1、急性白血病的護(hù)理,學(xué)校：安徽中醫(yī)藥大學(xué) 姓名：徐惠榮 指導(dǎo)老師：王曉杰,學(xué)習(xí)目的與要求,1、掌握本病的定義及臨床表現(xiàn)。 2、熟悉本病的實(shí)驗(yàn)室檢查。 3、掌握本病的一般護(hù)理問題和護(hù)理措施。,概述,急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器，抑制正常造血。,分類,急性淋巴細(xì)胞白血病 急性非淋巴細(xì)胞白血病,急性淋巴細(xì)胞白血病分3型 L1以小細(xì)胞為主（直徑12m ） L2以大細(xì)胞為主（直徑12m） L3以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞質(zhì)嗜堿性，染色深。,急性非淋巴細(xì)胞白血病8個亞型 M0急性髓細(xì)胞白血病

2、微分化型 M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型 M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型 M3急性早幼粒細(xì)胞白血病,M4急性粒-單核細(xì)胞白血病 M5急性單核細(xì)胞白血病 M6急性紅白血病 M7急性巨核細(xì)胞白血病,臨床表現(xiàn),貧血：常為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性加重，半數(shù)病人就診時(shí)已為重度貧血。 發(fā)熱：持續(xù)發(fā)熱是急性白血病最常見的癥狀和就診的主要原因之一，50%以上的病人以發(fā)熱起病。（繼發(fā)感染；腫瘤性發(fā)熱） 出血：幾乎所有的病人在整個病程中都有不同程度的出血。明顯的出血傾向也是病人就醫(yī)的主要原因之一。,器官和組織浸潤的表現(xiàn) 淋巴結(jié)和肝脾腫大 骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下段局部壓痛。 口腔和皮膚：牙齦增生、腫脹；皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰 色斑丘疹、

3、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。撼０l(fā)生在急淋緩解期，有頭暈、嘔吐、抽搐、昏迷癥狀。 睪丸：無痛性的腫大，多為一側(cè)。 還可浸潤其他各器官，如心、肺、消化道、泌尿系統(tǒng)均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn),出血體征,浸潤體征,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一、血象 1、白細(xì)胞多在（1050）109/L，少部分低于4109/L或高于100109/L，白細(xì)胞過高或過低者預(yù)后較差。 2、血涂片可見原、幼細(xì)胞。 3、不同程度貧血，血小板減少。,二、骨髓象 骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項(xiàng)目和確診的主要依據(jù)，對臨床分型、指導(dǎo)治療和療效判斷、預(yù)后估計(jì)等意義重大。,1、 骨髓增生多呈活躍到極度活躍，少數(shù)增生低

4、下稱為低增生性急性白血病。 2、有關(guān)系列的原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞明顯增多，中間階段細(xì)胞缺如，成熟細(xì)胞減少,呈裂孔現(xiàn)象。 3、正常巨核細(xì)胞和幼紅細(xì)胞減少。 4、ANLL可見Auer小體（有獨(dú)立診斷的意義）。,三、細(xì)胞化學(xué)染色,四、免疫學(xué)檢查 五、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查： 急性白血病常伴有特異的染色體和基因異常常改變，并與疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和預(yù)后關(guān)系密切。 六、其它： 骨髓細(xì)胞培養(yǎng) 尿酸 DIC有關(guān)檢查 CNSL時(shí)腦脊液檢查,治療要點(diǎn),一、對癥支持治療 1.緊急處理高白細(xì)胞血癥 2.防治感染 3.改善貧血 4.防治出血 5.防治尿酸性腎病 6.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),二、化學(xué)藥物治療 化療是目

5、前白血病治療最主要的方法，也是造血干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)。 三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 藥物鞘內(nèi)注射治療或腦-脊髓放療。 四、造血干細(xì)胞移植 五、細(xì)胞因子治療,一般護(hù)理問題和護(hù)理措施,1.活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧及白血病致代謝率增高有關(guān) 休息與活動：應(yīng)根據(jù)病人體力適當(dāng)限制活動量加強(qiáng)生活方面的護(hù)理。脾大者囑病人取左側(cè)臥位，以減輕不適感。盡量避免彎腰和碰撞腹部，以免發(fā)生脾破裂。 飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，化療期間保證足夠的營養(yǎng)，提高病人對化療的耐受性，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)保證每日充足的飲水量。,有受傷的危險(xiǎn) 出血 與血小板減少白血病細(xì)胞的浸潤有關(guān) 病人血小板數(shù)低

6、于50109L時(shí)，囑病人增加臥床時(shí)間。護(hù)士應(yīng)提高警惕，密切病人有無出血征兆。 保持床單平整，被褥衣服輕軟，避免皮膚摩擦及肢體受壓。盡量避免人為創(chuàng)傷，注射或穿刺部位應(yīng)交替更換，以防局部血腫形成。 指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，防止牙齦損傷；保持口腔清潔。鼓勵病人進(jìn)食清淡、少渣飲食，以防口腔粘膜擦傷。,3.有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少、化療使機(jī)體免疫力低下有關(guān)。 保護(hù)性隔離：對于粒細(xì)胞缺乏（成熟粒細(xì)胞絕對值0.5109）的病人，應(yīng)采取保護(hù)性隔離，盡量減少探視以避免交叉感染。 加強(qiáng)口腔、皮膚、肛門及外陰的清潔衛(wèi)生。,4.潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應(yīng) （1）靜脈炎及組織壞死的防護(hù) 化療時(shí)應(yīng)注意：a. 合

7、理使用靜脈，b.靜脈注射前后用生理鹽水沖管，c.聯(lián)合化療時(shí)，注意藥物順序。 發(fā)皰性化療藥物外滲的緊急處理：a.停止，b.回抽，c.評估，d.解毒，e.封閉，f.涂抹，g.冷敷，h.抬高。 靜脈炎的處理,（2）骨髓抑制的防護(hù) 從化療開始到停止化療2周內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染和出血的措施。 （3）消化道反應(yīng)的防護(hù) 化療期間應(yīng)注意：a.良好的休息與進(jìn)餐環(huán)境，b.選擇合適的進(jìn)餐時(shí)間，減輕胃腸道反應(yīng)，c.飲食指導(dǎo)。 （4）口腔潰瘍的護(hù)理 （5）心臟毒性的預(yù)防與護(hù)理 用藥前后應(yīng)監(jiān)測病人心率、心律及血壓；用藥時(shí)緩慢靜滴；注意觀察病人面色和心律。,（6）肝功能損害的預(yù)防和護(hù)理 用藥期間應(yīng)觀察病人有無黃疸，并定期監(jiān)測肝

8、功能。 （7）尿酸性腎病的預(yù)防和護(hù)理 鼓勵病人多飲水20003000ml/d，遵醫(yī)囑口服別嘌醇，以抑制尿酸合成。 （8）鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理 頭低抱膝側(cè)臥位，拔針后囑病人去枕平臥46小時(shí)，觀察有無頭痛、嘔吐、發(fā)熱等化學(xué)性腦膜炎及其他神經(jīng)系統(tǒng)的損害癥狀。,常用化療藥物：,5.悲傷 建立良好生活方式；心理支持；社會支持,中醫(yī)辯證論治,1 熱毒熾盛型： 證候：常見壯熱口渴，汗出煩躁，尿赤便秘，或有口舌生瘡，咽喉腫痛，甚者可有發(fā)斑衄血等。 治則：清熱解毒涼血。 方藥：清瘟敗毒飲加減。常用生地、赤芍、丹皮、玄參、天冬、金銀花、連翹、板藍(lán)根、黃芩、生石膏等。并用蛇舌草、半枝蓮、小薊以抑制白血病細(xì)胞；高熱

9、不退者可酌加水牛角粉、羚羊粉、安宮牛黃丸、醒腦靜等。,2 氣陰兩虛型： 溫?zé)嶂俺Ｒ缀臍鈧?，或因化療克伐太過所致。 證候：面色不華，頭暈乏力，自汗盜汗，時(shí)有低熱，五心煩熱，心悸失眠，可有衄血發(fā)斑，舌質(zhì)淡，體胖有齒印，苔薄白或薄黃，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱。 治則：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。 方藥：益氣養(yǎng)陰方加減。常用黃芪、黨參、白術(shù)、云苓、生地、玄參、麥冬、天冬、蛇舌草、半枝蓮、小薊、丹皮、甘草等。緩解期病人也可服用本方，以防復(fù)發(fā)。,3 氣血雙虧型： 邪熱退后，氣陰耗傷，可累及于腎，致生血不足。 證候：頭暈耳鳴，面色恍白，唇甲色淡，納呆食少，心悸氣促，少寐多夢，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛大或濡細(xì)。 治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血解毒

10、。 方藥：八珍湯加減。常用黃芪、白術(shù)、云苓、熟地、當(dāng)歸、枸杞、女貞子、故紙、阿膠、蛇舌草、小薊、甘草等。此類病人多有低熱，血虛好轉(zhuǎn)后，低熱多能消退。,在治療過程中，還應(yīng)對癥選藥 ：如白細(xì)胞過高可選用龍膽草、青黛、貫眾 、馬鞭草、六神丸、西黃丸等；白細(xì)胞過低可選用黨參、女貞子、山萸肉、補(bǔ)骨脂、紫河車、雞血藤、丹參、黃芪、首烏等；血小板過低可選用黃精、玉竹、仙鶴草、卷柏等；貧血重者可選用黃芪、當(dāng)歸、熟地、阿膠等；如出現(xiàn)四肢麻木、肌膚不仁，可應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。 在辨證論治的基礎(chǔ)上加用散結(jié)片、四蟲片、血府逐瘀膠囊、鴉膽子油乳、參麥注射液、參芪注射液等。,健康指導(dǎo) 疾病預(yù)防指導(dǎo)：避免接觸對造血系統(tǒng)有損害得理化因素如電離輻射，亞硝胺類物質(zhì)，染發(fā)劑、油漆等含苯物質(zhì)，保泰松及其衍生物、氯霉素等藥物。如應(yīng)用某些細(xì)胞毒藥物如氮芥、CTX、依托泊苷等，應(yīng)定期查血象及骨髓象。,2.生活指導(dǎo)：保持良好的生活方式，生活要有規(guī)律，保證充足的休息和營養(yǎng)，保持樂觀情緒，指導(dǎo)病人注意個人衛(wèi)生，少去人擁擠的地方，預(yù)防感冒。經(jīng)常檢查口腔、咽部有無感染。學(xué)會自測體溫，應(yīng)預(yù)防和避免各種創(chuàng)傷。