1、頭暈診斷、治療,麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)五科,國內(nèi)醫(yī)生在診治中存在的問題,主要問題是理論知識(shí)不足 日常診療中常常被拘泥于幾個(gè)本來認(rèn)識(shí)就模糊的疾病 針對(duì)眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評(píng)判水平等有待提高 在治療方面不足，如不了解前庭康復(fù)的重要性，長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)；采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。,頭暈的概念,眩暈 特異性癥狀 周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺或幻 覺，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重 失衡 不穩(wěn)或不安全感，站立和行走困難，無旋轉(zhuǎn) 頭重腳輕 漂浮、暈或搖擺感 暈厥前 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺,頭暈的診斷,病史最重要 區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70

2、-80%的頭暈病因 幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問詢問 眩暈病史要點(diǎn) 癥狀特點(diǎn) 耳科癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 非眩暈的頭暈病史要點(diǎn) 個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況,問診要點(diǎn),患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，是否真的有眩暈 發(fā)病形式 病程 伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等） 促發(fā)、加重、緩解因素 如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等 個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）,體檢要點(diǎn) 生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 輔助檢查 眩暈者常規(guī)做Dix-Hallpike檢查 神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無選擇性的診斷陽性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局

3、限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）,頭暈的診斷,頭暈的主要病因,頭暈,眩暈,非眩暈,前庭周圍性是前庭中樞性的45倍,約占半數(shù),診斷思路,有無旋轉(zhuǎn)：頭暈還是眩暈 眩暈：有無神經(jīng)體征：中樞性還是周圍性 中樞性：主要兩個(gè)病，一過性中風(fēng)（TIA） 小腦腦干中風(fēng)（持續(xù)） 周圍性：有無聽力損害 無：BPPV，前庭神經(jīng)元炎 有：梅尼埃病、迷路炎,前庭周圍性眩暈,BPPV（良性位置性眩暈位） 前庭神經(jīng)元炎 Meniere?。纺岚＃?迷路炎 聽神經(jīng)瘤 半規(guī)管感染,良性位置性眩暈 (BPPV),短時(shí)復(fù)發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi) 伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震 中重度眩暈 與頭位有關(guān) 1-2個(gè)月

4、逐漸緩解 無聽力喪失 Dix-Hallpike試驗(yàn)：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈 治療：耳石手法復(fù)位（Eply復(fù)位 ）,前庭神經(jīng)元炎,急性發(fā)病,病前有病毒感染史 兒童相對(duì)較少 自主神經(jīng)癥狀劇烈（嘔吐、心悸、出汗等） 持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 病耳前庭反應(yīng)減弱(冷熱試驗(yàn)) 治療：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止后停止前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練,美尼埃病,突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈 低頻聽力喪失 低調(diào)耳鳴 耳部漲滿感 眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天 聽力喪失可以進(jìn)展 妊娠婦女易患 治療：限鹽飲食（無確定）、利尿藥物（沒有確切證據(jù)）、頸部位置調(diào)整、倍他司汀,前庭中樞性眩暈,眩暈合并神經(jīng)癥狀體征 “椎基動(dòng)脈供

5、血不足(VBI)” 腦中風(fēng)：小腦、腦干梗死、出血 多發(fā)性硬化 小腦病變 腦腫瘤 藥物源性 其它少見原因,VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，如將頭暈/眩暈和一過性意識(shí)喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。,關(guān)于PCI,后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉和部分顳葉及脊髓。 后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見的缺血

6、性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。 其主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。 頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀 基于以上認(rèn)識(shí)國際上已用PCI概念取代了VBI概念。,大量的臨床研究證明骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要原因 對(duì)PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。 絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的,絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。 癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。 體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體

7、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。 特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)。,PCI常見臨床癥狀,可能損害前庭的藥物： 卡馬西平 苯妥英鈉 汞/鉛/砷等重金屬 有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 急性酒精中毒,藥物源性眩暈,常見的耳毒性藥物有: 氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素 磺胺類 順鉑、氮芥和長(zhǎng)春新堿等 奎寧 大劑量水楊酸鹽 速尿、利尿酸等 部分耳部外用藥,藥物源性眩暈,其他少見的中樞性眩暈,偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈 頸性眩暈 外傷后眩暈,目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采用排除法特征：頭暈或眩暈伴頸部疼痛；發(fā)作多在頸部活動(dòng)后；部分患者轉(zhuǎn)頸征陽性

8、；頸部影像學(xué)異常；多有頸部外傷史；排除了其他疾病。治療建議：糾正不良的頭頸部姿勢(shì) 、理療、局部封閉,頸性眩暈,其它頭暈相關(guān)疾病,精神疾患及其它全身疾患相關(guān)性頭暈,頭昏頭腦不清晰感，自身不穩(wěn)感，甚至擔(dān)心平衡障礙的恐怖感 入睡困難、激惹等焦慮癥狀，早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀。需要排除器質(zhì)性 治療：抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。,全身疾病性頭暈：自身不穩(wěn)感 血液病(白血病貧血等) 內(nèi)分泌病(低血糖、甲減或甲亢進(jìn)等) 心臟疾病，射血減少，低血壓性 各種原因的體液離子、酸堿度紊亂 眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等),眩暈的治療,病因治療至關(guān)重要 近1/4

9、的眩暈難以明確原因 對(duì)癥治療的目的 減輕發(fā)作期患者的眩暈感受 止吐 控制心悸等癥狀 解除恐懼心理,治療原則,常用的前庭抑制劑 抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜、眩 暈停、倍他司汀等 抗膽堿能：東莨菪堿 苯二氮卓類 止吐劑 苯酰胺衍生物：胃復(fù)安 吩噻嗪類：氯丙嗪 丁苯酮,發(fā)作期常用藥物,前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用 應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立 當(dāng)患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用 不能用于前庭功能永久損害的患者 非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑,前庭抑制劑的應(yīng)用問題,對(duì)象：因前庭功能低下或喪失而出現(xiàn)的長(zhǎng)期平衡障礙的患者，常規(guī)藥物治療無效 目的：是通過訓(xùn)練，重建視覺、本體覺和

10、前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動(dòng)幻覺 常用訓(xùn)練方法：適應(yīng)、替代、習(xí)服、awthorne-Cooksey訓(xùn)練等,前庭康復(fù)訓(xùn)練,后循環(huán)缺血,按照急診處理 立即抗血小板治療 可以他汀治療 積極血管檢查 盡早二級(jí)預(yù)防 決不能當(dāng)作“慢性缺血”予以“活血化瘀”,精神障礙性頭暈治療,藥物選擇： TCA（三環(huán)抗抑郁藥） SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 ） SNRI（選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑） 療程 6-12月,重要經(jīng)驗(yàn),癥狀重于體征，多為周圍性 體征重于癥狀，多為中樞性 奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致 總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病,頭 暈 評(píng) 估 路 徑,完成病史采集和體檢（I）,眩暈,其他頭暈,伴神經(jīng)癥狀和體征,耳科檢查,N,頭外傷,Y,盯聆/鼓膜,正常 聽覺癥狀,美尼爾病 迷路炎,Y,Hallpike （II）,N,BPPV,Epley復(fù)位 （II）,+,前庭神經(jīng)炎,-,發(fā)熱,N,CT/MRI（III）,CT/LP（I）,Y,N,基底動(dòng)脈 偏頭痛,腫瘤 卒中,-,+,CT（I）,骨折 出血 顱高壓,迷路震蕩,+,-,頭 暈 評(píng) 估 路 徑,完成病史采集和體檢（I）,眩暈,其他頭暈,異常生命