1、模塊十六/神精系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理任務(wù)2-8 帕金森病病人的護(hù)理 【案例】 李女士，66歲。在其丈夫攙扶下來高血壓門診就診。時(shí)查：四肢、下頜顫動(dòng)明顯、無力，上肢較重；面部表情減少，呈面具臉；走路緩慢，慌張步態(tài)，神疲乏力。病史：患者于7年前出現(xiàn)左上肢顫動(dòng)、無力，后陸續(xù)出現(xiàn)右上肢、雙下肢及下頜顫動(dòng)、無力。2008年在醫(yī)生建議下服用安坦，堅(jiān)持治療一年至今，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能獨(dú)立行走?，F(xiàn)癥：下肢，上頜顫動(dòng)基本消失，上肢與之前相比明顯減輕，走路步態(tài)見穩(wěn)，步幅見大，面部表情較前豐富。 初步診斷：帕金森病思考：1該患者患帕金森病的主要病因是什么？2最主要的護(hù)理措施是什么？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】 1專業(yè)職業(yè)能力

2、：具備對(duì)癱瘓患者進(jìn)行壓瘡預(yù)防護(hù)理操作的能力。 2專業(yè)理論知識(shí)：掌握帕金森病病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。 3職業(yè)核心能力：具備對(duì)帕金森病患者病情評(píng)估的能力，能夠指導(dǎo)患者合理飲食的能力；在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為帕金森病患者制定健康指導(dǎo)方案的能力?！拘抡n講解】一、概念帕金森病又稱震顫麻痹，是一種較為常見的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路變性的慢性疾病。臨床以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和體位不穩(wěn)為主要特征。本病好發(fā)于50歲以上的中老年，男性略多于女性。本病呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，且不能自動(dòng)緩解，病人主要死于疾病晚期出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。腦部炎癥、腫瘤、代謝障礙、腦動(dòng)脈硬化及使用某些藥物如氟桂利嗪、氯

3、丙嗪、利血平等產(chǎn)生的震顫、肌強(qiáng)直等癥狀，成為帕金森綜合癥。二、 病因 病因尚未闡明，目前認(rèn)為并非單因素引起，可能是多因素共同作用的結(jié)果。1.年齡老化 本病多見于中老年人，尤其多見于60歲以上的老年人，在活體或尸檢中均證實(shí)了紋狀體中的多巴胺含量顯著減少，多巴胺D1受體和D2受體逐年下降，提示年齡老化可能與發(fā)病有關(guān)。2.環(huán)境因素 環(huán)境中存在分子結(jié)構(gòu)類似甲苯基四氫基吡啶（MPTP為合成阿片的副產(chǎn)物）的某些工業(yè)毒物和農(nóng)業(yè)毒物，作為本病的病因之一，已引起人們的重視。3.遺傳 約10%的病人有家族史，提示遺傳因素參與發(fā)病，包括常染色體顯性或常染色體隱性遺傳。帕金森病病人的黑質(zhì)受到嚴(yán)重破壞，造成多巴胺的生成

4、減少，導(dǎo)致神經(jīng)末梢處的多巴胺不足，從而使紋狀體失去抑制性作用，乙酰膽堿的興奮性相對(duì)增強(qiáng)，臨床出現(xiàn)帕金森病癥狀。三、臨床表現(xiàn)帕金森病好發(fā)于50-60歲的男性。起病多緩慢，且呈進(jìn)行性發(fā)展，動(dòng)作不靈活和震顫為疾病早期的首發(fā)癥狀，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)特征表現(xiàn)。1.靜止性震顫 始于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)上下肢。上肢震顫重于下肢，手指呈現(xiàn)有規(guī)律的拇指對(duì)掌和余指屈曲的震顫，形成“搓丸樣動(dòng)作”。震顫在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)出現(xiàn)且明顯，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或暫時(shí)停止，情緒激動(dòng)可加重，睡眠時(shí)可完全停止。疾病后期，震顫可累計(jì)下頜、口唇、舌和頭部。少數(shù)70歲以上發(fā)病者可無震顫。2.肌強(qiáng)直 本病的主要特征之一，多從一側(cè)上肢或下肢近

5、端開始，逐漸蔓延至遠(yuǎn)端、對(duì)側(cè)和全身肌肉，表現(xiàn)為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)的“鉛管樣強(qiáng)直”，如合并有震顫，可表現(xiàn)為“齒輪樣強(qiáng)直”。病人可出現(xiàn)頭部前傾，軀干俯屈，上臂內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，手指內(nèi)收，拇指對(duì)掌，指間關(guān)節(jié)伸直，髖、膝關(guān)節(jié)均略屈曲等特殊姿勢(shì)。3.運(yùn)動(dòng)減少（1）“寫字過小”：書寫時(shí)字越寫越小，上肢不能做精細(xì)動(dòng)作的表現(xiàn)。（2）“慌張或前沖步態(tài)”：行走時(shí)起步困難，且步距小，往前沖。（3）“面具臉”：面肌運(yùn)動(dòng)減少的表現(xiàn)。（4）日?；顒?dòng)受限：如坐下后不能起立，臥床時(shí)不能自行翻身；進(jìn)食困難，手持勺取食物時(shí)手發(fā)抖，不能將食物準(zhǔn)確送入口中；不能獨(dú)立取水、沐浴、刷牙、修剪指甲；不能去污、穿衣或脫衣，不能解系鞋

6、帶和紐扣，不能穿脫鞋襪，不能滿意地修飾和剃須；不能獨(dú)立如廁。（5）嚴(yán)重病人：可因口、舌、腭及咽部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙而出現(xiàn)流涎，進(jìn)食時(shí)食物在口中咀嚼無力，咽食時(shí)發(fā)噎或反嗆，甚至發(fā)生吞咽困難。此外，病人還可出現(xiàn)頑固性便秘、排尿不暢、出汗、言語障礙等。（6）未及時(shí)治療的晚期病人：可有癡呆、憂郁癥，也可因嚴(yán)重肌強(qiáng)直和繼發(fā)性關(guān)節(jié)僵硬，使病人長(zhǎng)期臥床而并發(fā)肺炎和壓瘡。四、輔助檢查本病缺乏有診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。腦脊液中多巴胺的代謝產(chǎn)物高香草酸含量可降低，但缺乏特異性。五、治療原則帕金森病應(yīng)以及早使用替代性藥物和抗膽堿藥物治療為主，輔以行為治療，必要時(shí)手術(shù)治療，從而達(dá)到減輕癥狀，減少并發(fā)癥，增強(qiáng)自理能力，延

7、長(zhǎng)病人生命的目的。六、護(hù)理診斷(小組討論）1.軀體移動(dòng)障礙 與黑質(zhì)病變，錐體外系功能障礙有關(guān)2.自尊紊亂 與自體形象改變和生活依賴別人有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與舌、腭及咽部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙致進(jìn)食減少和肌強(qiáng)直、震顫致機(jī)體消耗量增加有關(guān)4.自理缺陷 與黑質(zhì)病變，錐體外系功能障礙有關(guān)七、護(hù)理措施1.生活護(hù)理 （1）主動(dòng)了解病人的需要，指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人自我護(hù)理，做力所能及的事情，必要時(shí)協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、沐浴、料理大小便。 （2）對(duì)出汗多的病人，指導(dǎo)其穿柔軟、寬松的棉質(zhì)衣物，經(jīng)常清潔皮膚，勤換被褥衣物，勤洗澡，若洗澡有困難則應(yīng)指導(dǎo)其家人協(xié)助完成，如調(diào)節(jié)適宜的水溫至病人滿意，洗澡用具放在病人容易拿到的

8、地方，提供安全保護(hù)措施。 （3）對(duì)如廁有困難者，應(yīng)移除去廁所通道上的障礙物，提供必需的輔助便器，如高度適中的坐廁或便桶，便桶支撐側(cè)要有長(zhǎng)的扶手或周圍有扶手，手紙放在病人伸手可及處，指導(dǎo)、訓(xùn)練、鼓勵(lì)病人盡量使用便器。 （4）穿著、修飾能力差的病人，提供穿衣時(shí)適當(dāng)?shù)碾[蔽條件，鼓勵(lì)病人獨(dú)立更衣、修飾，必要時(shí)提供幫助，更衣時(shí)將病人安置在輪椅或椅子上，以便病人有依靠，鼓勵(lì)病人穿寬松的衣服，建議病人穿不用系帶的鞋。2.心理護(hù)理 病人因不自主的震顫，肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)減少，精細(xì)的動(dòng)作很難完成，給工作帶來不便或困難，及“面具臉”的形成和流涎等自體形象的改變，而不愿參與社會(huì)活動(dòng)，膽怯、逃避。因生活自理能力差或喪失，外

9、加社會(huì)支持差，而感到無望、無助、失望、無價(jià)值、孤獨(dú)及憂郁、自卑無能，唯恐自己成為或即將成為生活上完全依賴他人的殘疾者。 （1）建立信任的護(hù)患關(guān)系，細(xì)心觀察病人的心理反應(yīng)，鼓勵(lì)病人表達(dá)并注意傾聽他們的感情和對(duì)自己的想法和看法；鼓勵(lì)病人現(xiàn)實(shí)地積極評(píng)價(jià)自己，盡量維持過去的興趣與愛好，幫助培養(yǎng)和尋找新的簡(jiǎn)單易做的愛好；提供正確的信息，避免批評(píng)性意見。 （2）促進(jìn)病人與社會(huì)的交往，為病人創(chuàng)造良好的親情和人際關(guān)系氛圍，重獲角色責(zé)任的愿望和能力，安排家人和朋友多來探視，有助于減輕病人心理壓力；鼓勵(lì)病人參與病房的活動(dòng)、盡量多走動(dòng)，避免對(duì)病人過于保護(hù)，也不要給病人提出過多的要求，協(xié)助病人接受他人的幫助，提供機(jī)會(huì)

10、與有同樣經(jīng)歷的人接觸和交往，幫助親人或朋友接受病人的形象改變和感受，已獲得社會(huì)支持。 （3）指導(dǎo)病人保持衣著整潔和自我形象的盡量完美，必要時(shí)為病人提供隱蔽和安全的環(huán)境，尤其是進(jìn)行日?；顒?dòng)如起居、飲食和排泄等，提高自我照顧和自我護(hù)理的能力，增強(qiáng)治療和生活的信心。運(yùn)動(dòng)護(hù)理 運(yùn)動(dòng)能避免肌肉萎縮及保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，運(yùn)動(dòng)技巧能改善行走能力及減輕顫抖。在實(shí)施運(yùn)動(dòng)護(hù)理時(shí)： （1）首先要告訴病人或家屬運(yùn)動(dòng)鍛煉的目的，并與病人或家屬商定切實(shí)可行的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃。 （2）鼓勵(lì)病人盡量參與各種形式的活動(dòng)，如散步、打太極拳、做床邊體操等，注意保持身體和各關(guān)節(jié)的活動(dòng)強(qiáng)度與最大活動(dòng)范圍，做到每星期至少3次，每次至少30分鐘。

11、 （3）對(duì)有功能障礙如起坐困難時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)病人在做完每日的一般活動(dòng)后，協(xié)助病人反復(fù)練習(xí)起坐動(dòng)作，對(duì)起步較困難或步行時(shí)突然僵住不能動(dòng)的病人，指導(dǎo)病人思想要盡量放松，盡量跨大步，向前走時(shí)腳盡量抬高，雙臂盡量擺動(dòng)，眼睛注視前方不要注視地面等，如由家屬協(xié)助病人行走，應(yīng)指導(dǎo)其不要強(qiáng)行拉著病人走，在運(yùn)動(dòng)鍛煉過程中要活動(dòng)與休息交替進(jìn)行，對(duì)不能行走的病人，應(yīng)每日協(xié)助做全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及伸展運(yùn)動(dòng)，按摩四肢肌肉，并注意動(dòng)作輕柔，以免造成病人疼痛。要為功能鍛煉的環(huán)境配備沙發(fā)或座椅，配置床護(hù)欄、手掌、走道扶手等必要的輔助設(shè)施，呼叫器置于病人床邊。飲食護(hù)理 指導(dǎo)病人合理飲食和正確進(jìn)食，有助于改善營(yíng)養(yǎng)狀況。 （1）進(jìn)食前向病人介

12、紹造成營(yíng)養(yǎng)低下的原因、飲食治療的原則和目的；仔細(xì)了解病人的吞咽反應(yīng)是否靈敏，有無控制口腔活動(dòng)的能力，是否存在咳嗽和嘔吐反射，能否吞咽唾液；準(zhǔn)備好有效的吸引裝置。 （2）安置病人正確的體位，餐前餐后讓病人取坐姿坐在椅子上或床沿上保持10-15分鐘。 （3）從小量食物開始，讓病人逐漸掌握進(jìn)食的每一步，進(jìn)食時(shí)不要催促，并注意保持合適的食物溫度，以防進(jìn)食時(shí)燙傷，餐具最好使用不易打碎的不銹鋼餐具，不能持筷進(jìn)食者改用湯勺。 （4）盡可能提供病人便于食用的食物，對(duì)咀嚼能力減退的病人提供易咀嚼、易消化的細(xì)軟、無刺激的食物或半流質(zhì)飲食，如選用稀粥、面片、蒸蛋等精細(xì)制作的小塊食物或黏稠不易反流的食物，少量分次吞咽

13、。對(duì)進(jìn)流質(zhì)、飲水反嗆病人，經(jīng)口進(jìn)食易引起誤吸、窒息或吸入性肺炎，應(yīng)及時(shí)給予鼻飼，同時(shí)做好相應(yīng)的護(hù)理，必要時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈維持營(yíng)養(yǎng)。 （5）飲食以高熱量、高維生素、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，并及時(shí)補(bǔ)充水分，蛋白不宜盲目給予過多，以免降低左旋多巴類藥物的療效。 （6）在實(shí)施指導(dǎo)合理飲食和正確進(jìn)食過程中，注意觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況和改善和體重變化的情況。5.病情觀察 動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè)有助于掌握病情的發(fā)展與演變、有無并發(fā)癥的發(fā)生及藥物的治療效果。應(yīng)重點(diǎn)觀察肌強(qiáng)直、肌震顫及其發(fā)展情況，吞咽困難及其程度，每日的進(jìn)食量及體重變化情況，有無肺炎、壓瘡等并發(fā)癥出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)的處理。6.用藥護(hù)理 加強(qiáng)

14、用藥護(hù)理可防止藥物副作用發(fā)生和減輕對(duì)機(jī)體的影響。 （1）左旋多巴及混合制劑：主要有惡心、嘔吐、厭食、不自主運(yùn)動(dòng)、直立性低血壓，幻覺、妄想等精神癥狀，應(yīng)囑病人在進(jìn)食時(shí)服藥，以減輕消化道癥狀。為不影響左旋多巴的療效，囑病人不應(yīng)同時(shí)服維生素B6。若出現(xiàn)精神癥狀、不自主運(yùn)動(dòng)、每日多次突然波動(dòng)于嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減少和緩解而伴異動(dòng)（“開-關(guān)”現(xiàn)象）、出現(xiàn)每次服藥后藥物的作用時(shí)間逐漸縮短（“劑末”現(xiàn)象），應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并按醫(yī)囑處理。 （2）抗膽堿能藥：主要有口干、眼花、少汗或無汗、面紅、惡心、便秘、失眠和不安，嚴(yán)重者有譫妄、不自主運(yùn)動(dòng)等副作用，根據(jù)反應(yīng)輕重，按醫(yī)囑處理。合并有前列腺肥大及青光眼者禁用此類藥物。 （3）多

15、巴胺受體激動(dòng)劑：主要有惡心、嘔吐、低血壓和昏厥、紅斑性肢痛、便秘、幻覺等副作用。在用藥時(shí)宜從小劑量開始，逐漸緩慢增加劑量直至有效維持；服藥期間囑病人盡量避免使用維生素B6、利血平、氯氮卓、氯丙嗪等藥物，以免降低療效或?qū)е轮绷⑿缘脱獕?。八、健康指?dǎo)1指導(dǎo)病人在病程中遇事要冷靜、沉著應(yīng)對(duì)，避免情緒緊張、激動(dòng)，以免加重病情。2.日常生活及社會(huì)活動(dòng)中要適時(shí)調(diào)整心態(tài)以保持心理平衡。堅(jiān)持參加適量的力所能及的活動(dòng)和體育鍛煉，運(yùn)動(dòng)中應(yīng)根據(jù)病情及自己的體能，把握好方式、強(qiáng)度與時(shí)間，以免運(yùn)動(dòng)量過大而加重病情；戶外活動(dòng)應(yīng)根據(jù)氣溫變化增減衣服，戶內(nèi)活動(dòng)應(yīng)調(diào)整好室溫，以防受涼感冒；盡量保持最大限度的全關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防繼發(fā)

16、性關(guān)節(jié)僵硬。加強(qiáng)日常生活動(dòng)作、平衡功能及語言功能等康復(fù)訓(xùn)練，以利于增強(qiáng)自理能力；生活有規(guī)律，保證充足休息與睡眠，有助于體能的恢復(fù)；飲食結(jié)構(gòu)與營(yíng)養(yǎng)合理，有助于營(yíng)養(yǎng)狀況及病情的改善。3.告訴病人按醫(yī)囑正確用藥和堅(jiān)持用藥，以及藥物的主要副作用和處理方法。4.囑病人定期復(fù)查肝、腎功能，監(jiān)測(cè)血壓變化。5.指導(dǎo)病人病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，盡量參與一些有益身心健康的活動(dòng)，但在外出時(shí)要注意安全，防止意外傷害事故的發(fā)生，最好身邊有人陪伴，無人陪伴時(shí)病人應(yīng)隨身攜帶有病人姓名、住址和聯(lián)系電話的“安全卡”。6.告知病人要注意病情變化和并發(fā)癥的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診?！菊n堂小結(jié)】帕金森病最的發(fā)病與年齡老化有關(guān)，臨床以靜止性震顫

17、、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和體位不穩(wěn)為主要特征。主要以及早使用替代性藥物和抗膽堿藥物治療為主，首選左旋多巴，輔以行為治療，必要時(shí)手術(shù)治療，服藥期間禁用維生素B6 【案例分析】 你是小先生 請(qǐng)你來講一講：通過案例中，該患者66歲，四肢、下頜顫動(dòng)明顯、無力，上肢較重；面部表情減少，呈面具臉；走路緩慢，慌張步態(tài)，神疲乏力,醫(yī)生診斷：帕金森病，可診斷該患者患帕金森病的主要原因是由于年齡因素，針對(duì)該患者目前狀況主要以及早使用替代性藥物和抗膽堿藥物治療為主，輔以行為治療，必要時(shí)手術(shù)治療，從而達(dá)到減輕癥狀，減少并發(fā)癥，增強(qiáng)自理能力，延長(zhǎng)病人生命的目的。 【護(hù)考模擬】（ ）1.下列哪項(xiàng)不是帕金森病的臨床表現(xiàn) A運(yùn)動(dòng)性震顫 B泌汗異常和便秘 C慌張步態(tài) D運(yùn)動(dòng)減少 E肌張力增高 ( )2. 帕金森病患者的典型震