1、缺血性腦血管病的介入治療,流行病學(xué),美國每年死于卒中的病人約16萬，每15個死亡的病人中有一個是死于卒中。目前，卒中已列為死亡的第三位主要的病因，僅次于心臟病和癌癥。每年大約有60萬新的或復(fù)發(fā)性的卒中病人，其中大約有50萬為首發(fā)的卒中病人，10萬為復(fù)發(fā)病人。我國每年發(fā)生中風(fēng)人數(shù)120150萬，死亡80 100萬，存活者75致殘，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達41。,病理研究,在Framingham研究中，卒中最常見類型為動脈粥樣硬化性腦梗死，占所有腦梗死的61，不包括TIAS。在國際心肺及血液研究院的動脈粥樣硬化危險因素的社區(qū)研究中，缺血性卒中占83，其中38是腔隙性，14是血栓栓塞性，剩余的是大動脈性卒中

2、。,急性腦梗死的介入溶栓治療,檢查方法,CT檢查：此為首選，可確診是出血或者是缺血。 MRI檢查：可早期發(fā)現(xiàn)梗塞灶。,溶栓治療的時限,局部腦血流量30ml/100g以上時，腦神經(jīng)功能不受明顯影響，低于20ml/100g時有確切的神經(jīng)功能損害，在一定時間內(nèi)，神經(jīng)功能的障礙并不等于神經(jīng)細胞的死亡，因腦梗塞的半暗帶區(qū)神經(jīng)細胞由于側(cè)支循環(huán)的存在而保留部分血液供應(yīng)，但僅能存活48h，平均為6h。,影響腦梗塞發(fā)展的因素,若腦梗塞是進行性加重，則提示側(cè)支循環(huán)的代償能力較急性梗塞強；故有報道對進展性卒中的溶栓時間可延長到發(fā)病后12h內(nèi)。 在影像上，卒中發(fā)生后6h內(nèi)的頭顱CT掃描沒有明顯梗塞征象，但可明確除外顱

3、內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔的出血。,適應(yīng)癥的選擇,以發(fā)病8小時為基本時限； 腦CT掃描未發(fā)現(xiàn)功能區(qū)有明顯低密度軟化灶；患側(cè)肌力低于4級或明顯失語等； 由于椎基動脈閉塞的病人常有意識障礙，故以發(fā)現(xiàn)病人發(fā)病時間為準(zhǔn)。 年齡限定在75歲以內(nèi)，未合并嚴(yán)重的心肺、出血性疾病和高血壓。,溶栓方法的選擇,目的不僅溶解血管閉塞處的血栓，還要通過側(cè)支血管參與該區(qū)域再循環(huán)的可能，所以自頸內(nèi)動脈給藥能獲得良好的效果；而且在溶栓后腦實質(zhì)性出血梗塞的發(fā)生率明顯低于0.7，這在皮質(zhì)型梗塞時尤為突出。 以腦血管造影為準(zhǔn)，有明顯的血栓形成和血管閉塞者，采用接觸性溶栓；而對沒有大血管閉塞，但存在皮層血管血栓形成者，進行局部區(qū)域性溶栓。,治

4、療方法,行腦血管造影，明確血管閉塞部位。 在有腦內(nèi)動脈明顯閉塞的情況下，將微導(dǎo)管送入血栓內(nèi)溶栓。 對腦皮質(zhì)血管梗塞者僅將導(dǎo)管放在頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi)。 將尿激酶5075萬u溶于50ml生理鹽水中，用微量注射器均勻地在3045內(nèi)注入。,閉塞血管的再通和神經(jīng)功能的恢復(fù),經(jīng)溶栓雖未能使血管再通，但臨床癥狀在短時間內(nèi)有明顯改善，表明溶栓可能使梗塞區(qū)的側(cè)支循環(huán)再灌注形成。 皮質(zhì)型腦梗塞溶栓后的DSA影像上顯示腦實質(zhì)染色較溶栓前明顯加深，提示早期經(jīng)頸內(nèi)動脈給藥促進了閉塞局部血栓的溶解，而且可能加速側(cè)支循環(huán)的開放，并且通過側(cè)支循環(huán)對梗塞區(qū)半暗帶內(nèi)的繼發(fā)血栓起到一定的溶解作用。,溶栓療效的評價,不同程度的管腔再

5、通。 腦實質(zhì)染色加深。 影像學(xué)變化不顯著，臨床癥狀改善。 在臨床行為學(xué)改變中，神經(jīng)功能的恢復(fù)與DSA顯示的血管再通有密切的關(guān)系。 DSA影像無改變，臨床癥狀無改變。,并發(fā)癥,動脈內(nèi)溶栓最主要的并發(fā)癥是閉塞血管再通后，局部梗塞區(qū)內(nèi)因血流灌注發(fā)生的出血性梗塞。 由于最具典型的終末動脈特點，所以在大腦中動脈水平段閉塞6h后出現(xiàn)再灌注時引起出血性梗塞的發(fā)生率明顯高于其它區(qū)域。,并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,溶栓開始時間8 有高血壓，收縮壓2426，舒張壓1416。 腦CT掃描已出現(xiàn)相應(yīng)的軟化灶。,預(yù)防出血性腦梗塞,溶栓后是否發(fā)生梗塞區(qū)的再灌注出血，關(guān)鍵在于梗塞期局部血腦屏障缺血的深度。特別是豆紋動脈梗塞超過5

6、h，局部血腦屏障的完整性就會受到破壞，再灌注出血的機會明顯增加。 大腦中動脈完全閉塞在5h以上，不要強行疏通。,復(fù)發(fā)梗塞的預(yù)防,皮質(zhì)型腦梗塞于溶栓后23h出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，及時靜脈滴入肝素鹽水可控制病情的發(fā)展。提示此類型的腦梗塞雖沒有明顯的血管閉塞，但其血粘度較高，在纖溶藥物降解之后，又容易造成血流緩慢甚至淤滯引起皮質(zhì)缺血。,腦動脈狹窄的介入治療,腦動脈狹窄的部位,顱外血管狹窄：鎖骨下動脈狹窄；頸動脈狹窄；椎動脈狹窄；頸內(nèi)動脈狹窄。 顱內(nèi)血管狹窄：頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄；大腦前動脈狹窄；大腦中動脈狹窄；基底動脈狹窄。,腦動脈狹窄的檢查方法,非侵襲性檢查：多普勒超聲檢查；CT血管造影(CTA)；磁共振血

7、管造影（MRA） 侵襲性檢查：腦血管造影檢查。,腦動脈狹窄的臨床分型,非癥狀性狹窄。 癥狀性狹窄。,癥狀性狹窄,I型狹窄：狹窄血管供血區(qū)缺血，出現(xiàn)相關(guān)區(qū)域缺血的臨床表現(xiàn)。 II型狹窄：狹窄引起的側(cè)支血管供血區(qū)缺血（盜血），狹窄血管供血區(qū)得到代償，出現(xiàn)盜血綜合癥。 III型狹窄：混合型,顱外段腦動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù),顱外段腦動脈狹窄的好發(fā)部位,頸內(nèi)動脈起始部。 椎動脈起始部。 其它：頸總動脈、鎖骨下動脈、無名動脈、椎動脈2、3段。,椎動脈內(nèi)支架成形術(shù)的適應(yīng)癥,癥狀性病人，直徑狹窄率50%,合并對側(cè)椎動脈狹窄。 癥狀性優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄。 癥狀性雙側(cè)椎動脈狹窄。 癥狀性非優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄，該側(cè)椎動脈

8、直接與小腦后下動脈延續(xù)，病人癥狀與同側(cè)PICA供血不足有關(guān)。 無癥狀性椎動脈狹窄，但成形有助于改善側(cè)支血供（比如病人同時合并頸動脈閉塞）。,椎動脈內(nèi)支架成形術(shù)的禁忌癥,合并顱內(nèi)腫瘤或AVM。 卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾。 6周內(nèi)發(fā)生過卒中。 病人或病人家屬不同意。 無合適的血管入路。,鎖骨下動脈內(nèi)支架成形術(shù)的適應(yīng)癥,直徑狹窄率70的癥狀性狹窄或閉塞，引起椎基底動脈供血不足或患側(cè)上肢缺血。,鎖骨下動脈內(nèi)支架成形術(shù)的禁忌癥,慢性閉塞，閉塞端成平頭狀 嚴(yán)重成角病變。 病人或病人家屬不同意。 無合適的血管入路。,頸內(nèi)動脈內(nèi)支架成形術(shù)的適應(yīng)癥,外科高危性狹窄，直徑狹窄率50的癥狀性狹窄。 外科高危性狹窄，

9、直徑狹窄率70的無癥狀性狹窄。,頸內(nèi)動脈內(nèi)支架成形術(shù)的禁忌癥,與椎動脈內(nèi)支架成形術(shù)相同。,顱外段腦動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護,術(shù)前3天起，口服抵克力得250mg或氯比格雷75mg2次/日，術(shù)后3天改服1次/日。 術(shù)前3天起，口服腸溶阿司匹林300mg/日，病人如無不適，術(shù)后可長期服用。 術(shù)前2h起，靜脈泵注尼莫地平0.52mg，控制血壓在110120/7080mmHg 術(shù)中采用TCD和ECG監(jiān)護。,顱外段腦動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護,術(shù)中采用ACT監(jiān)測，指導(dǎo)肝素使用。 術(shù)后即刻做神經(jīng)功能評價。 拔鞘后，病人平臥24h，注意局部情況，監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、足背動脈、意

10、識狀態(tài)、神經(jīng)功能。 無出血并發(fā)癥者，速避凝0.40.6ml皮下注射q12h3天。 術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素3天。,顱內(nèi)段腦動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù),好發(fā)部位,大腦中動脈。 頸內(nèi)動脈虹吸段。 椎動脈遠端。 椎基底動脈交界處。 基底動脈,顱內(nèi)段腦動脈內(nèi)支架成形術(shù)的適應(yīng)癥,癥狀性、反復(fù)發(fā)作性、藥物難以控制的低血流量性短暫腦缺血發(fā)作（TIAs）。 腦動脈狹窄部位與病人的TIAs癥狀有明確的對應(yīng)關(guān)系。,禁忌癥,非“罪犯”病變，或病變開通后病人不能受益。 其它可參照椎動脈內(nèi)支架成形術(shù)的禁忌癥。,顱內(nèi)段腦動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護,術(shù)前3天起，口服抵克力得250mg或氯比格雷75mg2次/日，術(shù)后3天改服1次/日。 術(shù)前3天起，口服腸溶阿司匹林300mg/日，病人如無不適，術(shù)后可長期服用。 術(shù)前2h起，靜脈泵注尼莫地平0.52mg，控制血壓在110120/7080mmHg 術(shù)中采用TCD和ECG監(jiān)護。,顱內(nèi)段腦動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護,術(shù)中采用ACT監(jiān)測，指導(dǎo)肝素使用。 術(shù)中采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉監(jiān)護，對基底動脈施行成形時，應(yīng)進