1、 氣管插管即刻后并發(fā)癥和危象的預(yù)防和處理1.插管后嗆咳表面麻醉不完善,全身麻醉過(guò)淺或?qū)Ч苡|及氣管隆突部等情況下，可在氣管插入聲門和氣管期間表現(xiàn)嗆咳反應(yīng)。輕微的嗆咳只引起短暫的血壓和心動(dòng)過(guò)速;劇烈的嗆咳則可引起胸壁肌肉強(qiáng)直和支氣管痙攣。處理:靜脈注射小劑量的利多卡因或肌松藥,并繼以控制呼吸,即可迅速解除胸壁肌肉強(qiáng)直。如果是導(dǎo)管觸及隆突而引起,則將氣管導(dǎo)管退出至氣管的中段部位。2.插管應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)為喉鏡和插管操作期間發(fā)生血壓升高和心動(dòng)過(guò)速反應(yīng),并可誘發(fā)心律失常.這種反應(yīng)是一種多突觸反射,呼吸道受到刺激后,沖動(dòng)通過(guò)迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)纖維傳入,腦干和脊髓整和處理后,大量的神經(jīng)沖動(dòng)由心加速神經(jīng)和交感神經(jīng)

2、纖維傳出,從而引起全身性自主神經(jīng)反應(yīng),其中包括交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的廣泛釋放和腎上腺髓質(zhì)腎上腺素的分泌。一般正常患者能很好的耐受氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng),但在心血和腦血管疾病患者,此不良反應(yīng)則可帶來(lái)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,如心肌缺血、心肌梗死、惡性心律失常(如多源性室性早博和室性心動(dòng)過(guò)速等)、急性心功能衰竭、動(dòng)脈瘤破裂等。預(yù)防和處理:1)喉頭表面麻醉,一般是在插管前即刻用4%利多卡因或1%地卡因噴霧麻醉喉頭氣管,可顯著減輕插管引起的心血管反應(yīng)。2麻醉誘導(dǎo)氣管插管予較深的麻醉,適量應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥（常用芬太尼2-5ug/kg、舒芬太尼15-25ug/kg）可預(yù)防插管反應(yīng)。3)在放置喉鏡前1min靜

3、脈注射利多卡因1mgkg,可有效抑制喉部反射、插管引起的心血管系應(yīng)激反應(yīng),可能與利多卡因加深全麻和抑制氣管反射的作用有關(guān);4)在氣管插管操作前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或腎上腺受體阻滯藥也是是減輕患者心血管反應(yīng)的一種方法,一般應(yīng)以效能強(qiáng)和時(shí)效短的藥物為準(zhǔn),使用的藥物包括硝酸甘油、艾司洛爾等,在應(yīng)用中應(yīng)注意藥物的劑量及其與麻醉藥的相互作用。5)盡量縮短喉鏡操作時(shí)間;3.氣管導(dǎo)管誤入食管較為常見(jiàn),盡管在氣管插管完成后經(jīng)采用切實(shí)有效的措施可迅速發(fā)現(xiàn)和立即糾正這種失誤,但仍有少部分意外食管內(nèi)插管未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而發(fā)生嚴(yán)重腦損傷或者死亡。關(guān)鍵在能否及時(shí)迅速做出識(shí)別。預(yù)防和處理:判斷氣管導(dǎo)管位置常用方法：1) 目前認(rèn)為

4、,呼氣末CO2監(jiān)測(cè)是判斷氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的最可靠指征。如果多次呼吸均出現(xiàn)呼氣末CO2記錄波形,則可確認(rèn)氣管導(dǎo)管的插入正確。有時(shí)食管插管可短暫出現(xiàn)呼氣末CO2記錄波形,但在5次呼吸后其濃度快速下降。但在明顯的支氣管痙攣或無(wú)CO2輸送至肺(如心臟驟停)時(shí),CO2濃度測(cè)定不能夠準(zhǔn)確鑒定氣管導(dǎo)管位置的正確與否。2) 其次是聽(tīng)診，即在正壓通氣時(shí)聽(tīng)雙肺有無(wú)呼吸音（小兒聽(tīng)診要仔細(xì)）和胃部有無(wú)氣泡咕嚕聲。3) 氣管插管后正壓通氣時(shí)觀察胃區(qū)呈連續(xù)不斷的隆起(胃擴(kuò)張)或插胃管患者的胃管內(nèi)有氣體流出；脈搏氧飽和度驟降、全身發(fā)紺，證明氣管導(dǎo)管誤插食管。4) 如有懷疑或確認(rèn)氣管導(dǎo)管插入食管立即拔出重新置管。4.胃內(nèi)容物

5、誤吸容易誘發(fā)胃內(nèi)容物反流和誤吸的因素很多,常見(jiàn)的有部分呼吸道梗阻,面罩麻醉時(shí)氣體入胃,麻醉藥的藥理作用,喉防御反射尚未恢復(fù)前拔管等;術(shù)前飽胃、胃腸道梗阻也是誘發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素。預(yù)防和處理:清醒插管和快速誘導(dǎo)插管期間用SELLIK手法(將喉結(jié)往脊柱方向壓迫,以壓扁食管上口的手法)是最有用的防止措施,但可造成完全性呼吸道梗阻,尤其在舌部扁桃體和舌部甲狀腺腫大的患者。清醒插管時(shí)采用纖維光導(dǎo)喉鏡可能有其實(shí)用價(jià)值。對(duì)于有高度嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的患者,氣管插管時(shí)可取半坐位或頭高腳低位,這樣由于重力的關(guān)系,可使胃內(nèi)容物保持在胃內(nèi)。但是,如果出現(xiàn)腹內(nèi)壓明顯增高仍可造成反流,因?yàn)榇藭r(shí)食管入口正好覆蓋在聲門口之上更易造成誤

6、吸。5.喉痙攣和支氣管痙攣在淺麻醉下或不用肌松藥的情況下進(jìn)行氣管插管可發(fā)生喉痙攣和支氣管痙攣,特別在氣管內(nèi)仍存留血液或分泌物等因素更容易誘發(fā)。輕柔的操作以及保持導(dǎo)管無(wú)唾液、血液等，可減少喉痙攣的發(fā)生。處理：靜脈注射小劑量的司可林是處理嚴(yán)重喉痙攣非常有效的措施。氣管導(dǎo)管刺激氣管可誘發(fā)相當(dāng)強(qiáng)烈的支氣管痙攣,應(yīng)用2受體激動(dòng)藥、小劑量腎上腺素或加深麻醉可使其緩解。6.插管損傷：正確合理進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并發(fā)癥并不多，即使發(fā)生，性質(zhì)也屬輕微。插管創(chuàng)傷嚴(yán)重并發(fā)癥，包括牙齒脫落，口、鼻腔持續(xù)出血，喉水腫及聲帶麻痹，尤以后二者具有嚴(yán)重性，甚至引起殘廢或危及生命，故必須重視預(yù)防。喉鏡片擠壓口、舌、牙、咽喉壁可致血腫、裂口出血、牙齒碎裂松動(dòng)或脫落、咽壁擦傷、腺樣體組織脫落；鼻出血；咽下組織裂傷等；偶爾可發(fā)生食管或氣管破裂而導(dǎo)致縱隔或皮下氣腫和氣胸，與氣管導(dǎo)管探條的使用方法錯(cuò)誤有密切關(guān)系。對(duì)氣胸需及時(shí)做出診斷和治療，常用經(jīng)胸壁第2肋間隙施行胸腔穿刺插管后連接水封瓶引流，以使肺臟復(fù)張。脊髓和脊柱損傷：對(duì)伴有頸椎骨折和脫位、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)溶解病變和先天性脊柱畸形病人，在喉鏡插管期間，因采用過(guò)屈和過(guò)伸的頭位，可能會(huì)引起脊髓和脊柱損傷，應(yīng)注意防范。對(duì)此類病人應(yīng)盡量選用纖維光束喉鏡插管或盲探經(jīng)鼻插管，插管期