1、第七節(jié)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)和細(xì)菌耐藥性檢查,抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)（antimicrobial susceptibility tet，AST） 是對(duì)敏感性不能預(yù)測(cè)的臨床分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床選擇治療藥物和了解區(qū)域或醫(yī)院內(nèi)常見病原菌耐藥性變遷，有助于臨床經(jīng)驗(yàn)性治療選藥。,藥敏試驗(yàn)用藥的選擇,藥敏試驗(yàn)用藥需綜合考慮下列因素：根據(jù)本地致病菌的流行病學(xué)和耐藥性調(diào)查結(jié)果，分析感染常見菌以及它們的耐藥模式，選取對(duì)當(dāng)?shù)亓餍兄昝舾械目咕幬?；不選擇細(xì)菌所具固有耐藥的抗菌藥物如革蘭陰性桿菌對(duì)萬古霉素固有耐藥，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)氨曲南固有耐藥；優(yōu)先選用高效低毒的抗菌藥物；選用價(jià)格便宜、供應(yīng)充足的抗菌藥物。,C

2、linical and Laboratory Standards Institute (CLSI) （National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）,經(jīng)常更新和發(fā)布臨床微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)藥敏試驗(yàn)的藥物選擇和報(bào)告指南， 可供我們參考。該指南將抗菌藥物分成A、B、C、U四組（表8-11、12）： （1）A組：為常規(guī)藥敏試驗(yàn)的首選藥物，其結(jié)果也應(yīng)常規(guī)報(bào)告。,（2）B組：包含一些臨床上重要的特別針對(duì)醫(yī)院感染的藥物，亦可作為首選藥物，但只是選擇性地報(bào)告給臨床，當(dāng)細(xì)菌對(duì)A組同類藥物耐藥、特定的標(biāo)本來源、多種細(xì)菌感染、多部位感染等情況也應(yīng)

3、報(bào)告B組藥物的敏感結(jié)果。對(duì)A組藥過敏、耐受或無效的病例和以流行病學(xué)調(diào)查為目的向感染控制部門報(bào)告。,（3）C組：為一些替代性或補(bǔ)充性的抗菌藥物，可在以下情況選擇并進(jìn)行試驗(yàn)：醫(yī)院內(nèi)潛在有對(duì)數(shù)種基本藥物耐藥（特別是耐同一類藥物，如-內(nèi)酰胺類或氨基苷類）的菌株的局部流行或廣泛流行；治療對(duì)基本藥物過敏的患者；治療特定致病菌的感染（如選擇氯霉素用于腸道外分離的沙門菌屬的感染和耐萬古霉素的腸球菌的感染）和以流行病學(xué)調(diào)查為目的向感染控制部門報(bào)告。,（4）U組：僅用于治療泌尿道感染的抗菌藥物（如呋喃妥因和某些喹諾酮類藥物）和針對(duì)一些特定的泌尿道致病菌（如銅綠假單胞菌）的抗菌藥物。,抗菌素抑菌殺菌作用,常用敏感性

4、試驗(yàn)的方法,預(yù)測(cè)治療效果的試驗(yàn)： 1、稀釋法（minimal inhibitory concentration，MIC） 2、K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法(Kirby-Barer disc agar diffusion method) 3、E試驗(yàn)（Epsilometer test） 4、最低殺菌濃度測(cè)定（minimal bactericidal concentration，MBC） 5、聯(lián)合藥敏試驗(yàn)（test of antibiotic combination）,K-B法試驗(yàn)程序,比濁,涂布平板上,放置藥敏紙片,量取抑菌圈大小,挑取菌落,轉(zhuǎn)種肉湯,E試驗(yàn)法,1、常見菌 2、苛氧菌 3、厭氧菌 4、酵母

5、菌 5、真菌,聯(lián)合藥物敏感試驗(yàn)意義 聯(lián)合抑菌試驗(yàn) 最低殺菌濃度測(cè)定,無關(guān),拮抗,累加,協(xié)同,常用敏感性試驗(yàn)的方法,監(jiān)控治療效果試驗(yàn)： 1、血清抗菌藥物濃度測(cè)定（serum antimicrobial level） 2、血清抗菌活性測(cè)定（serum antimicrobial avtivity）,產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性的主要原因,抗菌藥物的濫用，導(dǎo)致對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生巨大的選擇壓力（selective pressure），使那些原來只占極小比例的耐藥菌（10-610-9，自發(fā)突變頻率），迅速繁殖。 動(dòng)物很可能是一個(gè)蓄積耐藥細(xì)菌，并向人體傳遞耐藥細(xì)菌的儲(chǔ)蓄庫(kù)。,細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制,滅活酶和鈍化酶的產(chǎn)生 1.

6、-內(nèi)酰胺酶 水解藥物-內(nèi)酰胺環(huán)使酰胺鍵斷裂而失去抗菌活性 。 2.氨基糖苷類鈍化酶 有3類：乙酰轉(zhuǎn)移酶(AAC)、磷酸轉(zhuǎn)移酶(APH)、核苷轉(zhuǎn)移酶(AAD)，分別通過乙?；饔谩⒘姿峄饔?、核苷化作用滅活此類抗生素。 3.氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 4.紅霉素酯酶和其他滅活酶,細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制,抗菌藥物滲透障礙 對(duì)革蘭陰性菌而言，外膜的通透性對(duì)藥物進(jìn)出菌體至關(guān)重要。親水性的藥物通道蛋白為OmpF 、OmpC 和PhoE?？股乜梢灾苯訑U(kuò)散進(jìn)入膜內(nèi)并到達(dá)菌體內(nèi)相應(yīng)作用部位 。疏水性越強(qiáng)的抗生素 、帶負(fù)電荷越多的抗生素分子 、較大的藥物分子也不易通過 。外膜蛋白的缺失可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生 。 細(xì)菌

7、的外膜上特殊的藥物泵出系統(tǒng) 使菌體內(nèi)的藥物濃度不足導(dǎo)致耐藥 。銅綠假單胞菌外膜上有一種蛋白OprK，泵出多種抗生素 ，是產(chǎn)生耐藥的重要機(jī)制 。,細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制,藥物作用靶位的改變 通過靶位的改變使抗生素不易結(jié)合，是耐藥發(fā)生的重要機(jī)制。 1.核糖體靶位酶親和力的改變導(dǎo)致對(duì)四環(huán)素、紅霉素、喹諾酮、氨基糖苷類、甲氧嘧啶、磺胺類抗生素耐藥 。 2.核糖體位點(diǎn)的改變引起對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類抗生素耐藥 。 3. DNA螺旋酶的改變是對(duì)喹喏酮類抗生素耐藥的重要機(jī)制 。,細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制,藥物作用靶位的改變 4.核酸合成途徑中序列靶位酶的改變 對(duì)磺胺-甲氧嘧啶耐藥，二氫葉酸還原酶改變致甲

8、氧嘧啶耐藥。 5. PBP發(fā)生改變 , -內(nèi)酰胺類抗生素不能結(jié)合或親和力降低，則產(chǎn)生耐藥，如金黃色葡萄球菌中PBP轉(zhuǎn)變?yōu)镻BP2a。大腸埃希菌中PBP3改變，引起對(duì)頭孢氨芐和其他頭孢抗生素耐藥 。 6.腸球菌van基因編碼產(chǎn)生肽聚糖上一種前體蛋白，阻礙萬古霉素和肽鏈間相互作用而導(dǎo)致耐藥。,細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制,細(xì)菌耐藥性檢測(cè)方法,一、 細(xì)菌耐藥表型檢測(cè) 二、-內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 碘淀粉測(cè)定法（iodometric test） 頭孢色原菌素紙片法（nitrocefin test） 三、 耐藥基因檢測(cè),藥物監(jiān)測(cè)的特殊試驗(yàn),1、-內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 2、超廣譜-內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 3、瓊脂篩選試驗(yàn) 4、耐藥基因檢

9、測(cè),臨床耐藥流行菌株的檢測(cè),耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）檢測(cè) 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）檢測(cè) 耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢測(cè) 超廣譜-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)腸桿菌科細(xì)菌檢測(cè),苯唑西林-鹽平板法篩選MRSA菌株,紙條擴(kuò)散法篩選MRSA菌株,一、肺炎鏈球菌 值得注意的是耐青霉素的肺炎鏈球菌(penicillin resistant streptococous pneomonia，PRSP)。PRSP占肺炎鏈球菌13.8%，對(duì)策阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、氧氟沙星、萬古霉素的敏感率為95.6%100% ，85.1%的PRSP株對(duì)頭孢曲松敏感。而紅霉素、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率高

10、達(dá)62.9%77.4%。,三、金黃色葡萄球菌 近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株迅速增多，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant S. aureus，MRSA）已成為醫(yī)院感染最常見的致病菌。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)常規(guī)首選抗生素為苯唑西林和青霉素；通過藥敏試驗(yàn)可篩選出耐甲氧西林葡萄球菌(methecillin resmtant Staphylococcus，MRS)，該菌株耐所有青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和-內(nèi)酰胺藥、-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素，同時(shí)對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素也耐藥。,四、銅綠假單胞菌 銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗生素不敏感，呈現(xiàn)明顯的固有耐藥性。長(zhǎng)期以來假單胞菌的固有耐藥性認(rèn)為是由于該菌具有外膜的低通透性（主要是外膜微孔蛋白突變，阻止抗生素由外膜進(jìn)入胞質(zhì)），最近的研究表明，假單胞菌耐藥的產(chǎn)生機(jī)制與細(xì)菌具有能量依賴性的主動(dòng)外排系統(tǒng)有關(guān)，也可能同時(shí)存在其他耐藥機(jī)制。由于在長(zhǎng)期抗生素治療過程中銅綠假單胞菌可能發(fā)生耐藥，因此，初代敏感的菌株在治療34周后，測(cè)試重復(fù)分離株的抗生素敏感性是必要的。目前，對(duì)假單