1、.,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),泄 瀉,.,定義,泄瀉是指大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣便的病證，多由脾胃運化功能失職，濕邪內(nèi)盛所致。,泄者：泄漏之意,病勢較緩,大便稀溏，時作時止。 瀉：傾瀉之意，病勢較急，大便如水傾注而直下。 發(fā)?。核募究砂l(fā)生，夏秋多見。,概 述,.,歷史沿革,內(nèi)經(jīng)中關(guān)于本證有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注 泄”、“溏泄”、“鶩泄”等記載,并對其病因病機等有較全 面論述。 素問舉痛論：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄 腹痛矣?！?素問至真要大論：“暴注下迫，皆屬于熱?！?素問陰陽應(yīng)象大論：“濕盛則濡泄”，“春傷于風，夏生飧泄”。 諸病源候論始明確將“泄瀉”與“痢疾”分述。宋

2、朝以后本病始統(tǒng)稱為“泄瀉”。,.,金匱要略： 泄瀉與痢疾混稱為“下利” 嘔吐噦下利病脈證治：分虛寒、實熱積滯和濕阻氣滯三型。 指出：虛寒下利的癥狀、治法和方藥“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”提出：實證、熱證“通因通用”“下利三部脈皆平,按之心下堅者,急下之,宜大承氣湯” “下利譫語,有燥屎也,小承氣湯主之” 醫(yī)宗必讀為本病治療設(shè)有九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。 治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。,.,病因病機,病因,1感受外邪 2飲食所傷 3、情志失調(diào) 4勞倦傷脾 5久病年老,.,寒濕邪 侵襲皮毛、肺衛(wèi) ，脾胃升 降失

3、司，運化失常，清濁不分 暑濕熱,一、感受外邪,泄瀉,.,損傷脾胃,飲食過量過食肥甘 誤食不潔,脾胃運化失職 水濕內(nèi)停,泄瀉,二、飲食所傷,.,三、情志失調(diào),憂思氣結(jié),脾胃運化失職 水濕內(nèi)停,泄瀉,郁怒傷肝,土虛木賊,.,4、勞倦傷脾,長期飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿，或素體脾胃虛弱，均可成泄瀉。,5、久病年老,久病之后，腎陽損傷，或年老體衰，陽氣不足，命門火衰，而為泄瀉。,.,病 機,泄瀉病因雖然復(fù)雜，但其基本病理變化為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司，病位在大小腸，脾失健運是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)。脾主運化，喜燥惡濕，大小腸司泌濁、傳導(dǎo)，肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運，腎主命門之火，能暖脾助運，腐熟

4、水谷。,病理性質(zhì) 一般地說，急性暴瀉多屬于實，慢性久瀉多屬于虛，其虛實之間又可相互兼夾轉(zhuǎn)化，如暴瀉遷延日久，每可由實轉(zhuǎn)虛而成久瀉，久瀉復(fù)受濕、食所傷，亦可急性發(fā)作，表現(xiàn)為虛中夾實的病候。,.,診查要點,診斷依據(jù),1.以糞質(zhì)清稀為診斷的主要依據(jù)?；虼蟊愦螖?shù)增多，糞質(zhì) 清稀，甚則如水樣；或次數(shù)不多，糞質(zhì)清稀，或瀉下完谷不化。2.常先有有腹脹腹痛，旋即泄瀉。腹痛常與腸鳴同時存在。3.與感受外邪、飲食不節(jié)、情志所傷有關(guān)。,.,病證鑒別,霍亂是一種嘔吐與泄瀉同時并作的病證，其發(fā)病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭；所瀉之物多為黃色糞

5、水，如米泔，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。,相同點：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛，腸鳴。,不同點：,泄瀉與霍亂,.,辨證論治,辨證要點,1、辨暴瀉與久瀉,暴瀉：起病急驟，病程較短，瀉下次數(shù)多者急濕 久瀉：起病緩慢，病程較長，反復(fù)發(fā)作，遷延日久者慢脾腎虧虛。,2、辨虛實,急性暴瀉，瀉下腹痛，痛勢急迫而拒按，瀉后痛減實證。 慢性久瀉，病程較長，反復(fù)發(fā)作，腹痛不甚，喜溫喜按，神疲肢冷虛證。,.,3、辨寒熱,大便清晰，或完谷不化者，多屬寒證。 大便色黃褐而臭，瀉下急迫，肛門灼熱者，多屬熱證。,

6、寒濕瀉多鶩溏，舌苔白膩，脈濡緩； 濕熱瀉多如醬黃色，舌苔黃膩，脈濡數(shù)； 暑濕多發(fā)生于夏暑炎熱之時，除泄瀉外，伴有胸脘痞悶，舌苔厚膩； 食滯胃腸腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減； 腎陽虛衰黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，伴形寒肢冷，腰膝酸軟。,4、辯兼夾證,.,治療原則,泄瀉的基本病機為脾虛濕盛，故其治療原則為運脾化濕。急性泄瀉多以濕盛為主，重用化濕，參以淡滲利濕，根據(jù)寒濕、濕熱與暑濕的不同，分別采用溫化寒濕、清化濕熱和清暑祛濕之法，結(jié)合健運脾胃。 慢性久瀉以脾虛為主，當以健脾助運為主，佐以化濕利濕；若夾有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；腎陽虛衰者，宜補火暖土。,.,證治分類,一、暴瀉,1、寒

7、濕證,主證：泄下清稀，甚則如水樣，有時如鶩溏，腹痛腸鳴，脘悶食少，或兼惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，舌苔薄白或白膩，脈濡緩。 證機概要：寒濕之邪，困脾傷腸。 治法：芳香化濕，疏表散寒。 代表方：藿香正氣散加減,加 減： 表寒重者：+荊芥、防風 飲食生冷：干姜、香附子,常用藥：藿香、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗。,.,癥狀：腹痛即瀉，瀉下急迫，或瀉而不爽，色黃褐而臭，煩熱口渴，小便短赤，肛門灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù) 證機概要：感受濕熱之邪，腸腑傳化失常。治 法：清熱利濕 代表方：葛根芩連湯加減 常用藥：葛根、黃芩、黃連、甘草、車前草、苦參。加 減;有表熱證：+

8、銀花、連翹、薄荷（后下） 濕邪偏重者：藿香、厚樸、茯苓、澤瀉,2、濕熱證,.,3、食滯證,癥狀：腹痛腸鳴，瀉后痛減，瀉下糞便臭如敗卵，夾有不消化食物，脘腹痞滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔厚膩，脈滑大。 證機概要：宿食阻滯腸胃，脾胃運化失司。治 法：消食導(dǎo)滯 代表方：保和丸加減 常用藥：神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷芽、麥芽。 加 減:食積較重者：+大黃、枳殼 食積化熱者：+ 黃芩、黃連,.,二、久瀉 1、脾胃虛弱證,主證：大便時溏時瀉，反復(fù)發(fā)作， 稍有飲食不慎，大便次數(shù)即增加，夾見水谷不化，飲食減少，脘腑脹悶不舒，面色少華，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。 證機概要：脾胃虛弱，運

9、化無權(quán)。 治法：健脾益氣，滲濕止瀉。 代表方：參苓白術(shù)散加減。,加 減：陽虛者：+理中丸 久瀉者：+補中益氣丸,常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁。,.,2、肝氣乘脾證 癥狀：腸鳴攻痛，腹痛即瀉，瀉后痛緩，每因抑郁惱怒或情緒緊張而誘發(fā)，平素有胸脅脹悶，噯氣食少，矢氣頻作，舌苔薄白或薄膩，脈細弦。 證機概要：肝失條達，橫逆侮脾，脾運無權(quán)。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛瀉要方加減。,加 減：氣滯明顯者：+柴胡、木香、郁金 脾虛者：+黨參、茯苓、白扁豆,常用藥：白芍、白術(shù)、陳皮、防風。,.,3、腎陽虛衰證 癥狀：每于黎明之前，臍腹作痛，繼則腸鳴即瀉，完谷不化

10、，瀉后痛安，腹部喜暖，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。 證機概要：命門火衰，脾失溫養(yǎng)，水谷不化。 治法：溫腎健脾，澀腸止瀉。 代表方：四神丸加減。,加 減： 臍腹冷痛者：+附子理中丸 老年久瀉者：補中益氣丸,常用藥：補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子。,.,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,一般預(yù)后好，大多可治愈，少數(shù)很快出現(xiàn)亡陰亡陽之證，需急救，甚則死亡； 還有少數(shù)病人遷延不愈，由實轉(zhuǎn)虛，變?yōu)榫脼a，久瀉病人經(jīng)治療多可獲愈，但亦有少數(shù)病人形體消瘦，病情趨向嚴重。 慢性久瀉：病情纏綿，療程較長，部分可治愈，少數(shù)病人脾虛中氣下陷納呆，消瘦，脫肛；久瀉脾虛及，脾腎陽虛泄瀉無度，病重。,.,預(yù)防調(diào)護,一、加強鍛煉，增強體質(zhì)，注意衛(wèi)生。起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志。慎防風寒濕邪侵襲。 二、飲食有節(jié)，飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主，可食用一些對消化吸收有幫助的食物，如山楂、山藥、蓮子、扁豆、芡實等。避免進食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤滑食物。 三、急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙煿、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。,.,臨證備要,1、注意“風藥”的臨床運用。臨床治療久瀉應(yīng)注意兩個方面（1）健脾化濕：脾