1、壓瘡診療規(guī)范及護理措施一、壓瘡定義長期臥床病人皮膚出現(xiàn)的最嚴重問題是發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。二、壓瘡的好發(fā)部位:仰臥位枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟側(cè)臥位耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、股骨粗隆俯臥位耳部、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾坐位坐骨結(jié)節(jié)、足跟三、高危人群1、老年人或肥胖者；2、瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；3、意識不清或服用鎮(zhèn)靜劑患者；4、癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者5、大、小便失禁患者；6、因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動

2、受限者。四、壓瘡的分期期：淤血紅潤期 壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不見消退。有紅斑出現(xiàn)，但皮膚完整。期：炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，局部靜脈淤血。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，可出現(xiàn)水泡，此時極易破潰。期：淺度潰瘍期 表皮水泡逐漸擴大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液。皮膚破壞深達皮膚全層，但未穿透皮下組織，在筋膜之上。期：深度潰瘍期 為壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。不可分期階段：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉/痂皮覆蓋，在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，

3、才能確定真正的深度和分期。五、壓瘡的評估1、壓瘡面積的測量二維測量法：長*寬 用厘米尺或同心圓尺測量，沿人體縱軸測出傷口最長處為傷口的長，沿橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬。2、壓瘡深度的測量用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上測量，用棉棒以順時針方法探測到的水平最深度為壓瘡深度。注意壞死組織覆蓋傷口時，則不能測量深度。3、創(chuàng)面評估1）黑色：干燥型傷口，傷口上覆蓋著一層干黑色壞死層，滲出液很少；2）黃色：潮濕型傷口，傷口表面有可脫落的腐痂，而且產(chǎn)生的滲出液很多；3）紅色：肉芽型傷口，傷口處在愈合階段，傷口表面組織脫落，肉芽組織開始形成；4）粉色：表皮化傷口，傷口表面被一

4、層粉紅色的表皮細胞覆蓋，傷口已經(jīng)基本愈合；5）其他顏色：可是為感染，傷口一般產(chǎn)生很濃的氣味，滲出液很多。六、壓瘡的預(yù)防與護理（一）壓瘡預(yù)防1、評估和觀察要點1）評估發(fā)生壓瘡的危險因素（Norton 、Braden壓瘡危險因素評估表），包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。2）評估患者壓瘡易患部位。2、操作要點1）根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。 2）對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3）保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。4）大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。5）高

5、危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。6）病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。7）每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。3、指導(dǎo)要點1）告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險因素和預(yù)防措施。2）指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。3）指導(dǎo)患者功能鍛煉。4、注意事項1）感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。2）受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3）正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。（二）壓瘡護理1、評估和觀察要點1）評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2）評估患者營養(yǎng)

6、及皮膚狀況，有無大小便失禁。3）辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。4）了解患者接受的治療和護理措施及效果。2、治療與護理要點原則：局部治療為主，輔以全身治療（1）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。（2）局部治療1）避免壓瘡局部受壓。2）長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。3）壓瘡期：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。局部使用半透膜敷料或

7、者水膠體敷料加以保護。4）壓瘡期：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，有水泡時，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體。用半透膜敷料或者水膠體敷料。5）壓瘡期期：采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，保持局部清潔、干燥，可用一些去腐生肌的藥物。選擇合適的敷料（皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料）。6）對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護理方法。6）根據(jù)患者情況加強營養(yǎng)。3、指導(dǎo)要點1）告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2）指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。4、注意事項1）壓瘡期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。2）病情危重者，根