1、全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理利用培訓(xùn),微生物基礎(chǔ)：革蘭陰性桿菌 倪語星 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,臨床常見的革蘭陰性桿菌主要分為兩大群 腸桿菌科 非發(fā)酵菌群,腸桿菌科（Enterobactericaeae）,包括致病性較強(qiáng)、能引起人類傳染病的菌屬-鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌 能引起人類腹瀉和腸道感染的菌屬 埃希菌屬 志賀菌屬 沙門菌屬 耶爾森菌屬,一、概述,與醫(yī)院感染有關(guān)的條件致病菌,枸櫞酸桿菌屬 克雷伯菌屬 腸桿菌屬 泛菌屬,沙雷菌屬 變形桿菌屬 普羅威登菌屬 摩根菌屬,有許多細(xì)菌既是腸道的正常菌群，也是條件致病菌。 在一定的條件下，能引起機(jī)會感染或二重感染。 1）機(jī)體抵抗力下降 2）寄

2、居部位的改變 3）腸道菌群失調(diào) 約有40種以上腸桿菌科的菌種可以在臨床標(biāo)本中出現(xiàn)。,二、臨床意義,可致化膿性疾病、肺炎、腦膜炎、菌血癥以及傷口、泌尿道和腸道的感染。其中有些細(xì)菌是引起醫(yī)院感染的重要病原。 本科細(xì)菌占臨床分離菌總數(shù)的50和臨床分離的革蘭陰性桿菌總數(shù)的80， 將近50的菌血癥、70以上的泌尿道感染和大量的腸道感染由腸桿菌科細(xì)菌引起。,（一）人類腸道外感染,除志賀菌外，許多腸桿菌科細(xì)菌均可引起腸外感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、傷口和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，且往往為醫(yī)院感染。 鼠疫耶爾森菌能引起甲類

3、傳染?。菏笠?。,（二）人類腸道感染,腸桿菌科細(xì)菌也是人和動物腸道感染的重要病原。 雖然本科中許多細(xì)菌均與腹瀉有關(guān)，但比較明確的腸道病原菌是腸桿菌科中的埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬和耶爾森菌屬。 主要引起各種急、慢性腸道感染、食物中毒、旅行者腹瀉及腸熱癥等。,三、生物學(xué)特性,腸桿菌科細(xì)菌具有以下共同的生物學(xué)特性： 1、形態(tài)特征：革蘭陰性桿狀或球桿狀、無芽胞、多數(shù)有鞭毛，能運動，有致病性的菌株多數(shù)有菌毛； 2、培養(yǎng)特性：需氧或兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基上生長良好； 3、生化特性： 發(fā)酵葡萄糖（產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣）、 觸酶陽性、 氧化酶陰性、 可將硝酸鹽還原至亞硝酸鹽。,腸桿菌科

4、的共同特性,1. 形態(tài)染色相似：革蘭陰性桿菌 2. 培養(yǎng)特性相同：普通培養(yǎng)基上生長良好 3. 生化反應(yīng)活潑：發(fā)酵葡萄糖，氧化酶陰性，觸酶陽性，還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，O/F試驗為發(fā)酵型。 4. 抗原構(gòu)造復(fù)雜 5. 抵抗力弱 6. 易變異,四、微生物學(xué)檢驗,標(biāo)本采集 1腸外標(biāo)本 采自不同的感染部位如血液、體液、呼吸道、傷口、尿液及其他各種標(biāo)本。 2腸道標(biāo)本 宜在疾病的早期留取新鮮的糞便標(biāo)本，挑取其中的膿血和粘液部分進(jìn)行糞便培養(yǎng)。,腸桿菌科細(xì)菌與其它革蘭陰性桿菌的區(qū)別,1. 科間鑒別,首先根據(jù)苯丙氨酸脫氨酶和VP試驗，將腸桿菌科14個菌屬分為三個組： 1）苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗陰性：埃希菌屬、

5、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸菌屬和愛德華菌屬。 2）苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗陽性：克雷伯菌屬、腸桿菌屬、哈夫尼亞菌屬、泛菌屬、沙雷菌屬、耶爾森菌屬。 3）苯丙氨酸脫氨酶陽性和VP試驗陰性：變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登斯菌屬。,2. 腸桿菌科分組,大腸埃希菌革蘭染色,革蘭陰性直短桿狀，多數(shù)有鞭毛，能運動，某些菌株尤其是引起腸外感染的菌株有莢膜（微莢膜）和周身菌毛。,形態(tài)特征,大腸埃希菌,大腸埃希菌菌落特征（血平板）,兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在普通營養(yǎng)瓊脂上生長良好，形成較大的圓形、光滑、濕潤、灰白色的菌落，在血瓊脂上某些菌株可產(chǎn)生-溶血。,培養(yǎng)特性,大腸埃希菌菌落特征（MAC）,在腸道選擇培

6、養(yǎng)基上可發(fā)酵乳糖，形成有色菌落。,臨床意義,腸道外感染：泌尿道感染（最常見） 膽道感染、腹膜炎、肺炎 菌血癥、新生兒腦膜炎 腸道感染： ETEC、EPEC、EIEC、 EHEC,又可分為3個亞種： 肺炎亞種（subsp. pneumoniae） 臭鼻亞種（subsp. ozaenae） 鼻硬結(jié)亞種（subsp. rhinoscleromatis）,肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）,肺炎克雷伯菌革蘭染色,（一）形態(tài)結(jié)構(gòu)革蘭陰性桿菌，無鞭毛，無芽胞,肺炎克雷伯菌莢膜染色,病人標(biāo)本直接涂片或在營養(yǎng)豐富培養(yǎng)基上的培養(yǎng)物可見菌體外有明顯的莢膜。,肺炎克雷伯菌的菌落特征（血瓊脂平板）,（二）培養(yǎng)特

7、性 兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在初次分離培養(yǎng)基可形成較大、凸起灰白色粘液型的菌落。菌落大而厚實、光亮，相鄰菌落容易發(fā)生融合,肺炎克雷伯菌的菌落特征（MAC）,在MAC培養(yǎng)基上發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸，形成較大的粘液型、紅色的菌落，紅色可擴(kuò)散至菌落周圍的培養(yǎng)基中。,肺炎克雷伯菌粘絲試驗,用接種針沾取時可挑出長絲狀細(xì)絲,克雷伯菌屬與其他條件致病菌鑒別,生化反應(yīng),克雷伯菌屬的細(xì)菌多感染免疫力低下的人群，是醫(yī)院感染中最重要的條件致病菌。 所致疾病：肺炎、腦膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥,臨床意義,肺炎克雷伯菌是臨床標(biāo)本中常見的細(xì)菌，可引起典型的原發(fā)性肺炎。該菌在正常人口咽部的帶菌率為1%6%，在住院病人中可高達(dá)

8、20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在的危險因素。,肺炎克雷伯菌肺炎亞種還能引起各種肺外感染，包括腸炎和腦膜炎（嬰兒），泌尿道感染（兒童和成人）及菌血癥。 近年在一些亞洲地區(qū)（特別是臺灣和韓國）由肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫等嚴(yán)重社區(qū)獲得性侵襲性感染有上升的趨勢。,大腸埃希菌和克雷伯菌屬的主要耐藥機(jī)制,產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）。 一旦產(chǎn)生ESBL，即對所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥， 但對碳青霉稀類、內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。,ESBL的耐藥特點,水解青霉素，一代、二代和三代頭孢菌及單酰胺類（氨曲南）藥物，產(chǎn)生ESBL的細(xì)菌對上述抗

9、菌藥物耐藥。 對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗菌藥物往往也同時具有耐藥性 四代頭孢 ?,以下情況提示產(chǎn)ESBLs菌感染,腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸、克雷伯菌 對一個或多個三代頭孢敏感性下降 常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥 三代頭孢用藥史 對頭孢呋新耐藥 對碳青霉烯敏感 頭霉素、部分酶抑制劑有效 三、四代頭孢臨床治療效果不好,ESBL敏感報告,臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測是否產(chǎn)ESBL，如確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗的結(jié)果如何，對所有頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報告耐藥。對頭霉素和碳青霉烯類按實際報告。,Performance Standards for Antimicro

10、bial Susceptibility TestingCLSI,ESBL菌株的治療原則,1、當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時，不管體外敏感與 否，應(yīng)避免使用頭孢菌素。 2、第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的 問題，原則上，用它們治療產(chǎn)ESBL 菌株是不安全的。 3、可以用頭霉菌素、碳青霉烯類、-內(nèi) 酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。,菌株的治療原則,針對ESBL特性和耐藥特點，推薦使用 （1）碳青霉烯類抗菌藥物，如亞胺培南/西司他丁 （2）氨基糖甙類抗菌藥物，如阿米卡星 （3）頭霉烯類抗菌藥物，如頭孢西丁、頭孢美唑 （4）-內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦,是腸桿菌科中最常見的環(huán)境菌群，醫(yī)院感染的重要病原菌。在臨

11、床微生物室檢出率最高的是陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、傷口感染以及敗血癥。,腸桿菌屬,腸桿菌屬細(xì)菌常產(chǎn)生AmpC酶，尤以陰溝腸桿菌最為突出。是導(dǎo)致革蘭陰性菌對13代頭孢菌素、單環(huán)-內(nèi)酰胺類、頭霉素類及含酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥的重要原因。 產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的治療，首選4代頭孢（頭孢吡肟）和碳青霉烯類抗菌藥物。 近年發(fā)現(xiàn)已有質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶出現(xiàn)，主要影響大腸和肺炎克雷伯菌。,非發(fā)酵革蘭陰性桿菌,概述,非發(fā)酵菌是一群需氧、無芽胞、氧化分解利用糖類或是不利用糖做為能量來源的革蘭陰性桿菌。,分類、命名,主要的菌屬： 假單胞菌屬（Pseudomonas) 產(chǎn)堿桿菌屬（Alcal

12、igenes) 無色桿菌屬（Achromobacter) 不動桿菌屬（Acinetobacter) 莫拉菌屬（Moraxella) 金氏桿菌屬（Kingella) 黃桿菌屬（Flavobacterium） 窄食單胞菌屬（Xanthomonas) 叢毛單胞菌屬（Comamonas),非發(fā)酵菌的基本鑒定要求,1、缺少糖發(fā)酵的證據(jù)，通常是在KIA或TSI培養(yǎng)基中無酸產(chǎn)生，斜面和底部均呈紅色。 2、氧化酶陽性（不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、唐菖蒲伯克菌、淺黃華麗單胞菌、棲稻黃素單胞菌陰性）。 3、麥康凱上生長很差或不生長,重要的鑒定試驗,1、葡萄糖利用（OF試驗） OF培養(yǎng)基 2、動力半固體培養(yǎng)基 更準(zhǔn)

13、確的方法是濕片法和鞭毛染色。 3、色素形成非發(fā)酵菌可形成多種色素，有助于菌種的鑒定。,銅綠假單胞菌,分布廣泛，是非發(fā)酵菌中最具臨床意義的細(xì)菌，也是醫(yī)院內(nèi)感染最多見的細(xì)菌，主要引起條件感染。 感染多發(fā)生于燒傷、急性白血病、器官移植病人及靜脈藥癮者，感染多位于潮濕部位，如氣管造口、留置的導(dǎo)管、創(chuàng)面、外耳道、角膜和滲出性皮膚傷口處 囊性纖維化病人呼吸道分離的銅綠假單胞菌具有生物膜（其產(chǎn)生的大量藻酸鹽包圍了菌體所致），導(dǎo)致本病的治療困難和高死亡率。 其淡藍(lán)色膿性滲出物及聞到綠膿素的生姜樣氣味具有特征性。,生物學(xué)特性,細(xì)長革蘭陰性桿菌， 極單鞭毛，嚴(yán)格需氧，氧化利用葡萄糖、 MAC生長 在普通瓊脂平板上

14、產(chǎn)生特征性的藍(lán)綠色水溶性綠膿素和黃綠色青膿素（熒光假單胞菌和惡臭假單胞菌也可產(chǎn)生） 血平板上形成大而扁平，濕潤，邊緣不齊，有金屬光澤，有生姜氣味的灰綠色菌落，并形成透明溶血環(huán) 最適生長溫度35，4不生長，42可生長,銅綠假單胞菌的耐藥性,耐藥機(jī)制 外膜通透性降低 產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶 主動外排系統(tǒng)將抗菌藥物泵出胞外 本菌對氨芐西林、安美汀、四環(huán)素、優(yōu)力新、一、二代頭孢菌素、頭霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺等天然耐藥 各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌所致感染過程中都可能發(fā)生耐藥。,1994-2005年 3764株銅綠假單胞菌敏感率,NPRS data,1、聯(lián)合用藥 方案,每種感染預(yù)備23個方案 例如： imi

15、penem + amikacin pip/tazo + amikacin or cipro Etc,為什么聯(lián)合應(yīng)用抗生素？ 擴(kuò)大抗菌譜？ 限制耐藥產(chǎn)生?,如何聯(lián)合(革蘭陰性菌)? b-lactam Amikacin 或 Ciprofloxacin,針對銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染,給藥后時間,Cmax,突變篩選窗,防突變濃度(MPC),最低抑菌濃度(MIC),2、劑量 足夠劑量避免耐藥,血清或組織藥物濃度,如果是PDR-PA,避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制： 氨曲南能逃離金屬酶 米喏環(huán)素、替加環(huán)素能逃離泵出機(jī)制 亞胺培南R，美羅培南能逃離oprD缺失，可能有活性 美羅培南R， 亞胺培南能逃離泵出機(jī)制，可能有活性

16、老藥新用：粘菌素、多粘菌素對PDR-PA有效,鮑曼不動桿菌,廣泛分布于自然和醫(yī)院環(huán)境中，能在潮濕和干燥的表面生存，也可存在于健康人的皮膚，在非發(fā)酵菌中本菌是在臨床標(biāo)本中的分離陽性率僅次于銅綠假單胞菌而居第二位的條件致病菌，通常不動桿菌對健康人體不致病，但對體弱者可引起感染。 本菌能夠獲得多重耐藥性和能夠在大多數(shù)環(huán)境表面生存，所以由本菌引起的醫(yī)院獲得性感染有增加的趨勢，醫(yī)院獲得性感染最常見的是呼吸道或手術(shù)部位、應(yīng)用器械或ICU的住院患者。,鮑曼不動桿菌,鮑曼不動桿菌是臨床實驗室第二位最常見的非發(fā)酵菌，下列特征可對其做預(yù)先鑒定： 1）麥康凱平板上生長良好（菌落可呈輕微粉紅色）2）氧化酶陰性3）氧化分解葡萄糖，產(chǎn)酸4）氧化分解乳糖，產(chǎn)酸5）無動力6）對青霉素耐藥,不動桿菌