1、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移局部微創(chuàng)治療及相關(guān)文獻(xiàn)分析,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述,我國(guó)結(jié)直腸癌(CRC)發(fā)病率逐年上升（每年以3.9速度增 ） 發(fā)病率隨年齡增加上升， 40-60歲高峰 發(fā)病排位：肺癌、結(jié)直腸癌、 肝癌、胃癌、乳腺癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述,50%的CRC患者可在病程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移 死亡的CRC肝轉(zhuǎn)移患者中，2/3與肝轉(zhuǎn)移相關(guān) 1 Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6):

2、759-766.,治療CRC肝轉(zhuǎn)移對(duì)于改善CRC患者預(yù)后的極為關(guān)鍵,國(guó)際通用分類：同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。,結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移分類,肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展 外科手術(shù)治療 新輔助化療 局部化療 肝動(dòng)脈灌注化療（HAI） 經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE) 區(qū)域性肝臟灌注（IHP） 物理治療 射頻消融（RFA）；冷凍治療；放射治療；無(wú)水乙醇注射； 高能聚焦超聲（HIFU）；激光、微波,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療,0,5,

3、10,15,20,(),5年生存率,1927年,2007年現(xiàn)代化療手術(shù),1987年,1997年5Fu/Lv+手術(shù),2007年單用現(xiàn)代化療,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療,新輔助化療靶向 藥物手術(shù),手術(shù)治療是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療歷史,ictor von Bruns(1888?) ：首例肝轉(zhuǎn)移切除（肝右葉邊緣） oster JG(1977)： 肝轉(zhuǎn)移切除115例 手術(shù)死亡 17.3% 5年生存率 21% 肝轉(zhuǎn)移登記處（1988） 859例肝轉(zhuǎn)移切除-確立切除首選治療 5年生存率為33。 5年無(wú)瘤生存為21。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除的效果,22,38,5年,10年,39.8,33,

4、58,58,58,47,40,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療5年生存率在33-58%,結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)效果最好，術(shù)后5年生存率可超過(guò)50% 手術(shù)切除聯(lián)合化療及靶向治療是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療,可切除患者只是冰山一角,不可切除患者,但能切除者占肝轉(zhuǎn)移的10%，且切除后的患者60%-70%將復(fù)發(fā),美國(guó)NCCN2007年結(jié)直腸癌治療指南中，將消融治療推薦用于不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移,NCCN2015：消融技術(shù)可單獨(dú)或與手術(shù)聯(lián)合用于肝轉(zhuǎn)移瘤的治療,射頻消融（RFA）,射頻消融治療

5、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的5年生存率在27-48.5%,射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移,射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移初探： 2001年發(fā)表在radiology射頻消融治療的10年隨訪結(jié)論,117例患者，179個(gè)異時(shí)性結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移 大小0.9-9.6cm,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療的遠(yuǎn)期隨訪觀察提示生存率與文獻(xiàn)報(bào)到的手術(shù)病例類似,遠(yuǎn)期生存率在病灶大小上的差異明顯,由于病灶大小的分歧，導(dǎo)致了亞組生存期的差異，病灶大小為治療生存期的重要因素,結(jié)論,1.文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤的5年生存率在27-48.5% 2.文獻(xiàn)報(bào)到射頻治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的生存期數(shù)據(jù)差異明顯 3.生 存期差異的原因在

6、于射頻消融治療患者病灶大小差異明顯，導(dǎo)致了生存期的差異 4.部分文獻(xiàn)報(bào)到的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移長(zhǎng)期隨訪結(jié)論類似于手術(shù) 5.射頻消融治療為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)外有效的局部微創(chuàng)治療手段,射頻VS化療,射頻聯(lián)合化療對(duì)比單純化療,EORTC 4004: 射頻聯(lián)合化療隨機(jī)對(duì)照研究,分組： 單純化療：一線FOLFOX4，二線伊利替康，聯(lián)合貝伐單抗。 聯(lián)合治療：化療聯(lián)合RFA（+-resection），消融后4-8周聯(lián)合化療。 入組條件：小于10個(gè)肝臟病灶（中位4-5個(gè)），平均直徑小于4cm，腫瘤侵犯肝臟小于50%;通過(guò)射頻或聯(lián)合手術(shù)可完全滅活病灶。 入組病人：?jiǎn)渭兓煟?9，聯(lián)合治療：60 主

7、要研究終點(diǎn)：聯(lián)合治療30月生存率大于38%。 入組時(shí)間：2006.4-2007.7,研究結(jié)論：PFS差異明顯,PFS 聯(lián)合組： 中位PFS：16.8m 化療組： 中位PFS： 9.9m p=0.025,總生存時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,單純化療組： 30月OS：57.6% 中位os：45.3% 聯(lián)合組： 30月OS：61.7% 中位os：40.5% P=0.22,PFS獲益未轉(zhuǎn)化為生存獲益？,由于入組緩慢，研究終止時(shí)間較早，至分析時(shí)間仍有近50%病人存活，遠(yuǎn)期生存時(shí)間的觀察尚未完成 兩組治療中的其他的挽救性治療存在差異 （p小于0.01） 單純化療組更容易接受其他的全身性挽救性治療。,結(jié)論,EORTC

8、4004是第一次射頻聯(lián)合聯(lián)合化療貝伐單抗與單純化療貝伐單抗隨機(jī)對(duì)照臨床研究 因入組緩慢的原因研究結(jié)束較早 RFA聯(lián)合全身治療有明顯的PFS獲益 未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的OS差異（客觀原因：臨床研究的局限性？）,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移VS手術(shù),結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療對(duì)比手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不統(tǒng)一，射頻弱于手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)到居多,原因是什么？,262例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療的預(yù)后分析,射頻治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的多因素分析：腫瘤大小是預(yù)后的重要因素,射頻與手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率對(duì)比基于EORTC #4004和EORTC#40983的分析,EORTC#4004：CLOCC trial RFA聯(lián)合化療,EORTC#40983 EP

9、OC trial Resection聯(lián)合術(shù)前化療 與單純手術(shù)的三期臨床研究,結(jié)論:局部復(fù)發(fā)率的對(duì)比,大于3cm的局部復(fù)發(fā)率（21.4%）是小于等于3cm（2.9%）的7倍,3cm為界限，腫瘤的局部復(fù)發(fā)率差異明顯,射頻VS手術(shù),最大病灶小于3cm者生存時(shí)間與手術(shù)組無(wú)差異，大于3cm者射頻差于手術(shù),結(jié)論,文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融對(duì)比手術(shù)的結(jié)論差異較大 差異的原因在于腫瘤大小的因素 小于3cm的腫瘤射頻消融的局部復(fù)發(fā)率較低，甚至可以小于手術(shù) 小于3cm的腫瘤的遠(yuǎn)期生存率不弱于手術(shù),仍需進(jìn)一步完善的RCT研究,Microwave penetrates deeper into tissue than RF微波在

10、組織中的穿透性強(qiáng)于射頻,1 cm,Electric field magnitude 電場(chǎng)強(qiáng)度,microwave,RF,Probe 探頭,微波VS射頻,微波的升溫快，熱效率高,問(wèn)題,微波性對(duì)于射頻的技術(shù)差異，可否轉(zhuǎn)化為治療效果的差異？ 部分文獻(xiàn)-,日本的小樣本研究：微波VS手術(shù),微波14人，手術(shù)16人,微波的治療效果同樣可以比擬手術(shù)治療,微波消融的病灶局部復(fù)發(fā)率明顯低于射頻消融（6VS20%，P0.01),Sloan-kettering caner center:微波對(duì)比射頻的研究,小結(jié),微波消融對(duì)比射頻有技術(shù)上優(yōu)勢(shì) 微波消融治療同樣可以比擬手術(shù) 這種優(yōu)勢(shì)可能轉(zhuǎn)化為消融病灶局部復(fù)發(fā)率的下降 微波消融的入組病例數(shù)少，文獻(xiàn)較