1、酒精相關(guān)的障礙診斷與治療指南一、酒精戒斷綜合征長期飲酒形成酒精依賴的患者突然停酒或減量后出現(xiàn)的一系列精神癥狀，如譫妄，肢體震顫或抖動，幻覺妄想等稱為酒精戒斷綜合征（alcohol withdrawal syndrome，AWS）（一）臨床表現(xiàn)興奮、坐立不安、焦慮、失眠、肢體震顫或抖動、惡心、嘔吐、幻覺妄想心動過速、血壓升高、大汗、腱反射亢進、強直-陣攣性癲癇發(fā)作（酒精戒斷繼發(fā)癲癇發(fā)作）、震顫譫妄等。 上述癥狀的發(fā)生往往有一個典型的時間點。通常在停酒后412小時出現(xiàn)早期癥狀，如焦慮、抑郁情緒，惡心、嘔吐、食欲減退、寒戰(zhàn)、出汗、肢體抖動、震顫、心率增快、血壓升高等自主神經(jīng)功能亢進癥狀，表現(xiàn)為入睡困

2、難、噩夢、易醒等。其中震顫是典型的戒斷癥狀之一，一般發(fā)生在停酒后7-8小時。因此，慢性酒精中毒患者一般在晨起表現(xiàn)手指及眼瞼震顫，嚴重者可出現(xiàn)不能咀嚼和站立不穩(wěn)，這種震顫可由于活動或情緒激動而出現(xiàn)加重，又由于恢復(fù)飲酒在數(shù)分鐘內(nèi)減輕或消失。停飲后48小時左右，戒斷癥狀達到高峰。癲癇發(fā)作一般發(fā)生在停飲后648小時，酒精戒斷性譫妄（也稱為震顫譫妄）通常在停飲后4896小時發(fā)生。之后45天，戒斷癥狀會逐漸減輕或消失。部分患者戒斷癥狀可能延遲在解救后510天才會出現(xiàn)。（二）臨床評估與診斷1.臨床評估（1）酒精戒斷綜合征的起病和病程均有時間點并與飲酒種類、飲酒量多少有關(guān)。因此需要全面了解病史，尤其是年限、飲

3、酒量、每天飲酒次數(shù)、飲酒種類、近日是否還在飲酒或停酒或減量，便于合理評估癥狀的產(chǎn)生、發(fā)展以及與最后一次飲酒的關(guān)系。（2）評估患者當前處于哪種酒精中毒狀態(tài)，營養(yǎng)如何，有無軀體疾病，有無前在的攻擊性和自殺風(fēng)險。（3）了解是否采取過什么治療措施，目前疾病發(fā)展的趨勢和潛在存在的問題，是否需要立即干預(yù)。對于既往無精神病史，突然出現(xiàn)精神病癥狀者，應(yīng)警惕酒精戒斷綜合征的可能性。（4）震顫譫妄通常在飲酒減少或停止4896小時內(nèi)出現(xiàn)，高峰發(fā)生在停酒后第4天左右。因此在停用酒精的數(shù)天中應(yīng)嚴密觀察病情變化，并作詳細的精神檢查來輔助震顫譫妄的診斷。（5）酒精戒斷綜合征可能存在階段后的癲癇發(fā)作。在評估這類患者時，要注意

4、監(jiān)測患者的生命體征、氣道通暢性，并做詳細的軀體檢查。（6）實驗室檢查：包括全血細胞計數(shù)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、維生素B12、葉酸、HIV監(jiān)測、腦電圖、心電圖、胸片、頭顱CT或核磁共振、腹部超生和心臟超聲等，通過尿毒品檢查以排除其他的物質(zhì)濫用。戒斷綜合征可出現(xiàn)片段幻覺，特別是以幻覺為主，應(yīng)與精神分裂癥等精神障礙加以鑒別，如果幻覺發(fā)生于酒精戒斷期間，也有別于慢性酒精中毒所致的障礙。如果患者無定向力障礙、記憶喪失、發(fā)熱、心動過速（心率大于125次/分）等癥狀，則可排除震顫譫妄的可能性。發(fā)生在戒斷期間的焦慮和抑郁情緒，應(yīng)當與焦慮、抑郁障礙加以鑒別。另外，還需要評估患者及家屬對酒精戒斷的認

5、識，治療的期望值，患者的依從性，以及家庭和社會支持系統(tǒng)等。2.診斷標準 （1）癥狀標準存在停用或減少酒精使用史，至少存在下列3項精神癥狀：意識障礙；注意力不集中；幻覺或錯覺；妄想；記憶減退；判斷力減退；焦慮、抑郁、易激惹、情感脆弱；精神運動性興奮或抑制；睡眠障礙；人格改變。停用或減少酒精使用時，至少存在下列兩項軀體癥狀或體征：寒戰(zhàn)、體溫升高；出汗、心率過速或過緩；肢體抖動；流淚、流涕、打哈欠；瞳孔擴大或縮小；全身疼痛；惡心、嘔吐、厭食或食欲增加；腹痛、腹瀉；粗大震顫或抽搐。戒斷癥狀的嚴重程度與患者所用酒精年限和劑量有關(guān)，再使用酒精可緩解上述癥狀。（2）嚴重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、職業(yè)以及人際關(guān)系

6、功能。（3）排除其他精神障礙，如雙相障礙、抑郁障礙等，以及其它物質(zhì)所致精神障礙。震顫譫妄 震顫譫妄（delirium tremens）是在慢性酒精中毒或長期酒精依賴的基礎(chǔ)上，在突然停酒或減少飲酒量后48小時后出現(xiàn)，表現(xiàn)為短暫的、伴有軀體癥狀的急性短暫意識狀態(tài)。發(fā)作時患者意識不清，存在時間和地點定向障礙，以及生動而鮮明的幻覺或錯覺、全身肌肉震顫和行為紊亂三聯(lián)征?；糜X以恐怖性幻視多見，如看到大小不同的動物、恐怖場面、丑陋的面孔等，可有精神運動性興奮、癲癇大發(fā)作。長伴有自主功能亢進，癥狀具有周青也總的特點。嚴重時可危及生命，如不及時治療，死亡率可達到25%50%。震顫譫妄持續(xù)時間不等，一般35天。有

7、的患者的譫妄可能持續(xù)時間較長。病情恢復(fù)后，對病中經(jīng)過可有不同程度的遺忘。（一） 臨床表現(xiàn) 1.前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為“三T”綜合征：震顫（tremor）、體溫升高（temperature）和心動過速（tachycardia）。 2.注意力不集中、意識模糊、定向力障礙、記憶喪失、言語障礙、感知覺障礙等。瞬時記憶或工作記憶減退，注意功能受損，近期記憶和遠期記憶力也會受到影響。 3.語言障礙，出現(xiàn)構(gòu)音困難、命名障礙、理解力下降或書寫困難。 4.感知覺障礙，最常見的視幻覺，也可出現(xiàn)幻觸、幻味、幻嗅等。存在片段妄想癥狀，以被害妄想為主。其他常見有睡眠障礙（晝夜顛倒），情感或情緒變化，如興奮、易激惹，恐懼，焦慮抑

8、郁等。 5.警覺性增高，表現(xiàn)為精神運動性興奮、沖動、傷人、毀物等。也可表現(xiàn)為精神運動性抑制，情感淡漠、昏睡或嗜睡。二者也可混合存在。 6.神經(jīng)系統(tǒng)異常，除震顫外也可肌陣攣、撲翼樣震顫、腱反射和肌張力改變。 7.嚴重者可發(fā)生癲癇發(fā)作，以癲癇大發(fā)作為主。大多在大量飲酒或階段后2472小時發(fā)生。發(fā)作前可見震顫、大汗、譫妄等戒斷癥狀。（二）臨床評估與診斷標準 1.臨床評估（1）詳細采集現(xiàn)病史并回顧既往病史：包括患者飲酒的年齡，是否首次發(fā)病，既往有無精神疾病史本次發(fā)病的精神狀態(tài)與既往的狀態(tài)有無差異，病程是間斷的還是連續(xù)性的，發(fā)病前的社會功能狀況，經(jīng)過何種治療等。首先應(yīng)該評估震顫譫妄狀態(tài)發(fā)生的潛在原因。對

9、于這類患者要快速視診，評估患者的意識水平和興奮程度，以及潛在的攻擊性和自殺風(fēng)險，必要時給予沖動行為干預(yù)或約束性保護措施。 （2）臨床癥狀特點：震顫譫妄是一種急性腦器質(zhì)性綜合征，發(fā)生率大約5%。通常在飲酒減少的4896小時內(nèi)出現(xiàn)，從意識朦朧到昏迷，夜晚癥狀加重，呈波動性的病程，持續(xù)時間一般15天。表現(xiàn)焦慮不安，撕抓被褥、捉空摸床，無目的的外走，激越和攻擊行為，也可出現(xiàn)淡漠，遲滯反應(yīng)等。如果持續(xù)時間較長，要排除其它器質(zhì)性因素。 （3）病程：一般可在數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)前先進入持續(xù)性嗜睡眠狀態(tài)，醒后癥狀完全消失，譫妄癥狀大多被遺忘。病程一般不超過兩周。大量飲酒在1015年以上，軀體功能差、伴有癲癇發(fā)作，

10、既往發(fā)生過震顫譫妄者更容易出現(xiàn)震顫譫妄，并持續(xù)較長時間。 （4）體格檢查：體格檢查，尤其是詳細檢查神經(jīng)系統(tǒng)，排除其它軀體疾病。密切觀察患者生命體征，心動過速提示戒斷癥狀或其它軀體疾病，發(fā)熱可能是一個感染的信號，呼吸頻率加快應(yīng)警惕肺部感染或呼吸衰竭等。常合并軀體疾病，如肝功能損害、心功能受損、肺部感染、上消化道出血、低血糖、高血糖、高血壓、胰腺炎、電解質(zhì)紊亂等；若不及時治療，容易導(dǎo)致死亡。 （5）精神檢查：評估患者目前的意識水平、感知障礙、認知障礙、精神運動性興奮或抑制程度、情緒狀態(tài)、以及潛在的攻擊性及自殺風(fēng)險、制定相應(yīng)的干預(yù)措施。 （6）實驗室檢查：包括全血細胞計數(shù)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、甲

11、狀腺功能、維生素B12、葉酸、HIV監(jiān)測、腦電圖、心電圖、胸片、頭顱CT或核磁共振、腹部超生和心臟超聲等，通過尿毒品檢查以排除其他的物質(zhì)濫用。 （7）向家屬了解患者居住的環(huán)境、家庭照料和管理狀況、展望發(fā)生的時間。明亮的房間和舒適的照料，可以減輕或抑制譫妄的發(fā)生；黑暗或深夜的環(huán)境可能加重譫妄癥狀。在幻覺的支配下，患者可能存在敵意或攻擊行為。治療上避免使用大量抗膽堿能藥物、精神藥物等。 （8）酒精依賴患者大量飲酒或突然戒斷時會出現(xiàn)癲癇發(fā)作。發(fā)作時間越長，并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險性越高，需要緊急評估和處理。首先，臨床醫(yī)師快速評估患者的意識水平、心肺功能等。其次，密切監(jiān)測患者生命體征，并進行詳細體格檢查，防

12、止外傷和窒息。此外，臨床醫(yī)師需要了解患者既往有無癲癇發(fā)作史。 2.診斷標準 存在停用或減少酒精使用史，并出現(xiàn)以下癥狀：（1）意識障礙，注意力渙散，定向障礙。（2）生動鮮明的視幻覺或錯覺，內(nèi)容豐富，大多為小動物和各種各樣的昆蟲在爬行。也可出現(xiàn)幻聽、幻觸等，如聽到辱罵聲、威脅性言語，或出現(xiàn)蟻走感、針刺、刀割感等。（3）興奮躁動、激越、焦慮、恐懼等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)攻擊行為。（4）軀干、四肢、舌及全身出現(xiàn)粗大震顫。（5）自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如瞳孔擴大、心動過速、血壓升高、發(fā)熱、大汗、潮紅、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等。酒精所致精神病性障礙 長期或大量飲酒，在無明顯意識障礙的情況下，出現(xiàn)幻覺、妄想、情感障礙，精

13、神運動性興奮或抑制。常見有酒精所致幻覺癥、酒精所致嫉妒妄想癥、酒精所致偏執(zhí)癥和酒精所致精神病。（一）臨床表現(xiàn) 1.酒精所致幻覺癥（alcoholic hallucinosis）酒精依賴患者習(xí)慣性飲酒或大量飲酒后（通常在停止飲酒后2448小時）出現(xiàn)以幻覺為主的癥狀，不包括醉酒、震顫譫妄狀態(tài)下出現(xiàn)的幻覺、錯覺等。 酒精依賴患者更多的是幻聽。酒精所致的幻覺癥分為原始幻覺型、急性幻覺型、慢性幻覺型以及癥狀性幻覺型。（1）原始幻覺型：產(chǎn)生于飲酒中斷后數(shù)小時，持續(xù)數(shù)分鐘，為一過性聽幻覺，聲音單調(diào)，如“敲門聲”、“槍發(fā)射聲”，后逐漸變成耳鳴或發(fā)展為譫妄狀態(tài)。（2）急性幻覺型：飲酒減少或中斷酒精，在失眠、出汗

14、、震顫等戒斷癥狀后出現(xiàn)，數(shù)周后消失。（3）慢性幻覺型：出現(xiàn)于震顫譫妄之后，持續(xù)3個月以上。（4）癥狀性幻覺型：發(fā)生于慢性酒精中毒患者，長有命令性幻聽和被控制體驗，多在停止飲酒1個月左右癥狀明顯。2.酒精所致嫉妒癥（alcoholic delusion of jealousy）慢性酒精中毒或酒精依賴患者堅信配偶對自己不貞，這是酒精所致精神障礙常見的妄想癥狀之一。 患者堅信配偶對自己不忠誠，以男性患者多見。早期患者可進行與嫉妒妄想無關(guān)的社會活動。后期隨著腦病變的加重，嫉妒妄想荒謬離奇，如懷疑妻子與父親甚至少年兒童相愛等。（二）臨床評估和診斷標準1.臨床評估（1）評估患者的精神狀態(tài)，有無沖動傷人、毀

15、物攻擊行為或潛在風(fēng)險，是否需要立即采取相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)。 （2）了解既往病史，包括精神病史、軀體疾病史以及酒精、藥物使用史。后者包括目前所服用何種藥物以及飲酒或減量或停止飲酒。也應(yīng)評估精神癥狀或情緒障礙與飲酒的關(guān)系。 （3）評估患者的認知功能有無受損，了解患者飲酒前后的人際關(guān)系變化，評估患者是原發(fā)性人格障礙還是繼發(fā)性人格改變。 （4）頭顱核磁共振或CT檢查常見皮質(zhì)性萎縮和腦室擴大。 （5）酒精所致幻覺癥或嫉妒妄想癥應(yīng)與精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、偏執(zhí)性人格加以鑒別，前者有酒精依賴史。（6）實驗室檢查：全血細胞計數(shù)、血生化、肝功能檢測、甲狀腺功能測定、維生素B12、葉酸、HIV檢測、腦電圖、心電圖、

16、頭顱CT掃描等。（7）神經(jīng)心理評估：常用酒精使用障礙篩查量表、密歇根酒精依賴篩查量表、陽性癥狀和陰性癥狀量表（PANSS）、簡明精神病量表（BPRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、簡易智能狀況檢查（MMSE）、明尼蘇達多相人格調(diào)查表（MMPI）。2.診斷標準酒精依賴患者在意識清晰狀態(tài)下出現(xiàn)以下情況：（1）癥狀標準：生動的幻覺，常為?；糜X，也可能涉及多種感官的幻覺；妄想狀態(tài)，以嫉妒和被害妄想為主；精神運動性興奮或抑制，也可出現(xiàn)木僵狀態(tài)；情感障礙，可以從極度恐懼到銷魂狀態(tài)。 （2）急性期停止飲酒后，精神病性癥狀持續(xù)時間較短，典型病例在1個月內(nèi)至少部分緩解，6個月內(nèi)痊

17、愈。（3）社會功能嚴重受損。（4）排除其他精神活性物質(zhì)加重或誘發(fā)的精神障礙（如精神分裂癥）、心境障礙、偏執(zhí)性或分裂性人格障礙等。韋尼克腦病與科薩科夫綜合征（一）韋尼克腦病 韋尼克腦?。╓ernicke encephalopathy）是最嚴重的酒精中毒性腦病，起病急驟，臨床表現(xiàn)以精神錯亂、眼球運動異常、共濟失調(diào)三聯(lián)征為特征，常常與維生素B1(即硫胺素)缺乏有關(guān)。1.臨床表現(xiàn) 韋尼克腦病是一種急性腦器質(zhì)綜合征。起病一般較急，嘔吐和眼球震顫是最早期出現(xiàn)的癥狀，共濟運動障礙常在眼部癥狀之后出現(xiàn)。初起病時癥狀相當嚴重，數(shù)天之內(nèi)即發(fā)展到難以站立及步行。輕型病人表現(xiàn)為小腦性共濟失調(diào)，走路時步基較寬，易于傾跌

18、。常伴有言語含糊、構(gòu)音不連貫等現(xiàn)象。此外80%左右的患者出現(xiàn)精神癥狀，輕者表情淡漠、舉止隨便、對周圍環(huán)境無興趣、注意力不集中，存在時間、地點和人物的定向力障礙，有的表現(xiàn)為嗜睡；重者精神錯亂，譫妄狀態(tài)，定向力和記憶力嚴重損害。 典型的韋尼克腦病以精神錯亂、眼球運動異常、共濟失調(diào)三聯(lián)征為特征。大多數(shù)患者還伴有低體溫、低血壓和心動過速。部分患者還可伴發(fā)有肝病、心力衰竭、胰腺炎和周圍神經(jīng)疾病等并發(fā)癥。此病預(yù)后較差，80%的幸存者可能發(fā)展為科薩科夫綜合征。2.臨床評估和診斷標準（1）臨床評估 臨床表現(xiàn)有三大特點，其中以眼肌癥狀最為突出。如病人不出現(xiàn)眼肌癥狀，診斷本病有一定難度。臨床表現(xiàn)以意識障礙為主的急

19、性發(fā)病患者，應(yīng)高度考慮韋尼克腦病。如病人以記憶能力缺失為特征，則為科薩科夫綜合征。MRI檢查示韋尼克腦病患者的雙側(cè)丘腦和腦干有對稱性病變，第三腦室和導(dǎo)水管周圍存在對稱性長T2信號影，而且乳頭體萎縮被認為是急性韋尼克腦病特征性神經(jīng)病理異常。臨床上應(yīng)注意與顱內(nèi)感染、頭部外傷、腦血管疾病、代謝障礙等引起的腦器質(zhì)性疾病加以鑒別，出了詳細了解病史、全面查體外，還需要一些實驗室檢查，如CT、MRI、腦電圖、腦誘發(fā)電位、血細胞分析、血生化、免疫系統(tǒng)檢查等有助于進一步確定診斷。2.診斷標準患者有長期酗酒和營養(yǎng)不良等病史；臨床表現(xiàn)以持續(xù)的眼球運動異常、共濟失調(diào)、精神錯亂三聯(lián)征為特征維生素B1治療有效。（二）科薩

20、科夫綜合征 科薩科夫綜合征（Korsakoff syndrome）又稱遺忘綜合征，是一種選擇性或局限性認知功能障礙，以部分逆行性遺忘、完全順行性遺忘、錯構(gòu)、虛構(gòu)癥狀為特征。大多數(shù)患者為急性腦病的后遺癥，也可能是慢性酒精中毒的結(jié)果。1.臨床表現(xiàn)（1）遺忘：是本綜合征突出和嚴重的癥狀之一，包括順行性遺忘和逆行性遺忘。順行性遺忘是指不能回憶疾病發(fā)生以后一段時間所經(jīng)歷的事件。逆行性遺忘是指不能回憶疾病發(fā)生之前某一階段的事件。患者不能保留新發(fā)生的信息，如對自己剛說過的話、剛經(jīng)過的事件不能回憶。社會功能明顯受損。（2）虛構(gòu):指患者將過去事實上從未發(fā)生的事或體驗說成確有其事，其內(nèi)容荒謬、變化不定。這源于患者對既往發(fā)生事情不能回憶，常常杜撰一些事件來填補記憶中的空白。（3）錯構(gòu)：是一種記憶的錯誤?；颊哂捎谟洃浟p退，弄不清事件發(fā)生的先后順序，具體時間、地點等，將過去所發(fā)生的事件或體驗重新組合，并堅信這是真實的事件。（4）認知功能障礙：Korsakoff綜合征主要是抽象概況和形成困難，學(xué)習(xí)新知識困難，特別是新近接觸過的人名、地名和數(shù)字不能回憶，從一種