1、腫瘤二科汪鳳英,護(hù)理查房 一例肝癌伴骨轉(zhuǎn)移患者的護(hù)理查房,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理問(wèn)題及措施,病史簡(jiǎn)介,主要內(nèi)容,病史簡(jiǎn)介,基本資料: 張孝蘭 女 76歲 入院診斷： 肝癌伴骶椎轉(zhuǎn)移 癌性疼痛,病史簡(jiǎn)介,入院原因 腰骶部疼痛加重入科，疼痛評(píng)分6分 入科后體檢 患者神志清楚，雙下肢輕度浮腫,病史簡(jiǎn)介,入科后護(hù)理評(píng)估 Braden評(píng)分：18分 Morse評(píng)分：55分 ADL評(píng)分：70分 既往史： II型糖尿病(胰島素早10U，晚8U） 高血壓 左半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（2009年）,病史匯報(bào)：,2015年2月患者出現(xiàn)腰背部伴有右下肢酸脹痛 4月12日來(lái)我院就診，行腹部CT及腰椎MRI檢查考慮肝癌腰骶轉(zhuǎn)移 4月20日

2、行肝癌介入治療 4月21日夜間自覺(jué)腰骶部疼痛加重，口服鹽酸羥考酮緩釋片，疼痛無(wú)緩解于23:19入院,入科后病史匯報(bào),4月21-23日 醫(yī)囑給予止痛對(duì)癥處理，完成藥物滴定 4月24日 右頸內(nèi)靜脈置入CVC導(dǎo)管；醫(yī)囑請(qǐng)放療會(huì)診 后行定位 4月25日 患者出現(xiàn)嗜睡 4月27日 患者嗜睡，小便失禁，大便未解，醫(yī)囑行 CT檢查示：右側(cè)腦梗塞.Braden評(píng)分15分 4月28日 患者神志清楚，大小便正常，體溫最高38 4月30日至5月14日 患者神志清楚，雙下肢輕度浮腫，精神 飲食欠佳，疼痛控制尚可，硫酸嗎啡緩釋片 20mgQ12h口服；仍有不規(guī)則發(fā)熱，家屬放棄治療 現(xiàn)保守治療,病史簡(jiǎn)介主要治療用藥,實(shí)驗(yàn)

3、室檢查 白細(xì)胞109/L,實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞109/L,實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖mmol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查 血鉀 g/L,輔助檢查,頭顱CT示：右側(cè)腦梗塞,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,舒適的改變 與疼痛有關(guān) 體溫過(guò)高 與細(xì)菌感染有關(guān) 便秘 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食少、機(jī)體代謝率增加有關(guān) 電解質(zhì)紊亂 與患者進(jìn)食少有關(guān) 自理缺陷 與長(zhǎng)期臥床體質(zhì)虛弱有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏治療相關(guān)知識(shí) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 有受傷及墜床的危險(xiǎn) 與患者體質(zhì)虛弱有關(guān) 潛在并發(fā)癥,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,舒適的改變-與疼痛有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛得到有效的緩解。 護(hù)理措施： 1、依據(jù)長(zhǎng)海痛尺準(zhǔn)確評(píng)估，準(zhǔn)確繪

4、制疼痛曲線 2、做好用藥前的宣教 3、密切觀察用藥后療效及不良反應(yīng) 4、指導(dǎo)病人減輕疼痛的其它方法 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛得到有效緩解,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,體溫過(guò)高 與細(xì)菌感染有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化 2、遵醫(yī)囑對(duì)癥處理 3、指導(dǎo)患者多飲水，出汗后及時(shí)更換衣物 4、給予清淡、易消化飲食 5、保持口腔清潔，口腔護(hù)理Bid。 6、右頸內(nèi)靜脈CVC導(dǎo)管按時(shí)維護(hù)，出汗多、貼膜 松動(dòng)及時(shí)更換。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫正常,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,便秘：與長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：住院期間便秘癥狀得到緩解 護(hù)理措施（1）遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，每天評(píng)估患者排便情況 有異

5、常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 （2）保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入 （3）指導(dǎo)患者正確使用便盆，提供隱蔽環(huán)境。 （4）進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ樈Y(jié)腸走行方向作環(huán) 行按摩刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者便秘癥狀得到緩解,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食少、機(jī)體代謝率增加有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者各種營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)改善 護(hù)理措施（1）指導(dǎo)患者糖尿病飲食； （2）喂飯時(shí)適當(dāng)搖高床頭，避免嗆咳； （3）靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)； （4）遵醫(yī)囑對(duì)癥對(duì)因治療。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)尚未得到改善,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,電解質(zhì)紊亂與患者進(jìn)食少?lài)I吐有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者的鉀水平恢復(fù)正常 護(hù)理措施 （1）觀察患者有無(wú)

6、低鉀血癥的臨床表現(xiàn) （2）根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行口服補(bǔ)鉀和靜脈補(bǔ)鉀 （3）每天動(dòng)態(tài)觀察患者尿量 護(hù)理評(píng)價(jià)：血鉀達(dá)到正常水平,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,自理能力缺陷-疼痛、長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活護(hù)理能夠滿足 護(hù)理措施（1）指導(dǎo)患者勤漱口，保持口腔清潔，口腔護(hù) 理Bid。 （2）每天協(xié)助溫水擦浴，出汗多時(shí)及時(shí)更換衣 物、床單； （3）每周修剪指趾甲； （4）了解病人所需，隨時(shí)予以滿足。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間生活護(hù)理得到滿足,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,知識(shí)的缺乏 缺乏治療相關(guān)知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施（1）加強(qiáng)與患者及家屬的溝通 （2）向患者介紹放療及相關(guān)藥物的作用及副作用 （3

7、）鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的需求 （4） 給與患者在鼓勵(lì)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者及家屬了解相關(guān)知識(shí),護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無(wú)破損 護(hù)理措施（1）動(dòng)態(tài)評(píng)估患者皮膚受壓情況，班班交班 （2）建立翻身卡，Q2H翻身并記錄，若患者及 家屬拒絕翻身時(shí)應(yīng)告知將產(chǎn)生的不良后果 并簽字，上報(bào)護(hù)理部 （3）保持床單位平整； （4）便后及時(shí)清洗，保持肛周皮膚清潔干燥 （5）增加營(yíng)養(yǎng)攝入。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,有受傷及跌倒、墜床的危險(xiǎn)與患者體質(zhì)虛弱有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)受傷發(fā)生 護(hù)理措施（1）使用雙側(cè)床檔； （2）動(dòng)態(tài)評(píng)估患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分； （3）做好健康宣教，指導(dǎo)正確使用輪椅 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未受傷。,潛在并發(fā)癥,低血糖昏迷 與肝腫瘤減少糖源合成有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者血糖控制在正常范圍，避免低血糖發(fā)生 護(hù)理措施（1）遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理 （2）嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理 （3）指導(dǎo)患者合理飲食,潛在并發(fā)