙 高海拔(吸入氧濃度低),通氣血流的匹配,低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣

4、 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)-靜脈分流 死腔通氣 彌散障礙 高海拔(吸入氧濃度低),分流,75%,75%,100%,75%,87.5%,分流的原因,肺內(nèi) 肺炎 肺水腫 肺不張 肺泡萎陷 肺出血或肺挫傷,心內(nèi) 任何原因引起的右向左分流 Fallots, Eisenmenger, 肺動(dòng)脈高壓伴卵圓孔開放,低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)-靜脈分流 死腔通氣 彌散障礙 高海拔(吸入氧濃度低),死腔,死腔增加的原因,低血容量 低心輸出量 肺栓塞 局部氣道壓力升高 因潮氣量或頻率加快導(dǎo)致的 短暫的補(bǔ)償反應(yīng),低氧血癥的病理生理,肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào) 肺動(dòng)-靜脈分流 死腔通氣 彌散

5、障礙 高海拔(吸入氧濃度低),彌散面積減少 肺泡毛細(xì)血管膜增厚 血液流經(jīng)肺毛細(xì)血管的時(shí)間太短 肺毛細(xì)血管彌散血量減少,彌散功能障礙,高碳酸血癥的原因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)肌肉疾病 氣道疾病 胸廓疾病,CO2排出,主要取決于有效肺泡通氣量 解剖死腔恒定 生理死腔取決于V/Q,高碳酸血癥的病理生理,有效肺泡通氣量下降 潮氣量減少 死腔增加 呼吸頻率降低 機(jī)體對PaCO2 升高的敏感性下降,呼吸衰竭的臨床表現(xiàn),缺氧引起的臨床表現(xiàn) 神經(jīng) 循環(huán) 呼吸 消化 血液 泌尿各系統(tǒng) 二氧化碳潴留引起的臨床表現(xiàn) 神經(jīng) 循環(huán) 呼吸 消化 血液 泌尿 等 酸中毒,初步的評估與處理,通過什么檢查來評估患者的嚴(yán)重程度？

6、 選擇什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么藥物治療？,評估嚴(yán)重程度（一）,臨床表現(xiàn)： 神志狀態(tài)改變 呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)： 鼻翼煽動(dòng)、輔助呼吸肌動(dòng)用、呼吸增快等 呼吸減慢 紫紺 大汗、心動(dòng)過速、高血壓等,病 例,男性患者，72歲，吸煙近50年，慢性肺部疾病 既往無系統(tǒng)治療 進(jìn)行性呼吸困難加重4小時(shí)，急診入院 體查： 清醒，煩躁不安，出汗 唇甲發(fā)紺，呼吸加快 R：32 bpm 明顯動(dòng)用輔助呼吸肌 可聞及明顯的呼氣相哮鳴音,評估嚴(yán)重程度（二）,血氧飽和度監(jiān)測 動(dòng)脈血?dú)夥治?電解質(zhì)、HCT、藥物濃度 X線胸片,評估氧合狀態(tài),動(dòng)脈血?dú)夥治?血氧飽和度監(jiān)測 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(P(A-a)DO2) 有助判斷

7、：I / II 呼衰 氧合指數(shù)（OI） : PaO2/FiO2 動(dòng)態(tài)觀察,初步的評估與處理,通過什么檢查來評估患者的嚴(yán)重程度？ 選擇什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么藥物治療？,急性呼吸衰竭的處理原則,改善缺氧 保障氣道通暢與保證通氣 臟器的保護(hù) 針對病因的治療,改善缺氧,氧療的目的 供氧的方法 氧療的注意事項(xiàng),34,氧療裝置,氧療的方法,提高吸入氧濃度 注意供氧裝置與患者的需求相匹配 高濃度與低濃度的供氧系統(tǒng) 高流量與低量的供氧系統(tǒng),鼻導(dǎo)管,100% 氧 低流量 0.55.0 L/min 低濃度 FIO2 0.40.5 FiO2 = 0.21+0.04 氧流量（L/min）,文丘里面罩,

8、100% O2 高流量 吸入濃度變化較大 FIO2 0.240.5,霧化+供氧面罩,100% O2 可同時(shí)霧化與供氧 流量供應(yīng)與患者需求的匹配 中等流量， FIO2 變化較大,儲(chǔ)氣面罩,儲(chǔ)氣囊內(nèi)為 100% O2 高濃度 高流量,復(fù)蘇+單向閥氣囊,100% O2 高流量 ( 15 L/min) 可以作為急救復(fù)蘇應(yīng)用 極少與空氣混入,無創(chuàng)正壓通氣,控制吸氧濃度的輔助通氣 單水平或雙水平壓力支持 鼻罩或面罩 容量或壓力轉(zhuǎn)換 通常用于清醒、合作及有完善氣道 保護(hù)能力的患者 對低氧血癥及高碳酸血癥均有效,無創(chuàng)通氣相對禁忌癥,意識(shí)水平下降 氣道保護(hù)能力差 分泌物多 心血管功能不穩(wěn)定 進(jìn)行性呼吸功能惡化

9、上消化道出血,CPAP,通過開放部分塌陷肺泡改善分流,無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置,FIO2 100% 氧合功能障礙 Inspiratory pressure (IPAP) 10 cm H2O Expiratory pressure (EPAP) 5 cm H2O 以2 cm H2O的幅度增加EPAP的水平 通氣功能障礙 IPAP 10 and EPAP 2 cm H2O 以2 cm H2O的幅度增加IPAP的水平,無創(chuàng)通氣監(jiān)測,每15-30min觀察調(diào)整 監(jiān)測生命體征、臨床表現(xiàn)、血氧飽和度與血?dú)?床頭角度為45角 考慮胃腸減壓 如果病情惡化即建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣,初步的評估與處理,通過什么檢查來評估患者的嚴(yán)重程度？ 選擇什么氧療方式？ 首先需要什么藥物治療？,藥物治療,支氣管舒張劑 2-受體激動(dòng)劑 M-受體阻滯劑 (溴化異丙托品) 糖皮質(zhì)激素 茶堿 抗生素,針對病因的治療,引起本次呼衰的直接原因與基礎(chǔ)疾病： 感染：肺內(nèi) 全身 COPD急性加重 ARDS 心功能不全 神經(jīng)系統(tǒng)：外傷 神經(jīng)-肌肉 。,小結(jié),呼吸衰竭的分型：低氧+/- 二氧化碳潴留 血?dú)夥治觯?I 型 II 型 低氧血癥最常見的病理生理改變： 通氣/血流比例失調(diào) 二氧化碳潴留：肺泡分鐘通氣量 呼吸