1、.,邯鄲市第一醫(yī)院 普外一科 李智峰 主治醫(yī)師,食管裂孔疝的診斷、治療及護(hù)理,.,膈疝的概述 食管裂孔疝的病因 食管裂孔疝的病理生理 食管裂孔疝的癥狀 食管裂孔疝的診斷 食管裂孔疝的治療 食管裂孔疝的護(hù)理,.,一、概述： 1、膈疝：為膈肌疾病中最常見(jiàn)的一種，按病因可分為先天性、后天性和創(chuàng)傷性膈疝三類；按有無(wú)疝囊可分為真疝、假疝等。 2、先天性膈疝主要有胸骨旁疝、胸腹裂孔疝、食管裂孔疝等。其中食管裂孔疝最為常見(jiàn)。 3、本節(jié)主要討論食管裂孔疝。,.,.,.,.,.,.,.,二、食管裂孔疝的病因： 1.食管發(fā)育不全的先天因素。 2.食管裂孔部位結(jié)構(gòu)如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。 3.長(zhǎng)期腹腔壓力增高的

2、后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等。近年來(lái)認(rèn)為后天因素為其主要因素。 4.手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。,.,三、食管裂孔疝的病理生理（分類） 1、滑動(dòng)型食管裂孔疝(可復(fù)性裂孔疝) ： 滑動(dòng)型食管裂孔疝最常見(jiàn)。食管裂孔肌肉張力減弱，食管裂孔口擴(kuò)大，對(duì)賁門起固定作用的膈食管韌帶和膈胃韌帶松弛，使賁門和胃底部活動(dòng)范圍增大，在腹腔壓力增高的情況下，賁門和胃底部經(jīng)擴(kuò)大的食管孔突入胸內(nèi)縱隔，在腹腔壓力降低時(shí)，疝入胸內(nèi)的胃體可自行回納至腹腔。,.,2、食管旁疝 較少見(jiàn)： 僅占裂孔疝的5%20%，表現(xiàn)為胃的一部分(胃體或胃竇)在食管左前方通過(guò)增寬松弛的裂孔進(jìn)入胸

3、腔。有時(shí)還伴有胃-結(jié)腸大網(wǎng)膜的疝入。但食管-胃連接部分位于膈下并保持銳角，故很少發(fā)生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃體上部(巨大裂孔疝)則胃軸扭曲并翻轉(zhuǎn)，可發(fā)生潰瘍出血、嵌頓、絞窄、穿孔等嚴(yán)重后果。,.,3、混合型食管裂孔疝： 此型最少見(jiàn)，約占5%，是指滑動(dòng)型食管裂孔疝與食管旁疝共同存在，常為膈食管裂孔過(guò)大的結(jié)果。其特點(diǎn)是除胃食管結(jié)合部自腹腔滑入后縱隔外，胃底乃至主要的胃體小彎部每伴隨裂孔的增大而上移。由于疝囊的擴(kuò)大及疝入的內(nèi)容物不斷增加，可使肺和心臟受壓產(chǎn)生不同程度的肺萎縮和心臟移位。,.,4、短食管型食管裂孔疝： 主要由于食管縮短所致。可為長(zhǎng)期反流性食管炎致食管纖維化，或?yàn)槭中g(shù)后

4、、或?yàn)橄忍煨栽蛑率彻芸s短。,.,.,四、食管裂孔疝的癥狀 食管裂孔疝患者可以無(wú)癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。 主要有以下幾種： 1、胃食管反流癥狀 ：燒灼感、飽脹、噯氣等； 2、并發(fā)癥癥狀 ：出血、狹窄、疝囊嵌頓、絞窄等； 3、疝囊壓迫癥狀 ：氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺 、吞咽困難等。,.,五、診斷： 1、X 線檢查 仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法 ； 2、內(nèi)鏡檢查： 3、上腹部CT； 4、食管測(cè)壓。,.,六、治療： 1、內(nèi)科治療 治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌 。 (1)生活方式改變:減少食量、體位、減肥等。

5、 (2)藥物治療: 給予抗反流及保護(hù)食管黏膜藥物，目的是消除反流癥狀，治療反流性食管炎，預(yù)防食管潰瘍，Barrett 食管及食管癌等并發(fā)癥。,.,2、2.外科治療 (1)手術(shù)適應(yīng)證：食管裂孔疝合并反流性食管炎，內(nèi)科治療效果不佳。食管裂孔疝同時(shí)存在幽門梗阻，十二指腸淤滯。食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。食管裂孔疝懷疑有癌變。 (2)手術(shù)原則：復(fù)位疝內(nèi)容物。修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔。防治胃食管反流。保持胃流出道通暢。兼治并存的并發(fā)癥。 (3)手術(shù)方法：治療食管裂孔疝的手術(shù)方法很多：主要是疝修補(bǔ)術(shù)及抗反流手術(shù)。常用的術(shù)式有：賁門前固定術(shù)。 后方胃固定術(shù)(Hill 修復(fù)法)。經(jīng)腹胃底折疊術(shù)(Nissen 手術(shù))。Belsey 四點(diǎn)手術(shù)(或可稱Mark )。同時(shí)近年來(lái)由于內(nèi)鏡手術(shù)的迅速發(fā)展，上述部分手術(shù)可通過(guò)胸腔鏡或腹腔鏡完成。 (4)手術(shù)治療效果：多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后早期癥狀完全緩解率可高達(dá)80%90%，少數(shù)為47%，僅5%完全失敗，約10%復(fù)發(fā)反