1、第四節(jié) 慢性阻塞性肺疾病,臨床護(hù)理教研室,2,氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性 炎癥 以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為臨床特征；每年發(fā)病持續(xù)3個月以上，連續(xù)2年或2年以上，并可排除具有咳嗽、咳痰、喘息的其他疾病 可發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。,慢性支氣管炎,慢性阻塞性肺疾病,一、概念,3,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,阻塞性肺氣腫,終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端 （呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。,4,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。

2、 臨床上和具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫有密切關(guān)系,慢性阻塞性肺疾病,5,為什么關(guān)注COPD？,發(fā)病率高 發(fā)病率不斷增加 社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,慢性阻塞性肺疾病,國外COPD現(xiàn)狀,在美國，COPD是第四位的死亡原因(僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病)。 1985-1995年間，美國因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬上升到1600萬。 1995年因COPD住院的人醫(yī)療費用估計達(dá)到147億美元。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,表3,各地區(qū)有差別，男女之間有差別,引自程顯聲等.中華結(jié)核和呼吸雜志 1998.21：749,地區(qū),北京 湖北 遼寧 合計,15396 8382 9341 33119,98

3、1 247 165 1393,6.37 2.96 1.77 4.21,16960 8129 9043 34132,458 42 127 627,2.70 0.52 1.40 1.84,32356 16511 18384 67251,1439 289 292 2020,4.5 1.8 1.6 3.0,患病率(%),男,1992年對不同地區(qū)15歲以上人群COPD患病率,我國COPD現(xiàn)狀,人數(shù),例數(shù),患病率(%),人數(shù),例數(shù),患病率(%),人數(shù),例數(shù),女,合計,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,8,二、病因與發(fā)病機(jī)制,確切的病因不清，可能與下列因素有關(guān) 1、吸煙： 重要的發(fā)病因素， 吸煙者慢

4、支的患病率比不吸煙者高2-8倍 煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運動減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低而致感染。 吸煙可刺激粘膜下感受器，引起支氣管 平滑肌收縮，氣流受限,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),阻塞性肺氣腫,9,2、感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。病毒和細(xì)菌感染為本病急性發(fā)作的主要原因。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見，細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌及葡萄球菌為多見，細(xì)菌感染每繼發(fā)于病毒或支原體感染、氣道黏膜受損的基礎(chǔ)上發(fā)生。長期、反復(fù)病毒或細(xì)菌等感染，可破壞氣道正常的防御功能，損傷細(xì)支氣管和肺泡。,10,3、職業(yè)粉塵

5、和化學(xué)物質(zhì)： 有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣及臭氧等對氣道黏膜上皮均有刺激和細(xì)胞毒作用。據(jù)報告，空氣中的煙塵或二氧化硫超過1000g/m3時，慢性支氣管炎急性發(fā)作就顯著增多，其他粉塵如二氧化硅、煤塵、蔗塵、棉屑等亦可刺激、損傷支氣管黏膜，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。,11,4、過敏因素 喘息型慢性支氣管炎患者多有過敏史，對多種過敏源激發(fā)的皮膚試驗，陽性率亦較高，痰液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量和組胺含量和血中IgE具有增多的趨向，此類患者實際上應(yīng)屬哮喘或慢性支氣管炎合并哮喘的范疇。 5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡,蛋白酶,遺傳,中性粒細(xì)胞,肺泡壁破壞 （肺氣腫）,COPD的發(fā)病機(jī)制,抗蛋白酶

6、系統(tǒng),破壞肺彈力纖維,+,肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下降,粘液分泌增多,纖毛運動減退,氣道慢性炎癥,氣道重塑 氣流受限,反復(fù)感染,慢性阻塞性肺疾病,COPD,13,身體狀況,一、癥狀： 起病特點：多在中年以上，緩慢起病，部分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉(zhuǎn)暖時可自然緩解。 主要癥狀： 三大癥狀：咳、痰、喘、炎。 咳 咳嗽，以晨起為著。,慢性支氣管炎,14,痰 一般呈白色泡沫狀，若伴發(fā)感染則痰量增多，粘稠度增加，可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多，其原因：夜間積聚+付交感神經(jīng)興奮。痰量分級 小量 2050ml /24h 中等量50100ml /24h 大量 100ml/24h 喘 原

7、因：反復(fù)發(fā)作后，由于支氣管狹窄痙攣，可發(fā)生喘息，加之感染，可呈哮喘樣發(fā)作。 炎 反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈。,15,二、體征,早期可無體征。以后在肺底可聽到干濕性羅音。 喘息型病人可聽到哮鳴音。 晚期病人可有肺氣腫體征。,16,三、臨床分型、分期,分型： 單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。 喘息型：除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期。,17,分期,急性發(fā)作期： 在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項明顯加劇。 慢性遷延期： 有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個月以上者。 臨床緩解期： 癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個月

8、以上者。,18,慢性阻塞性肺疾病,癥狀,生活質(zhì)量下降， 甚至喪失勞動能力,晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁,19,三、臨床表現(xiàn)（Clinical situation),叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移,聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音,體征,視診：桶狀胸,觸診：觸覺語顫減弱,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,20,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理評估,護(hù)理診斷,護(hù)理目 標(biāo),護(hù)理措施,護(hù)理評價,思考題,護(hù)理評估,慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理,COPD的分期,1.急性加重期 在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多。,2.穩(wěn)定期 咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微

9、。,四、并發(fā)癥（Complication),慢性呼吸衰竭 自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,22,23,24,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理評估,護(hù)理診斷,護(hù)理目 標(biāo),護(hù)理措施,護(hù)理評價,思考題,護(hù)理評估-實驗室檢查,慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理,1.呼吸功能檢查,2痰液檢查,3X線檢查,4血液檢查,5動脈血氣分析,痰涂片或培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌等。涂片中可見大量中性粒細(xì)胞、已破壞的杯狀細(xì)胞等，喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞增多。,細(xì)菌感染時白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞增多。喘息型慢支嗜酸性粒細(xì)胞增多。肺氣腫缺氧時可有紅細(xì)胞、血紅蛋白增多。,PaO2降低，PaCO2正常

10、或升高，當(dāng)出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒時，pH值降低。,肺功能測定 FEV1/FVC：評價氣流受限的敏感指標(biāo)。 FEV1%百分比：評估COPD嚴(yán)重程度良好指標(biāo)。 FEV1/FVC%70% FEV180%預(yù)計值時 可確定為不能完全可逆 的氣流受限。,25,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理評估,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,護(hù)理評價,思考題,護(hù)理評估,慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理,COPD嚴(yán)重程度分級,26,七、治療要點,急性發(fā)作期 控制感染 祛痰、止咳 解痙、平喘：2受體激動劑、茶堿類、糖皮質(zhì)激素,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),continue,慢性阻塞性肺疾病,七、治療要點,戒煙,支氣管擴(kuò)張藥 祛痰藥,家庭氧療,呼吸肌功能

11、鍛煉和康復(fù)治療,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),緩解期,慢性阻塞性肺疾病,28,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理評估,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,護(hù)理評價,思考題,護(hù)理診斷,慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理,與反復(fù)呼吸道感染等 致消化吸收功能障礙有關(guān)。,29,（一）一般護(hù)理,1調(diào)整體位 臥床時，取半坐或端坐位,1、環(huán)境和體位 室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。戒煙。 協(xié)助病人取舒適臥位，并及時更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。,護(hù)理措施,30,2、飲食指導(dǎo) 高熱量、高蛋白、高維生素飲食 補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘。并發(fā)肺心病尿少病人，限制鈉水?dāng)z

12、入。鈉鹽3g 水1500ml/d 少食多餐 增進(jìn)食欲 保持口腔清潔 進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激 經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食 提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境 餐后避免平臥 必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),31,密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質(zhì)和量。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),（二）、病情觀察 ,慢性阻塞性肺疾病,32,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理評估,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,護(hù)理評價,思考題,鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量、低濃度吸氧：氧流量12L/min，氧濃度25%29%，每天持續(xù)1015h 長期家庭氧療（LTOT） 持續(xù)低流量吸氧，每日15h，使PaO260mmHg或SaO2 90%,對COPD慢性呼

13、吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。 LTOT指征 PaO255mmHg或SaO288%,有或沒有高碳酸血癥； PaO2：5560mmHg，或SaO20.55）。,（三）氧療的護(hù)理,33,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理評估,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,護(hù)理評價,思考題,（ 1）止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。 （2）祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對痰液較多或年老體弱、無力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。,（四）用藥護(hù)理,34,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理評估,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo)

14、,護(hù)理措施,護(hù)理評價,思考題,1）縮唇式呼吸鍛煉,（五）呼吸功能鍛煉,35,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理評估,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,護(hù)理評價,思考題,2）腹式呼吸鍛煉,護(hù)理措施-氣體交換受損,36,（六）心理護(hù)理,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，呼吸困難較重者應(yīng)有專人陪護(hù)，向病人及陪患解釋清楚，慢支肺氣腫的特點，鼓勵病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。,37,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),continue,1、預(yù)防疾?。?應(yīng)鼓勵病人戒煙；避免粉塵和刺激氣體的吸入；避免和呼吸道感染的病人接觸；避免感冒 2康復(fù)鍛煉： 指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢性病，堅持康復(fù)治療。在病人能力范圍內(nèi)，鼓勵自我護(hù)理。,（7）健康指導(dǎo)：,

15、38,健康指導(dǎo),3家庭氧療 了解氧療的目的、注意事項； 注意安全：供氧裝置周圍嚴(yán)禁煙火 導(dǎo)管須每天更換，以防堵塞； 監(jiān)測氧流量有條件者最好購置制氧機(jī)。 防止感染：氧療裝置定期更換、消毒。 4.加強(qiáng)心理護(hù)理,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,39,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理評估,護(hù)理診斷,護(hù)理目 標(biāo),護(hù)理措施,護(hù)理評價,思考題,護(hù)理評價,病人是否能進(jìn)行呼吸功能鍛煉,能否有效咳嗽，排痰是否順暢 。,是否能自我監(jiān)測病情 。,慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理,40,測測你是否是COPD的高危人群,1你經(jīng)常咳嗽嗎？ 2你經(jīng)?？瘸鲳ぬ祮幔?3你在進(jìn)行爬樓梯、遛狗、逛街購物等日?；顒訒r，是否比同年齡人更容易呼吸困難？ 4你超過40歲嗎？ 5你吸煙或曾經(jīng)吸煙嗎？ 如果以上有三個回答為“是”，請向醫(yī)生咨詢是否可能患上慢阻肺并且去做一個簡單的肺功能測試，以便確診。,慢性阻塞性肺疾病,小結(jié),COPD,概念,臨床表現(xiàn),護(hù)理,thanks!,讓我們的呼吸更自由,43,RB：呼吸性細(xì)支氣管AD：肺泡管 AS：肺泡囊,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,吸煙對氣流受限的影響,25,50,75,0,25,50,75,100,25