1、高危兒與營(yíng)養(yǎng)性疾病兒童的隨訪和管理,目錄,1 高危兒的概念 2 高危兒童的管理 3 營(yíng)養(yǎng)性疾病兒童的隨訪和管理 4 工作要求,一 高危兒概念,概念 廣義上高危兒特指在母親妊娠、分娩期、及新生兒期存在對(duì)胎兒、嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育不利的各種危險(xiǎn)因素的特殊群體，約占新生嬰兒總數(shù)的60%。,高危兒童 廣義的高危兒 營(yíng)養(yǎng)性疾病兒童,二、高危兒童的管理,1、高危兒童 高危兒童是指在胎兒期、分娩期、新生兒期和嬰幼兒期存在對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育（尤其是大腦發(fā)育）有危險(xiǎn)因素的兒童，高危嬰幼兒有發(fā)生腦癱的潛在危險(xiǎn)，可能同時(shí)存在視聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)發(fā)育的障礙，若不及時(shí)治療可能影響孩子的一生。,診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）高危胎兒：（孕期高危因素）

2、1、有腦癱家族史、家族遺傳、代謝病史。 2、高齡產(chǎn)婦：分娩時(shí)母親年齡35歲。 低齡產(chǎn)婦：分娩時(shí)母親年齡16歲。 3、孕期子癇、外傷、暈厥。 4、孕期中、重度妊娠高血壓綜合癥。,5、孕期感染：發(fā)熱、腹瀉、病毒性感染及其他。 6、本次妊娠有先兆流產(chǎn)、保胎治療等，母嬰血型不合。 7、自然流產(chǎn)3次。妊娠次數(shù)4次。,8、孕期疾?。焊哐獕骸⒏窝?、肝內(nèi)膽汁淤積癥、糖尿病、中重度貧血及出血性疾病、甲狀腺腫大、心臟病、癲癇、腎炎、結(jié)締組織病、其他自身免疫性疾病。,9、孕期接觸有害理化因素：放射線、有毒化學(xué)物品、高壓線、造紙廠、水污染及其他。 10、孕期使用對(duì)胎兒有毒性的藥物。如：鏈霉素、卡那、慶大、紅霉素、氯霉

3、素、磺胺類藥物、激素、抗過(guò)敏藥、鎮(zhèn)靜安定藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、維生素類藥、抗滴蟲(chóng)藥、麻醉藥。,11、孕婦智力低下，發(fā)育畸形。 12、孕婦既往圍產(chǎn)期死胎、死產(chǎn)、死亡史。,（二）高危新生兒 1、早產(chǎn)：孕期37周。 2、低出生體重2500g。,（二,3、宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后窒息，缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血。 4、高膽紅素血癥，新生兒驚厥，持續(xù)性低血糖。 5、新生兒期嚴(yán)重感染（如化膿性腦膜炎、敗血癥等）。,6、患有遺傳病或遺傳代謝疾?。ㄈ缦忍煊扌?、甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥等） 7、母親患有中度以上妊娠高血壓綜合征、糖尿病、嚴(yán)重感染（如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒）等。,（三）高危嬰幼兒：（教會(huì)家長(zhǎng)觀察高危因素） 1、

4、護(hù)理嬰兒時(shí)手腳常打挺，用力屈曲或伸直“很有力”。 2、滿月后頭總后仰，扶坐時(shí)頭豎不起。 3、3個(gè)月不能抬頭；眼睛不能跟隨移動(dòng)物體；眼球震顫。,4、4個(gè)月緊握拳，拇指緊貼手掌。 5、5個(gè)月俯臥時(shí)前臂不能支撐身體。 6、6個(gè)月扶立時(shí)，足尖、足跟不能落地 7、7個(gè)月不會(huì)發(fā)ba、ma音。,8、8個(gè)月不能獨(dú)坐。 9、頭和手頻繁抖動(dòng)。 10、整日哭鬧或過(guò)分安靜，喂養(yǎng)困難 11、大運(yùn)動(dòng)落后3個(gè)月以上。,要求專案管理的高危兒童：,高危新生兒 高危嬰幼兒,管理內(nèi)容及方法,高危兒童監(jiān)測(cè)方法 1、心理行為發(fā)育監(jiān)測(cè) 2、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖 3、早期行為發(fā)育預(yù)警征象,4、高危兒早期神經(jīng)發(fā)育篩查 5、標(biāo)準(zhǔn)化的兒童篩查量表 (

5、NBNA、DDST、1歲以內(nèi)52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查法等),“神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估篩查方法”,方法快速、簡(jiǎn)便，能在短時(shí)間內(nèi)得出結(jié)果，可在基層單位進(jìn)行。 僅為篩查出正常、可疑或異常。 篩查出來(lái)可疑或異常者要轉(zhuǎn)至上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)一步進(jìn)行診斷和早期干預(yù)。,監(jiān)測(cè)時(shí)間 嬰兒期： 1、2、3、4、5、6、8、10、12月 13歲： 15、18、21、24、30、36月,指導(dǎo) 除了常規(guī)指導(dǎo)外還要對(duì)于給予額外養(yǎng)育發(fā)育問(wèn)題的指導(dǎo) 喂養(yǎng) 保溫 護(hù)理 早期發(fā)育,喂養(yǎng)指導(dǎo),必須強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng); 母乳添加劑、早產(chǎn)兒配方奶粉 對(duì)吸吮力弱的孩子，可將母親的奶汁擠在杯中，用滴管喂養(yǎng)。逐步增加喂奶次數(shù)；觀察體重的增長(zhǎng)；,對(duì)32

6、周以內(nèi)的早產(chǎn)兒，每次滴管喂養(yǎng)前，母親可將小手指（洗凈后）放入早產(chǎn)兒口中，刺激和促進(jìn)吸吮反射的建立，以便主動(dòng)吸吮乳頭； 注意食具和手的衛(wèi)生。,幾種維生素及礦物質(zhì)的補(bǔ)充： 維生素D 早產(chǎn)兒生后一周開(kāi)始補(bǔ)充800-1000u/d, 3個(gè)月后改為400u/d 直至2歲。 維生素K： 出生后第二天即應(yīng)肌注維生素K1 1mg， 滿月及滿第二個(gè)月亦應(yīng)肌注維生素K1 1mg。,早產(chǎn)兒預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑：從生后4周開(kāi)始，母乳喂養(yǎng)嬰兒補(bǔ)充元素2mg/(kg.d)， 配方奶喂養(yǎng)嬰兒補(bǔ)充元素鐵1mg/(kg.d)， 直至校正年齡1歲。,保溫指導(dǎo),定時(shí)測(cè)體溫：每46小時(shí)測(cè)一次，作好記錄（每日體溫正常應(yīng)波動(dòng)在3637之間）。

7、 室溫應(yīng)保持在2426。在換尿布時(shí)，注意先將尿布(用暖水袋)加溫。 保溫可將熱水袋或用裝熱水的密封瓶放在兩床被之間（不能直接接觸嬰兒皮膚），以嬰兒手足溫和即為適宜。,無(wú)上述條件者，可將嬰兒直接貼近成人身體保溫。 體重2000克的嬰兒，臍帶脫落后每日可洗澡，室溫最好在28左右，盆浴水溫應(yīng)調(diào)在3840為宜，一切浴巾、衣物應(yīng)預(yù)熱后使用，出浴后應(yīng)先將嬰兒頭部擦干。,護(hù)理指導(dǎo),每次換尿布或做其他護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔迅速，以免嬰兒受涼。 注意更換嬰兒的體位，定時(shí)翻身、側(cè)臥。吃奶后應(yīng)將嬰兒頭部側(cè)向右邊，以免吐奶或吐奶后吸入呼吸道中。 注意觀察臍部情況。,觀察新生兒吃奶、精神、面色、呼吸、哭聲、皮膚（注意黃疸、

8、硬腫）及大小便性質(zhì)和次數(shù)，并囑家長(zhǎng)如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系或到醫(yī)院檢查。必要時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。,凡是經(jīng)過(guò)氧療的早產(chǎn)兒，應(yīng)督促家長(zhǎng)在嬰兒出生后46周或矯正胎齡3234周時(shí)進(jìn)行眼科ROP篩查。 凡NICU出院者，滿月-42天期間，到聽(tīng)力篩查機(jī)構(gòu)進(jìn)行聽(tīng)力復(fù)篩。,體重增長(zhǎng)目標(biāo): 矯正年齡3月，體重增長(zhǎng)： 2030g/d 矯正年齡6月，體重增長(zhǎng)： 15 g/d 矯正年齡9月，體重增長(zhǎng)： 10 g/d 新生兒滿2周及28天時(shí)各測(cè)一次體重，但要注意保暖。,對(duì)滿月體重增長(zhǎng)不足600克者應(yīng)分析原因，進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。 。,早期發(fā)展促進(jìn),指導(dǎo)： 講解家庭監(jiān)測(cè)10條的內(nèi)容； 視、聽(tīng)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 嬰兒撫觸、嬰

9、兒操,結(jié)案 連續(xù)2次評(píng)估正常并年滿1周歲的高危兒，可以轉(zhuǎn)為健康兒童管理。,三、營(yíng)養(yǎng)性疾病兒童管理,營(yíng)養(yǎng)性疾?。?中重度營(yíng)養(yǎng)不良 貧血 活動(dòng)期佝僂病 單純性肥胖等。,營(yíng)養(yǎng)不良兒童管理,管理對(duì)象 低體重、生長(zhǎng)遲緩、消瘦兒童。 滿月體重增長(zhǎng)不足600克者。 生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)中連續(xù)2次體重不增或下降的兒童。,體格發(fā)育指標(biāo)的測(cè)量方法： 體重的測(cè)量：測(cè)量前應(yīng)檢查磅秤的零點(diǎn)。 身高（身長(zhǎng)）：是指頭頂?shù)阶愕椎拈L(zhǎng)度。3歲以下測(cè)臥位（身長(zhǎng)），3歲以上測(cè)立位（身高） 身長(zhǎng)測(cè)量方法:取臥位，脫去兒童鞋、帽及襪子，助手將頭扶正，兒童面向上，測(cè)量者位于兒童右側(cè)，左手握住雙膝，使腿伸直，右手移動(dòng)足板使其接觸兩側(cè)足跟。注意量床兩側(cè)的

10、刻度應(yīng)該一致，誤差不超過(guò)0.1厘米。,身高的測(cè)量：取立正姿勢(shì)，兩眼直視正前方，稍挺胸收腹，兩臂自然下垂，手指并攏，腳跟靠攏。腳尖分開(kāi)60度，腳跟、臀部和兩肩胛幾個(gè)點(diǎn)同時(shí)靠著立柱，頭部保持正直位置，使頂板與顱頂點(diǎn)接觸，然后測(cè)量。誤差不超過(guò)0.1厘米。,頭圍：可反映腦和顱骨的發(fā)育 測(cè)量方法：取立位或坐位。測(cè)量者立于被測(cè)者的前方或右方，用軟尺從頭部右側(cè)眉弓上緣經(jīng)枕骨粗隆，從左側(cè)眉弓上緣回至零點(diǎn)，讀出頭圍數(shù)字，誤差不超過(guò)0.1厘米。,前囟：為額骨和頂骨形成的菱形間隙。前囟早閉見(jiàn)于小頭畸形，遲閉要區(qū)別佝僂病、腦積水、先天性甲低等；前囟飽滿見(jiàn)于顱高壓，凹陷見(jiàn)于嚴(yán)重脫水和營(yíng)養(yǎng)不良。 測(cè)量：菱形對(duì)邊中點(diǎn)的連線

11、。,體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)方法 數(shù)據(jù)表法、曲線圖法 評(píng)價(jià)內(nèi)容 生長(zhǎng)水平 個(gè)體兒童在同年齡同性別人群中所處的位置 勻稱度 體重/身長(zhǎng)（身高）、BMI/年齡,生長(zhǎng)水平和勻稱度的評(píng)價(jià),生長(zhǎng)速度：縱向觀察兒童生長(zhǎng)速度,正常增長(zhǎng) 與參照曲線相比，兒童的自身生長(zhǎng)曲線與參照曲線平行上升即為增長(zhǎng)正常。 增長(zhǎng)不良 與參照曲線相比，兒童的自身生長(zhǎng)曲線上升緩慢 持平或下降。 增長(zhǎng)過(guò)速 與參照曲線相比，兒童的自身生長(zhǎng)曲線上升迅 速，增長(zhǎng)值超過(guò)參照速度標(biāo)準(zhǔn) 。,詳細(xì)詢問(wèn)喂養(yǎng)和患病情況，分析體重增長(zhǎng)不良的原因，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行有針對(duì)性健康教育； 對(duì)由于感染所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的兒童，針對(duì)感染的病因給予及時(shí)治療，對(duì)反復(fù)感染的兒童，可選用調(diào)節(jié)

12、機(jī)體免疫力的藥物，以達(dá)到減少和控制感染的目的。,飲食調(diào)理,增加食物量 增加能量密度 增加餐次 添加輔食營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品 對(duì)于食欲差的低體重患兒，可以適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)合維生素B和微量元素鋅，一日兩次，連續(xù)服用14天。,隨 訪,每月隨訪一次，如有喂養(yǎng)問(wèn)題，5天后復(fù)診。檢查時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量體重，并對(duì)測(cè)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析； 連續(xù)三次隨訪，體重曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線平行或上升者可以結(jié)案，重新納入健康兒童管理，否則轉(zhuǎn)上級(jí)兒童保健部門高危兒門診。,維生素缺乏性佝僂病兒童管理,活動(dòng)期佝僂病 凡年齡在2歲以下兒童，有VitD缺乏的高危因素，有臨床癥狀及體征，可考慮診斷； 確診需血生化，腕骨X攝片。,人體皮膚的7-脫氫膽骨化醇 （內(nèi)源性D

13、3） 動(dòng)物食物提供的VitD3 植物提供的麥角固醇 （VitD2原）,腎,25-（O H）D3,25-羥化酶 肝,1 - 羥化酶,1，25-（O H）2 D3 （有生物活性）,VitD3,VitD2,1，25（OH）2D3的作用,促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收,促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣磷的吸收,促進(jìn)骨骼的更新，舊骨脫鈣骨鹽鈣化，增加細(xì)胞外液鈣磷的濃度。,維生素D缺乏 吸收鈣，磷減少 血鈣下降 甲狀旁腺 腎小管重吸收磷減少 P T H分泌增加 P T H分泌不足 低血磷 破骨細(xì)胞作用加強(qiáng) 血鈣不能恢復(fù)正常 細(xì)胞外液鈣/磷濃度不足 骨重吸收增加 手足搐搦癥 鈣正?；蚱?骨礦化受阻 佝僂病,維生素缺乏性佝僂病診

14、斷,高危因素 儲(chǔ)存不足：孕婦和乳母維生素D不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。 日光照射不足：室外活動(dòng)少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。 生長(zhǎng)發(fā)育速度過(guò)快的嬰幼兒。 疾病：反復(fù)呼吸道感染、慢性消化道疾患、肝腎疾病,臨床表現(xiàn) 非特異性神經(jīng)精神癥狀 多汗、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀 骨骼體征：,顱骨軟化、方顱、手（足）鐲、肋串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。 注意：肋外翻不是佝僂病的特征性體征，這是當(dāng)嬰兒坐位時(shí)，脊柱前傾，腹壓加大將肋緣向外牽引所至。 。,輔助檢查,輔助檢查 血生化： 血鈣 血磷 血AKP 血25-(OH)D3 骨X線片 長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣

15、化帶模糊、消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬2 mm。,鑒別診斷 非VitD缺乏性佝僂病 內(nèi)分泌、骨代謝性疾病,維生素缺乏性佝僂病治療及隨訪,治療 VitD， 口服： VitD治療，劑量為 800 IU/d（20 g/d）連服34個(gè)月或20004000 IU/日，連服1個(gè)月后改預(yù)防量； 或20萬(wàn)-30萬(wàn)IU 1次，1個(gè)月后改為預(yù)防量口服。,肌注：（口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí)） VitD20萬(wàn)-30萬(wàn)IU一次, 1個(gè)月后隨訪癥狀、體征、 實(shí)驗(yàn)室檢查，若治療后指征改善，改口服預(yù)防量。,治療及隨訪,其他治療 戶外活動(dòng) 每天活動(dòng)1-2小時(shí) 鈣劑補(bǔ)充 乳類、鈣劑 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),治療及隨訪,隨

16、訪及結(jié)案 維生素D治療量，服藥1個(gè)月后復(fù)查，顯效者（神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失、體征減輕）再服3個(gè)月維持量，以鞏固療效，3個(gè)月后可酌情結(jié)案。 維生素D治療量，服藥1個(gè)月后復(fù)查，若用藥后癥狀、體征消失，繼續(xù)觀察3個(gè)月無(wú)變化。即可結(jié)案。,轉(zhuǎn)診 維生素D治療量，服藥一個(gè)月后復(fù)查仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮有無(wú)抗維生素D性佝僂病等，需轉(zhuǎn)兒科內(nèi)分泌門診診治。,缺鐵性貧血嬰幼兒的管理,貧血是由于病理情況引起的血紅蛋白降低，其最常見(jiàn)的原因是缺鐵。缺鐵性貧血是鐵缺乏癥的嚴(yán)重階段，624個(gè)月的兒童中是缺鐵性貧血的高危人群，缺鐵性貧血必須補(bǔ)充鐵劑方能治愈。,常規(guī)檢測(cè)時(shí)間 嬰幼兒期：68、18、30月齡時(shí)36歲每年分別進(jìn)行1次,判定標(biāo)準(zhǔn)

17、 絕大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)性貧血是缺鐵造成的，因此可以用血紅蛋白水平指示缺鐵性貧血的程度。 一旦血紅蛋白水平低于110克/升，體內(nèi)鐵儲(chǔ)備已經(jīng)處于耗竭狀態(tài)。,缺鐵性貧血診斷,鐵缺乏高危因素 血紅蛋白（Hb）降低 3月齡6歲 110 g/L 614歲 120 g/L 外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變,貧血程度（Hb值） 90110 g/L為輕度， 6090 g/L為中度， 60 g/L為重度。,平均紅細(xì)胞容積 （MCV） 80 fl 平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量 （MCH）26 pg 平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）310 g/L。,治療與隨訪,一般治療 合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物，避免感染。 病因治療 盡可能

18、查找導(dǎo)致缺鐵的原因和基礎(chǔ)疾病。 鐵劑治療 元素鐵 12 mg/kg.次23次。餐間服用，,可同時(shí)口服維生素C、葉酸、維生素B12等 （間斷補(bǔ)充法：元素鐵12mg/kg次 ，每周l2次或每日1次，療程23個(gè)月。）,每1 mg元素鐵相當(dāng)于： 硫酸亞鐵5mg、 葡萄糖酸亞鐵8mg、 乳酸亞鐵5mg、 檸檬酸鐵銨5mg、 富馬酸亞鐵3mg。,療程： 應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)鐵6-8周。 療效標(biāo)準(zhǔn) 補(bǔ)鐵2周后Hb量開(kāi)始上升，4周后Hb應(yīng)上升10-20g/L以上。,隨訪 時(shí)間：在補(bǔ)充鐵劑后2-4周復(fù)查血紅蛋白，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。 調(diào)整治療方案：經(jīng)病史詢問(wèn)和臨床檢查以及補(bǔ)鐵后未出現(xiàn)預(yù)期治療反應(yīng)

19、的患兒，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。 調(diào)整治療方案1個(gè)月后仍然無(wú)效，需進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)?？圃\治。,轉(zhuǎn)診 經(jīng)病史詢問(wèn)和臨床檢查可疑為非營(yíng)養(yǎng)性貧血的患兒； 補(bǔ)充鐵劑和葉酸后1-2周復(fù)診血紅蛋白繼續(xù)下降； 補(bǔ)充鐵劑和葉酸4周后復(fù)診血紅蛋白未上升。,結(jié)案（轉(zhuǎn)為正常兒童管理） 血紅蛋白上升至正常，并維持8周不下降。 貧血癥狀及體征消失。,超重/肥胖的管理,超重： 體重/身長(zhǎng)（身高）介于M1SD和M 2SD之間； BMI /年齡介于M1SD和M2SD之間。 肥胖： 體重/身長(zhǎng)（身高）M2SD BMI/年齡M2SD。,找原因 過(guò)度喂養(yǎng)和進(jìn)食，膳食結(jié)構(gòu)不合理。 運(yùn)動(dòng)量不足及行為偏差。 內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。,嬰兒期 孕期合理營(yíng)養(yǎng)，保持孕期體重正常增長(zhǎng)，避免新生兒出生時(shí)體重過(guò)重。 提倡6個(gè)月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。 超重/肥胖嬰兒控制體重增長(zhǎng)速率，無(wú)需任何減重措施。,監(jiān)測(cè)體重、身長(zhǎng)的增長(zhǎng)和發(fā)育狀況，強(qiáng)調(diào)合理膳食，避免過(guò)度喂養(yǎng)。,幼兒期 定期監(jiān)測(cè)體格生長(zhǎng)情況，避免過(guò)度喂養(yǎng)和過(guò)度進(jìn)食，適當(dāng)控制體重增長(zhǎng)速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。 采監(jiān)測(cè)體重、身長(zhǎng)的增長(zhǎng)和發(fā)育狀況，強(qiáng)調(diào)合理膳食，避免過(guò)度喂養(yǎng)。,用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣。 養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和生活方式，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，每日觀看電視或電子媒體時(shí)間控制在30分鐘以內(nèi)。,學(xué)齡前期 開(kāi)展有關(guān)兒童超重/肥胖