1、氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌的手術(shù)治療,潘新良欒信庸解光 許風(fēng)雷張立強(qiáng)劉大昱雷大鵬 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院耳鼻咽喉科 （）,概 念,氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌（SRAL）是指氣管斷端與皮膚縫合處腫瘤組織的彌漫性浸潤，它可以僅僅累及造瘺口周圍的皮膚氣管旁組織或者二者同時受侵 分型 型 復(fù)發(fā)灶位于氣管造瘺口的上方 型 復(fù)發(fā)灶位于造瘺口的后上方，侵及食管 型 復(fù)發(fā)灶位于造瘺口的下方，侵及上縱膈； 型 復(fù)發(fā)灶位于造瘺口的兩側(cè)，通常在兩側(cè) 鎖骨下,原 因,SRAL發(fā)生的原因大體可分為： 術(shù)前氣管切開； 氣管旁或氣管前淋巴結(jié)隱性轉(zhuǎn)移； 功能性喉切除術(shù)后復(fù)發(fā)； 聲門下受侵； 局部晚期的喉癌、下咽癌、頸段食管癌及 甲狀腺癌； 局部種植。

2、有人認(rèn)為，術(shù)前氣管切開是 SRAL的主要因素。,綜 合 情 況,發(fā)病率 喉切除與氣管切開同時進(jìn)行 非同時進(jìn)行（氣管切開后天） 原因 喉癌、下咽癌、頸段食管癌或甲狀腺 癌引起 氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；急癥氣管切開 上縱隔轉(zhuǎn)移也常發(fā)生 治療方法手術(shù)治療成了唯一選擇,臨 床 資 料,病例 31例，男24例，女7例 分型 型13例；型12例；型3例,型3例 （ Sisson 1985年標(biāo)準(zhǔn)） 年齡 3555歲，平均50.4歲 病種 喉癌術(shù)后21例。頸段食管癌5例；下咽 癌3 例；甲狀腺癌2 例 病理 除甲狀腺癌病理為乳頭狀腺癌外，其余 均為鱗狀細(xì)胞癌,臨 床 資 料,術(shù)前情況 型13例病人術(shù)前行一側(cè)頸廓清5

3、例，雙側(cè)頸廓清4例，型12例中，例術(shù)前行一側(cè)頸廓清術(shù) 輔助檢查 型病人本次CT 及/或MRI顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例（9側(cè)）。型病人本次CT 及MRI顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例（6側(cè)）。本次CT 及MRI顯示上縱隔轉(zhuǎn)移6例，其中型3例，型3例,臨 床 資 料,腫瘤切除程度 型、型 全部徹底切除腫瘤 型 2例腫瘤清除干凈，1例腫瘤與頸動脈 鞘粘連，無法徹底切除 型 1例腫瘤徹底切除，1例將腫瘤與頸動 脈及胸膜粘連剝離后仍有部分與胸膜粘 連，切除了部分胸膜但仍有腫瘤殘余；1例 腫瘤已侵及無名動脈壁，無法將其徹底切 除,臨 床 資 料手術(shù)方式及修復(fù)方法,型 5例行單側(cè)頸廓清術(shù)，2例雙側(cè)頸廓清術(shù) 型 單側(cè)頸

4、廓清術(shù)4例，雙側(cè)頸廓清術(shù)1例。 全部施行咽、食管拔脫，胃上提胃代咽、 食管術(shù)及胸大肌肌皮瓣修復(fù)頸部皮膚缺損 整復(fù)術(shù) 型 全部施行上縱隔廓清術(shù) 型 胸骨上1/3及胸鎖關(guān)節(jié)切除，上縱隔廓清 術(shù)。31例病人全部利用胸大肌肌皮瓣修復(fù) 頸部缺損,臨 床 資 料生存率,隨訪 時間1月10年 型 3年生存率43（3/7），5年33（2/6） 型 3年生存率37（3/8），5年33（2/6） 型 1例術(shù)后25個月死于肺轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后13 個月死于上縱隔復(fù)發(fā)，1例失訪 型 1例術(shù)后頸部感染形成咽瘺，術(shù)后35天出 現(xiàn)上縱隔大出血死亡，1例術(shù)后9個月肺 轉(zhuǎn)移死 亡，1例帶瘤生存已達(dá)6個月,臨 床 資 料并發(fā)癥,咽瘺

5、 12.9（4/31） 型2例、型1例、型1例。 型2例經(jīng)再次手術(shù)將胃及咽部粘膜重新縫 合，治愈。 型1例將胃及咽部粘膜重新縫合后，取對 側(cè)胸大肌肌皮瓣修復(fù)頸部皮膚，治愈。 型1例病人住院期間形成咽瘺后在等待修 復(fù)中因大出血死亡。 氣胸 9.7（3/31）,手 術(shù) 方 法頸及上縱隔廓清,一般隨原切口作橫切口，沿氣管造瘺口周圍作梭形切口直達(dá)胸骨上切跡，若需要胸骨切開可向下延長35cm。應(yīng)盡量避免打開頸動脈鞘 若腫瘤已侵及上縱隔特別是與血管粘連時，應(yīng)先將胸骨上1/3及雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)去除，自上縱隔血管正常處分離，再自頸部向下分離血管，上、下聯(lián)合進(jìn)行，采取“圍剿”戰(zhàn)術(shù)，徹底切除腫瘤多易成功,手 術(shù) 方 法修復(fù)缺損,一般情況下，利用胃上提將食管床即可修復(fù)咽部缺損 若有特殊情況，可將結(jié)腸上提。取胸大肌肌皮瓣修復(fù)頸部皮膚缺損，將其下與氣管殘端的后壁縫合，周圍與頸部皮膚縫合，這樣即可修復(fù)缺損又能消滅手術(shù)死腔并能保護(hù)頸、胸部大血管,修復(fù)上縱隔注意事項,（1）術(shù)前嚴(yán)格選擇病人和改善病人的營養(yǎng)狀 況 （2）術(shù)中縫合避免張力 （3）術(shù)中止血要徹底 （4）術(shù)中保護(hù)營養(yǎng)血管和皮膚 （5）術(shù)后放置負(fù)壓引流