1、腹部影像診斷CT基礎(chǔ),主要學(xué)習(xí)的內(nèi)容,腹部的常用影像學(xué)檢查方法 腹部臟器的斷層解剖學(xué)基礎(chǔ) 腹部常見疾病的影像診斷（CT） 分類：肝、膽、胰、脾、腹膜及腹膜間隙、腎、腎上腺、輸尿管、膀胱、生殖,腹部影像學(xué)的臨床應(yīng)用,X線空間分辨率高，造影檢查有優(yōu)勢，通常用于空腔臟器的造影檢查（胃腸道） B超實(shí)質(zhì)臟器的基本檢查，膽系疾患如膽結(jié)石的首選檢查方式 CT密度分辨率高，對于實(shí)質(zhì)性臟器病變敏感性、準(zhǔn)確性較高，并可以使用CT增強(qiáng)對比技術(shù)進(jìn)一步定性檢查 MR可三維成像觀察，觀察膽道、尿道系統(tǒng)三維成像有優(yōu)勢，但價(jià)格較貴,腹部CT平掃檢查,（一）掃描前準(zhǔn)備：掃描前30分鐘空腹，口服1-2%的復(fù)方泛影葡胺（離子型單體

2、碘造影劑）或溫開水800-1000ml。如觀察盆腔、膀胱，需憋尿。 （二） 平掃 仰臥位，掃描時(shí)屏氣，腹部為從膈頂掃至雙腎下緣，盆腔為從髂嵴連線掃描至恥骨聯(lián)合下緣，多行螺旋掃描，層厚較大臟器一般為810mm，較小臟器用35mm （三） 窗寬窗位：腹部 窗寬200300 窗位4060 盆腔 窗寬300400 窗位3060,腹部CT增強(qiáng)檢查,必須先做碘過敏試驗(yàn)，陰性后方可進(jìn)行 通常采用團(tuán)注法：將50100ml含碘造影劑經(jīng)靜脈每秒25ml大量快速注射后，根據(jù)所檢查的器官不同，采用不同延遲時(shí)間進(jìn)行掃描 各臟器推薦延遲掃描方案： 肝臟三期：動脈期2025秒，門脈期6575秒， 延遲期180秒以上 （小半

3、分-1分-3分+） 胰腺兩期：動脈期25秒，靜脈期6075秒； 腎臟兩期：皮質(zhì)期2530秒，髓質(zhì)期70100秒,肝臟CT檢查的目的,肝臟CT檢查的主要目的在于 確定肝內(nèi)占位性病變并提出定性定位診斷 鑒別右上腹腫塊的來源，以及與周圍鄰近組織器官的關(guān)系 了解肝臟的結(jié)構(gòu)和其它病變，如門靜脈高壓的原因及程度。,肝臟的正常CT平掃表現(xiàn),1、肝大小、形態(tài)、輪廓 2、肝實(shí)質(zhì)：密度均勻，CT值40-70Hu，正常應(yīng)高于上腹部其它臟器如脾臟等。 3、肝血管：包括肝動脈、肝靜脈、門靜脈，表現(xiàn)為肝內(nèi)條狀、分支狀或圓點(diǎn)狀低密度影，越近肝門區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大。 4、肝內(nèi)膽管：正常不顯示。 5、增強(qiáng)掃描：肝實(shí)質(zhì)和血管

4、明顯強(qiáng)化，密度升高。,肝臟:實(shí)質(zhì)密度均勻，各葉比例正常，輪廓光整。 胰腺:為橫行長條狀，密度亦較均勻；在腹部中央?yún)^(qū)粗條狀軟組織密度灶，為胰體部，下腔V的前方，腸系膜上 A,V的右則為胰頭部，近脾門處為胰尾部。 雙腎:位于脊椎兩旁,呈橢圓形，周圍實(shí)質(zhì)密度均勻強(qiáng)化. 脾：密度均勻，位于左上腹部，胰腺后方可見由左側(cè)（脾門）向右走行的顯著增強(qiáng)的粗條狀影為脾V。,（一）正常CT片,左肝,胃,脾,降主動脈,右肝,肝門區(qū)門靜脈,下腔靜脈,脾,腹腔干,門靜脈,胰腺,胃,膽囊,膽囊,十二指腸,下腔靜脈,雙腎,十二指腸,腸系膜上動脈,腸系膜上靜脈與脾靜脈會合為門靜脈,胰尾,左腎靜脈匯入下腔,十二指腸水平部,肝臟的

5、正常CT增強(qiáng)表現(xiàn),螺旋CT三期增強(qiáng)掃描： 動脈期， 2025秒，肝內(nèi)動脈明顯強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)無或輕度強(qiáng)化 門靜脈期， 6575秒，門靜脈和肝靜脈強(qiáng)化明顯，肝實(shí)質(zhì)開始強(qiáng)化 延遲期（門靜脈晚期、肝實(shí)質(zhì)期、平衡期），180秒以上，門靜脈和肝靜脈內(nèi)對比劑濃度迅速下降，肝實(shí)質(zhì)達(dá)到強(qiáng)化的峰值，此時(shí)靜脈血管的密度與肝實(shí)質(zhì)相當(dāng)或低于后者。 正常肝內(nèi)膽管分支細(xì)小，平掃增強(qiáng)都不易顯示,肝臟常見疾病,脂肪肝 肝硬化 肝膿腫 肝內(nèi)占位-肝囊腫 肝血管瘤 原發(fā)性肝癌- 肝細(xì)胞肝癌 肝轉(zhuǎn)移瘤 膽管細(xì)胞癌 混合性肝癌,脂肪肝,脂肪肝為肝內(nèi)脂類代謝異常，主要是甘油三酯在肝細(xì)胞內(nèi)的過度沉積，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性。 主要原因有：肥胖癥

6、肝內(nèi)脂肪浸潤。糖尿病。酒精中毒。肝炎、肝硬化。藥物性。肝代謝性疾病。 根據(jù)脂肪浸潤程度及分布范圍不同，分為限局性和彌漫性兩種。病理及臨床病程為可逆性,脂肪肝的CT表現(xiàn),1、平掃：形態(tài)飽滿，密度低于脾臟，血管影顯示清楚 2、增強(qiáng)：輕度強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯 3、局灶性:肝內(nèi)不規(guī)則或扇形分布的密度減低區(qū)，無占位，血管走行正常 4、彌漫性：肝內(nèi)實(shí)質(zhì)密度普遍降低，CT值低于正常10HU以上,肝硬化,肝硬化是指以肝內(nèi)廣泛纖維結(jié)締組織增生為特征的慢性肝病，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞由于各種原因發(fā)生壞死，繼而纖維結(jié)締組織增生，肝細(xì)胞代償性結(jié)節(jié)狀再生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被取代。至晚期肝臟則呈現(xiàn)硬化、萎縮，臨床上以肝功能損害、門靜脈梗阻

7、及高壓為主要表現(xiàn)。 主要原因分為：肝炎、酒精中毒、慢性膽道梗阻、心功能不全、藥物中毒、寄生蟲等，還有一些原因不明。,（中晚期）肝硬化的CT表現(xiàn),形態(tài)改變：肝普遍萎縮、肝葉比例失調(diào)、肝裂增寬、肝表面凹凸不整。 密度改變：肝硬化再生結(jié)節(jié)為相對較高密度；合并脂肪變性時(shí)，肝臟密度可減低 繼發(fā)門靜脈高壓改變：門脈擴(kuò)張變形、 脾大、腹水、 側(cè)支循環(huán)形成 （食道、胃底、脾門附近“蚯蚓狀”靜脈曲張）,肝膿腫,是肝內(nèi)常見的炎性病變，分為細(xì)菌性和阿米巴性。前者主要繼發(fā)于膽道、腹腔或身體其他部位的感染，而后者常繼發(fā)于腸道阿米巴病。 肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu)，中心為組織液化壞死區(qū)域，充滿了由壞死的組織細(xì)胞及白細(xì)胞形成

8、的半液體殘?jiān)?。壞死區(qū)域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細(xì)胞浸潤及新生血管的肉芽層。 臨床上起病急，進(jìn)展快，常合并有炎性化膿中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)痛或全身衰竭等。化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。,肝膿腫CT表現(xiàn),（1）平掃：肝膿腫可發(fā)生于各肝葉，但以右葉多見，可單發(fā)或多發(fā)，呈大小不等片狀低密度影，CT值-1035HU，邊界多不清楚或部分模糊，膿腫周圍壁則較厚。（2）增強(qiáng)：由于典型三層病理改變，增強(qiáng)CT表現(xiàn)為，中心壞死區(qū)無強(qiáng)化，可有氣體，中間層為介于液化壞死區(qū)與正常肝組織之間，呈以低密度為主的輕度強(qiáng)化“花環(huán)”，外圍層為移行層，血管豐富，表現(xiàn)為與正常組織分界

9、模糊的強(qiáng)化“暈環(huán)”。慢性肝膿腫由于膿腫周圍形成血管豐富的結(jié)締組織包膜，膿腫壁呈邊界清晰的顯著環(huán)形強(qiáng)化。（3）膿腔內(nèi)若含局限性少量氣體或氣液平面為其特征性表現(xiàn)。,肝囊腫,分為單純性肝囊腫及多囊肝，單純性肝囊腫可單發(fā)、多發(fā)；多囊肝常合并腎、胰等其他臟器囊腫。囊腫多數(shù)內(nèi)襯立方上皮細(xì)胞，外被以纖維組織包膜。囊腫可大可小，大小相差很大 臨床一般無癥狀，多于體檢B超時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本病具有女性多、高齡者多傾向,肝囊腫CT表現(xiàn),CT表現(xiàn)： （1）肝內(nèi)圓形低密度區(qū)，境界清晰，密度均勻一致，CT值接近水，多為0-20Hu，囊壁菲薄而不易顯示。 （2）增強(qiáng)掃描后無強(qiáng)化，囊腫更清晰。 （3）多囊肝與多發(fā)肝囊腫的區(qū)別：數(shù)

10、目數(shù)得清與數(shù)不清，是否合并其他臟器囊腫,肝血管瘤,是肝內(nèi)最常見的良性腫瘤，高齡女性多見。大多為海綿狀血管瘤，極少為毛細(xì)血管瘤及血管內(nèi)皮瘤。病變可單發(fā)，也可多發(fā)，多見于肝右葉后段。 病理改變?yōu)槟[瘤外可見結(jié)締組織被膜，與周圍肝組織分界清楚，其內(nèi)由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成，囊腔間有纖維性間隔，囊腔壁襯以扁平內(nèi)皮細(xì)胞。腫瘤可發(fā)生纖維化、鈣化及血栓形成。,肝海綿狀血管瘤CT表現(xiàn),平掃為類圓形低密度區(qū)，邊界清楚，密度均勻。較大血管瘤者中心常伴有低密度區(qū)（纖維化、血栓）或高密度區(qū)（鈣化）。 增強(qiáng)掃描早期，3060秒 ，血管瘤邊緣顯著強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)狀或“島嶼狀” 。 增強(qiáng)掃描中期，2分鐘后，可見增強(qiáng)范圍逐漸向中心擴(kuò)

11、展，密度逐漸減低， 增強(qiáng)掃描后期，與肝密度相同 整體呈現(xiàn)：“快進(jìn)慢出” “早出晚歸” “農(nóng)村包圍城市”,肝血管瘤,平掃：右肝葉后段可見一約5cm5cm大小低密度病灶，與周圍肝組織分界尚清楚。 增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)早期，可見上述病灶邊緣呈點(diǎn)狀、團(tuán)絮狀密度增高，增強(qiáng)后期密度增高強(qiáng)化影逐漸向病變中心區(qū)延伸，病灶低密度區(qū)逐漸變小。 延遲掃描，病灶區(qū)強(qiáng)化影與肝臟呈等密度改變。 診斷為右肝前葉血管瘤。,平掃,增強(qiáng)（早期）,增強(qiáng)（晚期）,延遲,原發(fā)性肝細(xì)胞癌,在我國是最常見的惡性腫瘤之一， 70繼發(fā)于肝炎，肝硬變，男性多于女性。 本病根據(jù)病理分為三型： 1.巨塊型：腫瘤直徑5cm，占肝癌總數(shù)的半數(shù)以上，瘤內(nèi)可有出

12、血壞死，有些可見到腫瘤周邊的假包膜。 2.結(jié)節(jié)型：腫瘤直徑5cm，單發(fā)或多發(fā)，分布在肝內(nèi)的結(jié)節(jié)狀腫塊。 3.彌漫型：較少見，肝內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)病變。 臨床癥狀呈多樣性，早期無明顯癥狀，一般癥狀有消瘦、無力、食欲減退、肝區(qū)疼痛。后期有肝大及肝臟腫塊。黃疸為晚期癥狀。化驗(yàn)檢查AFP常升高，陽性率70。,原發(fā)性肝細(xì)胞癌的CT表現(xiàn),CT平掃：表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的邊緣不規(guī)則的低密度病灶，邊界不規(guī)則或呈分葉狀，與正常肝組織界線模糊，合并壞死和囊變則密度更低，伴出血呈高密度改變。 CT增強(qiáng)掃描3期表現(xiàn)： 動脈期病變明顯強(qiáng)化，呈不均勻強(qiáng)化，密度高于正常肝，邊界較平掃清楚，也可見花邊狀改變及周圍低密度環(huán)。 門靜脈

13、期病灶內(nèi)對比劑濃度開始下降，正常肝開始強(qiáng)化， 門靜脈晚期病灶密度降低，相對低于正常肝實(shí)質(zhì)。 整體呈現(xiàn) “快進(jìn)快出” “游擊戰(zhàn)” 整體伴發(fā)改變：癌瘤處肝體積增大，輪廓隆凸，肝門變形移位。臨近器官受壓侵潤。肝門腹膜后淋巴結(jié)腫大,肝硬化表現(xiàn)，門靜脈瘤栓。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤,肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見部位之一。腫瘤均可經(jīng)血行或淋巴途徑轉(zhuǎn)移至肝臟，常見的肝轉(zhuǎn)移腫瘤多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等。轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目和形態(tài)多變，以多個結(jié)節(jié)灶較普遍，也有形成巨塊的。其組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似。轉(zhuǎn)移灶可發(fā)生壞死、囊性變、病灶內(nèi)出血以及鈣化等。 臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀，此外，CEA高值有一定意義。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤

14、的CT表現(xiàn),（1）平掃：肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形或分葉狀腫塊，大多表現(xiàn)為低密度，多在低密度病變內(nèi)存在更低密度區(qū)域，邊界多為模糊不清。此外如大腸癌、卵巢癌等的肝轉(zhuǎn)移性腫瘤可合并有鈣化。（2）增強(qiáng)：腫瘤強(qiáng)化，境界清楚，中央密度多低于周圍部，腫瘤邊緣可顯示環(huán)形不規(guī)則強(qiáng)化，部分可見“牛眼征”，表現(xiàn)為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強(qiáng)化，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)。,膽囊正常CT表現(xiàn),正常膽囊在平掃CT上為低密度、卵圓形，橫斷面約4cm5cm，膽汁密度均勻，CT值略高于水，膽囊壁厚度不超過23mm，均勻一致。 正常肝內(nèi)膽管和左右肝管可不顯示 肝總管表現(xiàn)為肝門區(qū)環(huán)狀影，位于門靜脈右前。 膽總管表現(xiàn)為胰頭或鉤突內(nèi)的環(huán)狀

15、影，位于下腔靜脈前方，約1/3可顯示，其直徑不超過10mm 增強(qiáng)CT可使膽道系統(tǒng)顯示的更清楚。,膽道系統(tǒng),膽囊常見疾病,膽囊炎-急性膽囊炎 慢性膽囊炎 膽石癥-膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石 膽囊息肉樣病變 膽系腫瘤-良性 惡性-膽囊癌,急性膽囊炎,起病主因?yàn)槟懩夜芄Ｗ琛⒛懼瓬?70%合并存在膽結(jié)石 基本病理改變?yōu)檎衬こ溲?、水腫，上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，囊壁可見不同程度中性粒細(xì)胞浸潤及膿性滲出物覆蓋。膽囊呈刺激性擴(kuò)張 常見40歲婦女，持續(xù)性右腹痛，陣發(fā)加劇，反射至右肩部、右肩胛骨下角區(qū)，體溫升高，多不伴或伴輕度黃疸,急性膽囊炎CT表現(xiàn),平掃：、膽囊增大，橫徑大于4.5cm 、膽囊壁厚，大于3mm，邊緣

16、模糊，周圍環(huán)狀水腫帶 、膽囊穿孔形成膿腫，正常膽囊周圍脂肪間隙消失，出現(xiàn)局限性低密度區(qū) 、常合并膽囊結(jié)石 增強(qiáng)：粘膜層由于炎癥充血而增強(qiáng)，呈線條狀致密影，漿膜層由于水腫，呈低密度帶環(huán)繞膽囊壁，即“暈區(qū)”,慢性膽囊炎,可由急性膽囊炎演變而成，也可以為原發(fā)的慢性炎癥 基本病理為囊壁纖維組織增生，呈彌漫性增厚，肌層萎縮，可伴有鈣化，囊腔變小，收縮機(jī)能減退 多為老年病人，癥狀為不典型消化功能減退、間歇痛、腹脹,慢性膽囊炎CT表現(xiàn),平掃： 、膽囊縮小 、膽囊壁增厚 、膽囊壁鈣化（形成所謂“瓷膽囊” ） 、常合并膽囊結(jié)石 增強(qiáng)掃描： 膽囊壁由于纖維組織增生而強(qiáng)化不明顯,膽系主要疾病 膽石癥,膽色素結(jié)石 +

17、膽固醇結(jié)石=混合性結(jié)石 持續(xù)疼痛、嘔吐提示并發(fā)炎癥或結(jié)石嵌頓 分為膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石 超聲檢查敏感度很高，成為臨床診斷膽石癥的首選方法,膽石癥CT表現(xiàn),1、色素性結(jié)石：成分以膽紅素鈣為主，含有少量膽固醇，分為泥沙樣及沙粒樣兩種，常聚集在一起，常見于膽管內(nèi)，呈塊狀高密度影，于膽囊內(nèi)則呈分層泥沙樣沉積 2、膽固醇結(jié)石：多呈圓形或橢圓形，表面光滑或呈球狀，多見于膽囊內(nèi)，常為單發(fā)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形等低密度影，或環(huán)狀高密度影包裹的等低密度影 3、我國最常見為囊內(nèi)以膽紅素為主的混合性結(jié)石 4、多合并膽囊炎，可合并膽管炎、膽管擴(kuò)張,膽囊癌,病理上多為腺癌，少數(shù)為鱗癌。 CT表現(xiàn) （1）平掃 腔內(nèi)結(jié)節(jié)型：從

18、膽囊壁突入腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)乳頭狀軟組織密度結(jié)節(jié)，膽囊腔仍明顯可見。膽囊壁增厚型：膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚。 腫塊型：表現(xiàn)為與肝實(shí)質(zhì)密度相似的實(shí)性軟組織腫塊，膽囊腔大部或完全消失，此型多為晚期表現(xiàn)。阻塞型：腫瘤侵犯膽囊管造成阻塞，膽囊積液擴(kuò)大，腫瘤小常不易發(fā)現(xiàn)。 （2）增強(qiáng)掃描：病變可中度強(qiáng)化。,膽囊癌 （結(jié)節(jié)型） CT增強(qiáng)掃描示腔內(nèi)明顯強(qiáng)化的腫瘤結(jié)節(jié)。,膽囊癌 （厚壁型） CT增強(qiáng)示膽囊壁廣泛不規(guī)則增厚。,.,膽囊癌 （腫塊型） 膽囊內(nèi)不規(guī)則腫塊，鄰近肝臟受累。膽囊癌約有80位于膽囊頸部或底部 .,胰腺正常CT表現(xiàn),CT正常表現(xiàn)，在橫斷面上，胰腺呈凸向腹側(cè)的帶狀影，自胰頭至胰尾逐漸細(xì)小。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，略低于脾 鉤突是胰頭部最低的部分，表現(xiàn)為胰頭部向腸系膜上靜脈后方的楔形突出。脾靜脈沿胰腺后緣走行，是識別胰腺的重要指標(biāo) 胰管位于胰腺的前部，常不顯示或顯示24mm大小的低密度線影。增強(qiáng)掃描胰腺密度均勻增高 胰腺的大小，正常胰頭、胰體和胰尾與胰腺長軸垂直的徑線可達(dá)3cm、2.5cm和2cm，但應(yīng)注意胰腺的大小、形態(tài)、位置均有一定變異,肥胖者由于胰腺組織脂肪浸潤表現(xiàn)為羽毛狀,胰腺常見疾病,胰腺炎-急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺占位-良性 惡性-胰腺癌-胰頭癌 胰體癌,急性胰腺炎,由胰蛋白酶自身消化作用引起 壺腹阻塞、壺腹括