1、胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范（第一版）-2012年,產(chǎn)一科 王毅,胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范,一.胎盤早剝的定義與分級(jí) 二.診斷 三.輔助檢查 四.治療,一.胎盤早剝的定義與分級(jí),定義： 正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離，稱為胎盤早剝。 病理：胎盤后出血，進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀，隨著剝離面增大，病情逐級(jí)加重，危及胎兒及孕婦生命。 在臨床上推薦使用胎盤早剝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)病情的判斷與評(píng)估。,一.胎盤早剝的定義與分級(jí),病理分類,，,顯性剝離,若剝離面積大，繼續(xù)出血形成較大胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，出血逐漸增多，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或

2、外出血。,隱性剝離,若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。,混合性剝離,由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣而經(jīng)宮頸管外流，或偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水，稱為混合性出血。,子宮胎盤卒中,胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚在胎盤與子宮之間，由于血腫的壓迫，使血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱為子宮胎盤卒中。,二.診斷,1.高危因素 2.早期表現(xiàn) 3.臨床表現(xiàn),1.高危因素,產(chǎn)婦有血管病變 機(jī)械因素 子宮靜脈壓升高 高齡多產(chǎn) 外傷及接受輔助

3、生育技術(shù)助孕等,2.早期表現(xiàn),常常是胎心率首先發(fā)生變化，宮縮后子宮遲緩欠佳。 觸診時(shí)子宮張力增大，宮底增高，嚴(yán)重時(shí)子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清；胎心率改變或消失，胎盤早剝III級(jí)患者病情兇險(xiǎn)，可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。,3.臨床表現(xiàn),典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。 出血特征為陳舊性不凝血。 絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后。 往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符。 后壁胎盤的隱性剝離多表現(xiàn)為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。 部分胎盤早剝伴有宮縮，但宮縮頻率高、幅度低，間歇期也不能完全放松。,臨床表現(xiàn)（教材）,根據(jù)病情嚴(yán)重程度，采用Sher 分類法，將胎

4、盤早剝分為 、 、度。 度 胎盤剝離面積小，以外出血為主， 多見于分娩期。 腹痛輕 ，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有陳舊凝血塊及壓跡。,II度 胎盤剝離面1/3左右，突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛與胎盤后積血多少呈正比。貧血與外出血量不成正比。腹部檢查：子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,臨床表現(xiàn),III度 胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2?；颊叱霈F(xiàn)休克癥狀。腹部檢查：子宮硬如板狀，宮縮間歇不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。無凝血功能障礙屬IIIa；有凝血功能障礙屬IIIb。,臨床表現(xiàn),三.輔助檢查,1.超聲檢查

5、：超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段，準(zhǔn)確率在25%左右。超聲檢查無異常發(fā)生也不能排除胎盤早剝，但可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測(cè)。 2.胎心監(jiān)護(hù)：胎心監(jiān)護(hù)用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況，胎盤早剝時(shí)可出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查：主要檢查產(chǎn)婦的貧血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等。進(jìn)行凝血功能檢測(cè)和纖溶系統(tǒng)確診試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC。,四.治療,胎盤早剝的治理應(yīng)根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、宮口開大情況、胎兒宮內(nèi)狀況等決定。 1.糾正休克 2.監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況 3.終止妊娠 4.保守治療 5.產(chǎn)后出血的處理 6.嚴(yán)重并

6、發(fā)癥的處理,1.糾正休克,監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，積極輸血、補(bǔ)液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有DIC表現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在100g/l，紅細(xì)胞壓積30%，尿量30ml/h。,2.監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況：,持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)情況。對(duì)于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時(shí)，應(yīng)至少行4h的胎心監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。,3.終止妊娠 ：,1.陰道分娩 2.剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,3-1.陰道分娩,1.如胎兒已死亡，在評(píng)價(jià)產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩。 嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，搶救產(chǎn)婦是治療的重點(diǎn)。 應(yīng)盡快實(shí)施人工破膜減壓及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少出血。 縮宮素的使用要慎重，以防

7、子宮破裂。 如伴有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同情況，個(gè)體化處理。,3-1.陰道分娩,2.胎兒存活者，以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。 分娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，建議全程行胎心電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)狀況，并備足血制品。,3-2.剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：,孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝II級(jí)以上，建議盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。 陰道分娩過程中，如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。 近足月的輕度胎盤早剝者，病情可能隨時(shí)加重，應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分

8、娩為宜。,4.保守治療,對(duì)于孕32-34周0-1級(jí)胎盤早剝者，可予以保守治療。孕34周以前者需給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟。 孕28-32周，以及28孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦，如為顯性陰道出血、子宮松弛，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，行促胎肺成熟的同時(shí)考慮保守治療。 分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定。 保守治療過程中，應(yīng)密切行超聲檢查，檢測(cè)胎盤早剝情況。一旦出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。,5.產(chǎn)后出血的處理：,由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力，胎盤早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)給予促宮縮藥物，針對(duì)性補(bǔ)充血制品。另可采用壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除等手段控制出血 。,6.嚴(yán)重并發(fā)癥的處理：,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療； 在DIC處理方面應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充血容量