1、妊娠期高血壓疾病的護(hù)理,2013年2月 申麗,基本現(xiàn)狀,在我國(guó)妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為9.4%，多數(shù)病例表現(xiàn)為妊娠期一過(guò)性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩結(jié)束后即消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。,引起產(chǎn)婦死亡的四大原因： 1.產(chǎn)后出血 2.妊娠期高血壓疾病 3.妊娠合并心臟病 4.產(chǎn)褥感染,某孕婦，29歲，G3P1，孕36周，頭痛、視物模糊，下肢水腫2天，今晨頭痛加劇，惡心嘔吐3次，就診時(shí)突然牙關(guān)緊閉，雙眼上吊，面部肌肉抽動(dòng)，四肢肌肉強(qiáng)直，隨后劇烈抽搐約1分鐘，漸清醒。否認(rèn)高血壓史、抽搐史。即刻測(cè)血195/120mmHg，胎心120次/min，有不規(guī)律宮縮。 1. 突

2、然抽搐，首先考慮的診斷 2.首選的緊急處理 3.該患者發(fā)生哪項(xiàng)合并癥的可能性最小,病例分析,指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、甚至抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡，簡(jiǎn)稱妊高征。,妊娠高血壓綜合征：,一、高危因素與病因,（一） 高危因素 精神過(guò)分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者； 寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大，特別是氣壓升高時(shí)； 年輕初孕婦(40歲)； 有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦； 營(yíng)養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者； 體型矮胖者，即體重指數(shù)體重(kg)/身高(cm) x100)0.24者； 子宮張力過(guò)高(如羊水過(guò)多、雙

3、胎妊娠、糖尿病巨大兒及葡萄胎等)者； 家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有重度妊高征史者。,（二） 病因,（1）免疫因素 （2）胎盤(pán)淺著床 （3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 （4）遺傳因素 （5）營(yíng)養(yǎng)缺乏,二、基本病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣,全身小動(dòng)脈痙攣,主要臟器的病理變化,1.腦 腦血管痙攣缺血出血、水腫感 覺(jué)遲鈍；昏迷，腦疝；視物模糊失明；頭疼,2.心臟 冠狀血管痙攣心肌缺血，間質(zhì)水腫，外周阻力增加，血壓升高， 嚴(yán)重致心衰,3.肝 重癥者門(mén)靜脈周圍組織可發(fā)生出血，嚴(yán)重時(shí)肝包膜下出血。若小動(dòng)脈痙攣持續(xù)時(shí)間超過(guò)2h，肝細(xì)胞可因缺血而發(fā)生不同程度、不同范圍的壞死,4.腎 缺血、缺氧腎小球擴(kuò)張20%，內(nèi)皮細(xì)

4、胞腫脹血漿蛋白自腎小球漏出蛋白尿，蛋白尿的多少標(biāo)志著妊高征的嚴(yán)重程度。腎血流量使得腎小球?yàn)V過(guò)量下降血尿酸、肌酐濃度升高少尿和腎功衰竭。,5.胎盤(pán) 子宮小血管痙攣致胎盤(pán)供血不足，影響胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧的供給，造成胎兒生長(zhǎng)遲緩、胎盤(pán)早剝甚至死亡。,6.血液系統(tǒng) 血管壁滲透性增加，血液濃縮；妊高征患者伴有一定量凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態(tài)，血漿粘稠度增加，影響微循環(huán)灌注，導(dǎo)致DIC。,三、臨床表現(xiàn)及分類,高血壓、水腫、蛋白尿是妊高癥的三大臨床表現(xiàn) 上腹不適或血小板減少 持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙 抽搐 腎功能障礙，胎盤(pán)早剝，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎兒宮內(nèi)窘迫。,分類,輕度：BP140/90mmH

5、g； 患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診； 蛋白尿：一般 0.5g/24h，開(kāi)始時(shí)可無(wú)蛋白尿 水腫分級(jí)： 中度: BP150/100mmHg，但160/110mmHg 可伴有上腹不適、頭痛等癥狀 尿蛋白：0.5g/24h或（+）； 重度： 收縮壓160mmHg，或舒張110mmHg 持續(xù)性頭痛，腦功能或視覺(jué)障礙，肺水腫，少尿 蛋白尿2.0g/24h或持續(xù)（+）以上,水腫分級(jí),隱性水腫 “+”水腫局限于踝部、小腿，經(jīng)休息不退者 “+”水腫延及大腿 “+”水腫延及腹部、外陰 “+”全身水腫或伴腹水,水腫,水腫,子癇,1.先兆子癇 是于抽搐前，在妊高征基礎(chǔ)上伴有頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、

6、惡心等癥狀，預(yù)示子癇即將發(fā)生的階段。 2.子癇 即在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷。常表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔放大，頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，牙關(guān)咬緊。繼而口角及面部肌肉開(kāi)始顫動(dòng)，全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂直伸，迅速發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停、面色青紫。約一分鐘左右抽搐幅度漸減，全身肌肉放松。至此孕婦才以伸長(zhǎng)的鼾聲作吸氣、而后恢復(fù)呼吸逐漸清醒，若抽搐頻繁或病人昏迷不醒。則說(shuō)明病情嚴(yán)重,產(chǎn)前子癇：子癇多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)前。 產(chǎn)時(shí)子癇：少數(shù)發(fā)生于分娩過(guò)程中。 產(chǎn)后子癇：個(gè)別發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)-5天。,分類,慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，如出現(xiàn)尿蛋白300mg

7、/24h,高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板100109 /L 妊娠合并慢性高血壓 BP 140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后,重度子癇前期的臨床癥狀和體征,收縮壓160-180mmHg,或舒張壓110mmHg 24小時(shí)尿蛋白5克 血清肌酐升高 少尿，24小時(shí)尿500ml 肺水腫 微血管性溶血 血小板減少 肝細(xì)胞功能障礙（ALT,AST升高） 胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少 癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛，視覺(jué)障礙，上腹部或右上腹部痛）,四、輔助檢查,血液檢查：血分析、凝血四項(xiàng)、血生化等 尿液檢查：觀察有無(wú)蛋白尿。 肝腎功能測(cè)

8、定：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐、尿酸等綜合判斷肝腎功能。 眼底檢查：對(duì)治療有重要的指導(dǎo)意義。 其他檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤(pán)功能和胎兒成熟度檢查。,預(yù)防,1.建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)，開(kāi)展圍妊娠期圍產(chǎn)期保健工作。 2.加強(qiáng)健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識(shí)，自覺(jué)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。 3.指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息。蛋白質(zhì)，維生素，微量元素，左側(cè)臥位等。 4.補(bǔ)鈣。國(guó)外研究表明，每天補(bǔ)鈣1-2克，有效降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生。,五、治療原則,1.輕度妊高癥（妊娠期高血壓 ） 可以住院也可以在家治療 1.）休息 2.）鎮(zhèn)靜 3.）密切監(jiān)護(hù)母兒狀況 4.）間斷吸氧 5.）飲食：充足蛋白質(zhì)，適當(dāng)限制鹽攝入

9、（全身水腫）,2.中，重度妊高癥 住院治療 1.）解痙 2.）降壓 3.）鎮(zhèn)靜 4.）合理擴(kuò)容 5.）利尿 6.）適時(shí)終止妊娠,常用治療藥物,解痙藥物：硫酸鎂是預(yù)防和控制子癇發(fā)作的首選藥物 鎮(zhèn)靜藥物：常用有地西泮、冬眠靈等 哌替啶(杜冷丁)100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg囑孕婦絕對(duì)臥床休息，以防體位性低血壓而突然跌倒發(fā)生意外。 降壓藥物：常用有肼屈嗪、硝苯地平、卡托普利等僅適用于血壓過(guò)高，尤其是舒張壓高的患 者。 利尿劑：速尿、甘露醇。 擴(kuò)容 ： 白蛋白，全血，低分子右旋糖酐，平衡液,六、護(hù)理措施,（一）妊高癥的預(yù)防 加強(qiáng)孕早期健康教育，使孕婦及家屬了解妊高癥的知識(shí)及對(duì)母兒的危害，從

10、而促使孕婦自覺(jué)于妊娠早期開(kāi)始做產(chǎn)前檢查，并堅(jiān)持定期檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)得到治療和指導(dǎo)。 指導(dǎo)孕婦合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素、微量元素（鐵鋅鈣），減少過(guò)量脂肪和鹽的 攝入，特別是鈣。 左側(cè)臥位休息增加胎盤(pán)絨毛 血供， 保持心情愉快。,（二）輕度妊高癥的護(hù)理,保證休息：多臥床休息，以左側(cè)臥位為宜，可以解除妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫。 調(diào)整飲食：需攝入足夠的蛋白質(zhì)（100克/天以上）、蔬菜，補(bǔ)充維生素、鐵和鈣劑。食鹽不必嚴(yán)格限制，但全身浮腫的孕婦應(yīng)限制食鹽。 加強(qiáng)產(chǎn)前保健：根據(jù)病 情需要增加產(chǎn)前檢查次 數(shù)，每天數(shù)胎動(dòng)、測(cè)體 重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。,（三）中、重妊高癥的護(hù)理,一般護(hù)理 休息飲食監(jiān)測(cè)

11、血壓 注意胎心、胎動(dòng)有無(wú)改變 2.硫酸鎂的用藥護(hù)理（1）用藥方法：可采用肌內(nèi)注射和靜脈給藥兩種途徑。 （2）毒性反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)：硫酸鎂過(guò)量會(huì)抑制呼吸和心肌收縮，常危及生命。硫酸鎂的血中治療有效濃度與中毒濃度極接近，故被易致中毒。中毒表現(xiàn)為：膝發(fā)射消失，隨著鎂濃度增加接著出現(xiàn)全身肌張力減退和呼吸抑制，尿量減少，嚴(yán)重者心跳驟停。所以護(hù)理人員在使用硫酸鎂前和使用過(guò)程中應(yīng)注意：膝反射必須存在，呼吸16次/分，尿量250ml/h。 （3）硫酸鎂解毒法：立即停用硫酸鎂，10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（3分鐘以上推完）,毒性反應(yīng),毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.751mmol/L,有效治療濃度為1.

12、73mmol/L,血清鎂超過(guò)3mmol/L即可發(fā)生鎂離子中毒，表現(xiàn)有： 膝反射消失：首現(xiàn) 全身肌張力減退 呼吸抑制 心跳停止,硫酸鎂注意事項(xiàng),膝腱反射存在 呼吸16次/分 尿量25ml/h或24小時(shí)600ml 備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒 有條件定時(shí)監(jiān)測(cè)血Mg2+濃度 腎功能不全時(shí)要減量或停用,3.子癇的護(hù)理 子癇是重度妊高癥最嚴(yán)重的階段，直接關(guān)系到母兒的安危，因此子癇患者的護(hù)理極為重要。 （1）協(xié)助醫(yī)生控制抽搐：硫酸鎂，安定 （2）專人護(hù)理，防止受傷：保持呼吸道通暢，用開(kāi)口器和壓舌板，防止口舌咬傷，頭低側(cè)臥位，防止粘液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道。禁食禁口服藥。防止墜地受傷。 （3）減少

13、刺激，以免誘發(fā)抽搐：患者應(yīng)安置于單人暗室，保持絕對(duì)絕對(duì)安靜，避免光聲刺激。一切治療活動(dòng)和護(hù)理操作盡量輕柔和相對(duì)集中，避免干擾患者。,（4）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：密切注意血壓，脈搏，呼吸，體溫，尿量，記出入水量。各種血尿化驗(yàn)，及早發(fā)現(xiàn)腦溢血，肺水腫，急性腎功能衰竭。 （5）為終止妊娠做好準(zhǔn)備。 自然臨產(chǎn)：母子搶救準(zhǔn)備 病情控制未臨產(chǎn)：24-48小時(shí)內(nèi)引產(chǎn) 子癇：藥物控制后6-12小時(shí)(2小時(shí))，終止妊娠。,（四）妊高癥孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理,產(chǎn)時(shí)護(hù)理 （1）第一產(chǎn)程須密切注意病人的血壓、脈搏、呼吸、自覺(jué)癥狀及胎心、宮縮情況，必要時(shí)和給予鎮(zhèn)靜劑和氧氣吸入。臨產(chǎn)后應(yīng)做好搶救嬰兒的一切準(zhǔn)備。 （2）第二產(chǎn)程應(yīng)避免產(chǎn)婦向下屏氣用力，根據(jù)具體情況盡早會(huì)陰側(cè)切，胎吸或者產(chǎn)鉗助娩