1、腦血管病分級診療服務技術(shù)方案 腦血管病是一組因腦血管病變引發(fā)的疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點，目前已成為我國居民第一位死亡原因和成人致殘原因，給社會、患者及其家庭帶來沉重負擔。腦血管病是可以預防和控制的疾病。對腦血管病采取預防為主、早期診斷、早期治療、早期康復、早期預防再發(fā)和危險因素綜合管理，可明顯降低腦血管病風險，改善患者的生存質(zhì)量，降低疾病負擔。 本方案所稱腦血管病包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、自發(fā)性腦內(nèi)出血、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的腦血管病患者。 一、我國腦血管病的現(xiàn)狀 （一）患病率?，F(xiàn)有流行病學統(tǒng)計，2012年

2、我國居民腦血管病患病率約為844.5/10萬人，據(jù)此推算我國現(xiàn)有腦血管病患者約1125萬。 （二）發(fā)病率。不完全統(tǒng)計，我國腦血管病發(fā)病率約為202/10萬人，每年新發(fā)腦血管病患者約270萬人。 （三）死亡率。不完全統(tǒng)計，2010年我國腦血管病死亡率約為107.9-135.8/10萬人，致殘率約為2101.5傷殘調(diào)整壽命年/10萬人（傷殘調(diào)整壽命年，Disability-Adjusted Life Years, DALYs）。 二、腦血管病分級診療服務目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準 （一）目標。充分發(fā)揮團隊服務的作用，指導患者合理就醫(yī)和規(guī)范診療，加強院前急救轉(zhuǎn)運、早期診斷、早期治療、早期康復、早期預防

3、再發(fā)和危險因素綜合管理的分級診療，發(fā)揮中醫(yī)藥在腦血管病防治及康復方面的作用，降低腦血管病復發(fā)率、致殘率及死亡率。 （二）分級診療服務流程（如下圖）。（三）分級診療服務模式。 1.城市三級醫(yī)院。主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。收治腦血管疾病急性期患者，下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，為患者提供相應診療服務，開展疾病早期康復，制定腦血管病二級預防方案。 2.城市二級醫(yī)院。主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的腦血管病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。提供規(guī)范的二級預防，早期檢查診斷，實施一般性診斷和治療性干預，維持患者生命體征和基本監(jiān)護，早期和持續(xù)康復治療等。對超出自身診療服務能力的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療

4、機構(gòu)。 3.慢性病醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)自身的功能定位和能力水平，主要為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復期患者提供治療、康復、護理服務?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展公眾教育，普及腦血管病癥狀識別、正確呼救急救系統(tǒng)、知曉腦血管病危險因素等知識；開展腦血管病患者篩查和管理，高危人群管理；開展腦血管病二級預防，包括血壓、血糖、血脂等監(jiān)測，藥物依從性、治療效果和不良反應的監(jiān)測。康復醫(yī)院主要開展腦血管疾病患者康復治療。護理院為腦血管病患者提供護理服務。 （四）雙向轉(zhuǎn)診標準。 1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標準。 （1）社區(qū)初診或在社區(qū)管理的腦血管病患者，突發(fā)以下疑似腦血管病急性癥狀，應當及時轉(zhuǎn)診： 一側(cè)肢體無力或麻

5、木，可伴有或不伴有面部麻木； 一側(cè)面部麻木或口角歪斜； 說話不清或理解語言困難； 雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力模糊或喪失； 眩暈伴嘔吐； 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐； 意識障礙或抽搐； 全面認知障礙，比如記憶力下降或喪失; 其他突然加重的情況。 （2）社區(qū)管理的腦血管病患者，出現(xiàn)以下情況之一，應當轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)進一步治療： 出現(xiàn)新的嚴重臨床疾病或原有疾病加重； 患者服用相關(guān)二級預防藥物后仍出現(xiàn)血壓、血糖、血脂等危險因素且難以控制，臨床處理有困難； 患者服用相關(guān)二級預防藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應。 （3）腦血管病患者如有以下情況之一，可以轉(zhuǎn)診： 患者有中醫(yī)藥治療需求，基層醫(yī)療衛(wèi)生

6、機構(gòu)不能提供者； 經(jīng)中醫(yī)藥治療24小時后癥狀、體征未改善或癥狀加重者。 2.下轉(zhuǎn)至慢性病醫(yī)療機構(gòu)的標準。 （1）下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?；颊咴\斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定，不伴有需要繼續(xù)治療的并發(fā)癥或合并癥，需要進行長期二級預防管理。日常生活基本自理，存在輕度功能障礙，無需住院康復治療，可行社區(qū)或居家持續(xù)康復。 （2）下轉(zhuǎn)至康復醫(yī)院、護理院。病情穩(wěn)定的恢復期患者，存在較嚴重的功能障礙，需要持續(xù)住院康復、護理的患者。 （3）經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。 三、腦血管病患者的篩查、診斷和評估 （一）腦血管病篩查。 1.定期篩查：建議成人定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂

7、等腦血管病危險因素。有心腦血管疾病和糖尿病家族史、體重指數(shù)為超重、高血壓前期、糖耐量異?；颊撸蛇m當增加定期篩查的次數(shù)。完善卒中風險評估，對高于平均風險的人群，可適當增加定期篩查的次數(shù)?？茖W做好卒中一級預防。 2.機會性篩查：在日常診療過程中或健康體檢、單位醫(yī)務室發(fā)現(xiàn)腦血管病危險人群。特別是因高血壓、糖尿病、心血管病和周圍血管病等其他血管疾病就診的患者，應進行機會性篩查，以發(fā)現(xiàn)腦血管病的早期病變。 3.重點人群篩查。 （1）一般重點人群：包括無癥狀性腦動脈狹窄篩查、腦小血管病和血管性輕度認知障礙的篩查。推薦對55歲且合并心血管危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥和心血管?。┑幕颊咧羞M行頸動

8、脈狹窄相關(guān)篩查，但不推薦對一般人群行無癥狀性頸動脈狹窄篩查。推薦對老年、高血壓病、認知功能減低和步態(tài)異常等高危人群進行腦小血管病相關(guān)篩查。 （2）特殊重點人群：非致殘性高危缺血性腦血管事件（包括短暫性腦缺血發(fā)作、輕型卒中和迅速緩解卒中）的篩查。非致殘性高危缺血性腦血管事件屬于急癥，需立即轉(zhuǎn)診至有條件的二級及以上醫(yī)院，及時完成病情評估，給予積極治療。 4.急性腦血管病初篩：急性腦血管病診療應在具備相應救治能力的二級及以上醫(yī)院進行，疑似急性腦血管病初篩流程圖如下。5.對于腦血管病高危人群進行中醫(yī)體質(zhì)辨識和初步辨證。 （二）腦血管病急性期評估。 1.病史采集。 （1）病史：重點詢問癥狀出現(xiàn)的時間，若

9、患者于睡眠中起病，應以患者表現(xiàn)正常的最后時間作為起病時間。同時詢問神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征。 （2）既往史：了解有無高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、腦血管病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、睡眠呼吸暫停征等病史。 （3）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等），女性妊娠史，體力活動，用藥史，身高和體重。 （4）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。 （5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。 2.體格檢查。評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：(1)中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損

10、程度評分量表。(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS),是目前國際上最常用量表。(3)評價腦血管病患者意識程度的格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale, GCS)。 3.實驗室檢查。 （1）常規(guī)檢查項目：快速血糖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌缺血標志物、血脂、糖化血紅蛋白、餐后血糖、血同型半胱氨酸，氧飽和度等。 （）必要時檢查：毒理學篩查、血液酒精水平、妊娠試驗、動脈血氣、腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病)、D二聚體、腫瘤標志物、免疫

11、學檢查、易栓癥等。 4.靶器官功能損害評估。根據(jù)患者病情選擇以下檢查項目。 （1）腦病變與血管病變評估。 腦病變檢查：平掃CT、多模式CT、標準MRI（T1WI,T2WI,FLAIR,DWI）、多模式MRI（灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像（SWI）。 血管病變檢查：包括頸動脈血管超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振腦血管造影（MRA，MRV）、CT血管造影（CTA，CTV）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。 側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估。 （2）心臟功能評估。 心臟節(jié)律：12導聯(lián)心電圖、24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測（HOLTER）或更長時相心電監(jiān)測。 心臟結(jié)構(gòu)：經(jīng)胸超聲心動

12、圖、經(jīng)食道超聲心動圖、TCD發(fā)泡試驗。 血壓監(jiān)測：常規(guī)血壓監(jiān)測和24小時血壓動態(tài)監(jiān)測。 （3）外周血管評估。 腎臟血管：腎動脈超聲或造影。 下肢血管：下肢血管超聲。 （4）其他。胸片或胸CT、腦電圖（懷疑癇性發(fā)作時）。 5. 發(fā)揮中醫(yī)證候辨識作用。遵循“四診合參”的原則，重點進行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。 （三）腦血管病診斷。 1.急性缺血性卒中(急性腦梗死)診斷標準： （1）急性起??； （2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； （3）癥狀或體征持續(xù)時間不限（影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續(xù)24小時以上（缺乏影像學責任病灶時）

13、； （4）排除非血管性病因； （5）腦CTMRI排除腦出血。 2.短暫性腦缺血發(fā)作診斷標準： （1）傳統(tǒng)診斷標準：由血管原因所致腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性、局限性神經(jīng)功能障礙，臨床癥狀持續(xù)時間不超過24 小時，不遺留神經(jīng)功能障礙。 （2）最新診斷標準：由血管原因所致腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性、局限性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗死。 3.自發(fā)性腦內(nèi)出血診斷標準： （1）急性起??； （2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙； （3）頭顱CT或MRI顯示出血灶； （4）排除非血管性腦部病因。 4.蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標準： （1）突然出

14、現(xiàn)，迅速達到最劇烈程度的持續(xù)性、電擊樣頭痛； （2）可伴有下列一個或多個癥狀、體征：惡心、嘔吐、頸項強直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙（包括腦神經(jīng)麻痹）； （3）CT可見沿著腦溝、裂、池分布的出血征象，腦脊液檢查呈均一血性。 5.顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成： （1）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)復雜多樣，主要取決于血栓的性質(zhì)、大小及部位等?？沙霈F(xiàn)急性或反復發(fā)作的頭痛、視物模糊、視盤水腫、眼球突出和活動受限、一側(cè)肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發(fā)作、孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征，或不同程度的意識障礙或精神障礙，可伴或不伴發(fā)熱。 （2）檢查檢驗：D-二聚體可升高，腦脊液可存在異常，易栓癥篩查可異常； （

15、3）影像學檢查： CT 檢查：平掃時可看到的束帶征、高密度三角征；增強掃描可見到空三角征（Delta 征）。間接征象包括腦室變小、腦白質(zhì)低密度、靜脈性腦梗死（包括出血性梗死和非出血性梗死）、條索狀高密度影等。 MR平掃時可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實質(zhì)損害。 CTV、MRV、DSA直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、范圍和程度。 （四）腦血管病的中醫(yī)診斷。根據(jù)意識障礙的有無進行 “中經(jīng)絡”、“中臟腑”的病類診斷。根據(jù)病程分為急性期、恢復期及后遺癥期。依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的中風病（腦梗死）急性期診療方案、中風?。X梗死）恢復期診療方案，出血性中風（腦出血）中醫(yī)診

16、療方案，辨析腦血管病基本病機、證候要素等，進行中醫(yī)辨證、病證結(jié)合診斷。 四、腦血管病急性期患者的治療 腦血管病急性期患者可直接至二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診。 （一）急性缺血性卒中。 1.一般治療。 （1）盡早、盡可能收入卒中單元進行治療。 （2）密切監(jiān)測患者生命體征，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓、血糖和體溫調(diào)控；營養(yǎng)支持。 2.特異性治療。 （1）再灌注治療。 靜脈溶栓治療：根據(jù)適應證和禁忌證要求，患者發(fā)病4.5小時內(nèi)，可給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)治療；發(fā)病6小時內(nèi)，可給予尿激酶靜脈溶栓治療。 血管內(nèi)介入治療：發(fā)病6小時內(nèi)，急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中患者，有取栓指征時應盡

17、快實施。發(fā)病4.5小時內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實施。 （2）抗血小板藥物治療。無禁忌證的患者，應在發(fā)病后盡早給予抗血小板藥物治療。急性非心源性小卒中（NIHSS3分）患者發(fā)病24小時內(nèi)，需給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，21天后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥治療。 （3）中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)特色療法。參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的中風病（腦梗死）急性期診療方案合理處方用藥，并根據(jù)病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非藥物療法，適當配合物理治療、康復訓練等，確定個體化的綜合治療方案。 （4）其他治療：根據(jù)患者病情，給予抗凝、降纖、擴容、其他改善腦血循環(huán)藥物、神經(jīng)保護和中醫(yī)中藥治療。 3.急性期并發(fā)癥的處

18、理。常見并發(fā)癥包括腦水腫、顱內(nèi)壓增高、梗死后出血、癲癇、吞咽困難、肺炎、排尿障礙與尿路感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞、消化道出血等，需進行對癥處理。 （二）短暫性腦缺血發(fā)作。 1.風險評估及干預時機。 對懷疑短暫性腦缺血發(fā)作患者應早期行ABCD2評分（見下表1），預測其卒中發(fā)生風險，并盡早進行全面檢查與評估，判斷導致短暫性腦缺血發(fā)作的病因和可能的發(fā)病機制。 表1.短暫性腦缺血發(fā)作患者ABCD2評分量表項目患者情況ABCD2得分年齡（A）60 歲1 血壓（B）收縮壓 140 或 舒張壓90mmHg 1 臨床癥狀（C）單側(cè)無力2 不伴無力的言語障礙1 癥狀持續(xù)時間（D）60 分鐘 2 10-59 分

19、鐘 1 糖尿病（D）有1 對新發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作須按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時內(nèi)出現(xiàn)以下情況之一者，建議二級或三級醫(yī)院診治：（1）ABCD2評分4分；（2）ABCD2評分0-3分，但不能保證2天內(nèi)能在門診完成系統(tǒng)檢查的患者；（3）ABCD2評分0-3分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。 2.急性期治療。 （1）藥物治療。 抗血小板治療：對于非心源性短暫性腦缺血發(fā)作患者，首選抗血小板藥物治療。發(fā)病24小時內(nèi)，具有高卒中復發(fā)風險（ABCD2評分4分）的急性非心源性短暫性腦缺血發(fā)作患者，需給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，21天后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥治療。應當根據(jù)患者危險因素、耐受性

20、、治療費用等制訂個體化抗血小板藥物治療方案。 抗凝治療：心源性短暫性腦缺血發(fā)作患者，應首選抗凝治療，包括口服華法林和新型口服抗凝劑。根據(jù)患者個體化因素確定藥物治療方案。 中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)特色療法：參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的中風?。X梗死）急性期診療方案合理處方用藥，并根據(jù)病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非藥物療法，適當配合物理治療、康復訓練等，確定個體化的綜合治療方案。 二級預防：參照腦血管病二級預防。 （三）自發(fā)性腦內(nèi)出血。 1.內(nèi)科治療。 （1）一般治療。發(fā)病后最初數(shù)天，患者病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)給予持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護（包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽

21、和度監(jiān)測）。 （2）控制血壓。降壓目標值通常為16090 mmHg。急性腦出血患者，收縮壓220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；收縮壓180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度。 （3）控制血糖。監(jiān)測血糖，將血糖控制在正常水平。 （4）藥物治療。由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用。 （5）針對病因治療。 （6）并發(fā)癥治療。主要包括顱內(nèi)壓增高的管理、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治。 2.外科治療。 （1）腦實質(zhì)出血。對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，應根據(jù)患者

22、病情個體化選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療，不推薦無選擇地使用外科或微創(chuàng)手術(shù)。 （2）腦室出血。目前缺乏手術(shù)治療腦室內(nèi)出血的循證醫(yī)學證據(jù)。 （3）腦積水。對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流術(shù)，以緩解顱內(nèi)壓增高。 3.中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)特色療法。參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的出血性中風（出血）中醫(yī)診療方案合理處方用藥，并根據(jù)病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非藥物療法，適當配合物理治療、康復訓練等，確定個體化的綜合治療方案。 （四）蛛網(wǎng)膜下腔出血。 1.一般治療。 （1）推薦將患者收入重癥監(jiān)護室，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢。避免患者用力及情緒波動，保持大便通暢。 （2）降

23、低顱內(nèi)壓：主要使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等。 （3）對癥支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，給予富含蔬菜的飲食，加強護理，預防尿路感染和吸入性肺炎。 2.防治并發(fā)癥。 （1）預防再出血：絕對臥床休息，控制血壓，處理動脈瘤。 （2）防治血管痙攣：所有患者均應口服尼莫地平；保持等容和正常循環(huán)血容量；在血管造影尚未出現(xiàn)血管痙攣之前，不預防性使用高血容量或球囊血管成形術(shù)。 （3）腦積水的處理：癥狀性腦積水急性期應采用腦脊液分流的處理方式；慢性癥狀性腦積水應采用永久性腦脊液分流治療。 （4）癲癇的防治：腦出血后，可立即預防性使用抗癲癇藥物，不推薦常規(guī)、長期使用抗癲癇藥物。若患者曾有癲癇發(fā)作、腦內(nèi)血腫、難治性高

24、血壓、腦梗死或大腦中動脈瘤等，可長期使用抗癲癇藥物。 （5）低鈉血癥和低血容量的處理：部分患者需監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈楔壓和液體平衡狀況，評估血容量情況。避免使用大量低滲液體和血容量降低。 3.中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)特色療法。參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的出血性中風（出血）中醫(yī)診療方案合理處方用藥，并根據(jù)病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非藥物療法，適當配合物理治療、康復訓練等，確定個體化的綜合治療方案。 （五）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成。 1.一般治療。 （1）推薦將患者收入卒中單元或重癥監(jiān)護室，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢。避免患者用力及情緒波動，保持大便通暢。 （2）降低顱

25、內(nèi)壓：主要使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等。 （3）保護視神經(jīng)：伴有進展性視力降低的嚴重顱內(nèi)高壓患者應緊急處理，必要時手術(shù)治療。 （4）抗癲癇治療：首次癲癇發(fā)作伴有腦實質(zhì)損害時，應盡早使用抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作，不建議常規(guī)預防性使用抗癲癇藥物。 （5）對癥支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，給予富含蔬菜的飲食，加強護理，預防尿路感染和吸入性肺炎。 2.病因治療。積極治療病因，感染性血栓應及時足量足療程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必要時可行外科治療，徹底清除感染源。 3.抗凝和溶栓治療。 （1）對于無抗凝禁忌的CVST患者應盡早進行抗凝治療。并發(fā)少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高的CVST患者，并不是抗凝

26、治療的絕對禁忌證。 （2）急性期后應繼續(xù)口服抗凝藥物，控制INR值23之間，根據(jù)患者血栓形成傾向和復發(fā)風險確定療程。 （3）經(jīng)足量抗凝治療無效，且無顱內(nèi)出血的重癥患者，在有相應治療能力的醫(yī)院，可在監(jiān)護條件下慎重實施局部溶栓治療。 （六）腦血管病的中醫(yī)藥治療。 在急性期盡早進行中醫(yī)藥干預,在圍手術(shù)期聯(lián)合中醫(yī)藥治療，或在患者不能耐受西藥副作用時，或手術(shù)及介入治療出現(xiàn)合并癥/并發(fā)癥時，或規(guī)范化西醫(yī)治療后肢體癱瘓、麻木、言語障礙、吞咽障礙、認知功能等改善不明顯者，聯(lián)合中醫(yī)藥治療，參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的中風病（腦梗死）急性期診療方案、中風病（腦梗死）恢復期診療方案，出血性中風（腦出血）中醫(yī)診療

27、方案，合理處方（中藥、中成藥、中藥注射劑等），并根據(jù)病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非藥物療法，適當配合物理治療、康復訓練等，確定個體化的綜合治療方案。 五、腦血管病二級預防 腦血管病患者常伴發(fā)多種危險因素，應盡早啟動二級預防。由患者就診的二級以上醫(yī)療機構(gòu)確定二級預防方案。二級預防措施包括： （一）抗血小板治療。發(fā)病24小時內(nèi)，腦卒中高復發(fā)風險（ABCD2評分4分）的急性非心源性短暫性腦缺血發(fā)作或輕型缺血性腦卒中（NIHSS評分3分）患者，應盡早抗血小板治療。使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天，并嚴密觀察出血風險。21天后，單用阿司匹林或氯吡格雷，作為缺血性腦卒中二級預防一線用藥。 （二）給

28、予他汀類藥物治療。 （三）積極控制可預防的危險因素，降低腦血管病發(fā)生率或復發(fā)機率。 （四）健康生活方式，戒煙限酒。 （五）控制合并癥。合并高血壓進行降壓治療；合并糖尿病進行降血糖治療；合并脂代謝異常者進行調(diào)脂治療；合并房顫患者進行抗凝治療。 （六）根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識、證候分型及合并癥等，合理選擇中藥及針灸、推拿等非藥物療法進行一、二級預防。 六、腦血管病康復 （一）康復治療原則。條件允許時，應盡早開展適宜、安全的康復治療，實施適度的強化康復治療措施，逐步、合理的增加幅度。建議為腦血管病患者提供多學科綜合康復治療，實施醫(yī)院、社區(qū)及家庭三級康復治療措施并做好銜接，使患者獲得接續(xù)性診療服務。發(fā)揮中醫(yī)藥在康復治療中的重要作用。 （二）康復治療。分為三級康復。早期康復包括一級康復，長期康復包括二級和三級康復。 1.一級康復。盡早啟動“一級康復”，即患者在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復治療。腦血管病急性期后，在病情穩(wěn)定的情況下，患者應盡早開始坐、站、走等活動。臥床患者者在病情允許時，應注意良姿位體位。應重視語言、