1、1,老年共病,2014.11.1,2,主要內(nèi)容, 共病的概況 共病的處理策略 小結(jié),3,共病的概況,1,共病的概念 共病的患病現(xiàn)狀 共病的危害 共病發(fā)生的危險因素 處理老年共病面臨多方面的挑戰(zhàn),4,共病的概念,老年共?。?指2種或2種以上慢性病共存于同一個老年人,簡稱為共病、多種慢性病共存或多病共存(multimorbidity-MM,multiple chronic conditions-MCC,或multiple co-morbidity)； 慢性病包括： （1）老年人常見疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)； （2）老年人特有的老年綜合征或老年問題(如抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營養(yǎng)不良

2、等)； （3）精神心理問題和藥物成癮等； 共病之間可以有相互聯(lián)系,也可以是互相平行。,5,共病患病現(xiàn)狀,美國：65%的老年人有共病 加拿大：75%肥胖患者有共病 中國（小樣本）：76.5%老年人有2種以上慢病 研究顯示：80%老年患者（80歲）有共病； 發(fā)生趨勢：每增加19歲，共病增加10%,6,共病的危害,增加醫(yī)療資源的使用 醫(yī)療花銷： 1種疾?。?211.00/年 4種疾?。?13973.00/年 占整個醫(yī)療支出的比例: 美國：90%（3種以上共病) 中國：96%（2/3共病人群）,7,共病的危害,影響老年人群健康及生活質(zhì)量 （1）共病老年人發(fā)生不良事件和死亡率的風(fēng)險顯著增加 （2）功能狀

3、態(tài)下降, （3）生活質(zhì)量下降 老年患者生存率明顯下降 醫(yī)療決策復(fù)雜、困難：在現(xiàn)有?？圃\治模式下, 共病老年人往往要去多個?？凭驮\，經(jīng)常會造成多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題。 臨床干預(yù)效果差:共病導(dǎo)致疾病不典型，診斷更復(fù)雜，治療效果更差，難以根據(jù)常用指南確定治療目標(biāo)。,8,老年共病發(fā)生的危險因素,基因與遺傳易感因素 慢性感染，炎癥，退行性與系統(tǒng)代謝改變 生物學(xué)危險因素 生活方式 社會環(huán)境 物理環(huán)境 健康照料水平 增齡與老年綜合征,共病病因研究文獻極為有限，需在更多方面開展共病病因的研究,9,處理老年共病面臨的挑戰(zhàn),臨床管理困難復(fù)雜，有效的臨床實踐資料不足 干預(yù)的有效證據(jù)不多，當(dāng)前臨床

4、實踐指南的局限性 醫(yī)生決策與病人意愿之間的沖突 處理病人的時間受限 對高質(zhì)量的照料的補償不夠 相關(guān)專家的支持與協(xié)作不夠,10,單病種治療指南對老年共病指導(dǎo)的缺陷,各專業(yè)推薦的疾病指南難以管理共病 制定單病種診療指南所依據(jù)的臨床研究往往沒有考慮到共病 未納入高齡(75歲)老人 依照單病種指南來處理老年共病往往會出現(xiàn)過度診斷、過度醫(yī)療 對老年人造成傷害 單病種診療指南帶來多重用藥,11,共病的處理策略,2,指導(dǎo)原則 處理流程 干預(yù)要點,12,老年醫(yī)學(xué)的宗旨：以患者為中心進行全人的醫(yī)護照料,強調(diào)整體性和個體化； 最終目標(biāo)：為了改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量； 共病的處理：不是疾病診治的疊加,而是根據(jù)

5、老年患者的具體情況來綜合考慮；,指導(dǎo)原則-宗旨和目標(biāo),13,指導(dǎo)原則-5個指導(dǎo)性,了解患者的意愿,并在制定決策時候加以考慮； 了解循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及其局限性； 制定臨床決策時,需要充分考慮風(fēng)險、負擔(dān)、獲益及預(yù)后； 決策時考慮治療方案本身的復(fù)雜性和可行性； 選擇那些能使獲益最大、損害最小并且能夠改善生活質(zhì)量的治療方案；,14,處理流程,考慮患者本人的愿望 共病的老年患者往往同時有很多醫(yī)療問題需要處理,哪些問題需要優(yōu)先處理,多個問題可以選擇的情況下、或不同治療方案之間有矛盾或不同治療方案會導(dǎo)致不同的結(jié)局。這些情況下,尊重患者意愿就是非常必要的。被患者的認可。 進行老年綜合評估 CGA不只是對軀體疾病的

6、評估,還包括對治療、老年綜合征、情緒和認知狀態(tài)、活動功能的評估,社會支持的評估。有針對性實施干預(yù)方案,15,處理流程,考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 1.高血壓：降壓目標(biāo)是否越低越好？ 降壓治療的前提是不能影響有效的血流灌注。老年患者常有動脈硬化、血管狹窄,降壓治療更應(yīng)考慮是否會影響患者重要臟器的血流灌注。 降壓目標(biāo)應(yīng)個體化,16,處理流程,考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2.糖尿?。?老年人血糖控制是否越嚴越好？ ACCORD研究：強化降糖與標(biāo)準(zhǔn)降糖(糖化血紅蛋白-HbAlC 6.5% vs 7. 3），心腦血管事件發(fā)生率無顯著差異；而強化降糖組的全因死亡率反而略高,低血糖的發(fā)生率也遠高于標(biāo)準(zhǔn)降糖組； ADVANCE研

7、究：強化降糖與標(biāo)準(zhǔn)降糖, 僅在糖尿病神經(jīng)病變上有差異,而在糖尿病眼底病變、大血管事件、心血管事件的死亡率以及全因死亡率上均無顯著性差異。 共識（AGS在2012年12月新頒布）：應(yīng)按照老年人的健康狀態(tài)、共病情況及預(yù)期壽命來制定合理的降糖目標(biāo)。,17,處理流程,考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 共識（AGS在2012年12月新頒布）：應(yīng)按照老年人的健康狀態(tài)、共病情況及預(yù)期壽命來制定合理的降糖目標(biāo)。,18,處理流程,考慮預(yù)后 考慮老年患者的預(yù)期壽命,從而大致判斷所做的干預(yù)能否最終讓其獲益。如果患者的預(yù)期壽命不長,不足以從干預(yù)措施中獲益,則失去了干預(yù)的意義 考慮治療方案的影響,權(quán)衡利弊,做出合理取舍 在決定了干預(yù)的

8、目標(biāo)、明確了哪些問題需要干預(yù)、是否值得去干預(yù)之后,還需要在眾多干預(yù)項目中進行合理的取舍,共病的老年人難以在單次就診或1次住院中解決所有問題,因此,需要進行權(quán)衡取舍,優(yōu)先解決患者所關(guān)注的問題,和對患者健康、生活質(zhì)量有很大影響的問題,把次要問題放在后邊,分次、分步予以干預(yù)。,19,處理流程,與患者溝通,調(diào)整干預(yù)方案,確保方案的實施 確定了最終的干預(yù)方案后,應(yīng)該和老年患者和(或)其照顧者進行溝通,確保這個方案能夠被老人所接受,能夠?qū)嵤哂锌尚行浴?定期隨訪,調(diào)整方案 共病老年患者的醫(yī)學(xué)干預(yù)是一個長期、連續(xù)的過程。在實施干預(yù)方案后,需要定期評估干預(yù)的效果,并據(jù)此對干預(yù)方案進行調(diào)整。,20,干預(yù)要點,

9、(一)處理老年綜合征 要讓共病老年人獲益,很重要的一點就是識別和處理那些對老人生活質(zhì)量有影響的問題,對于這些問題的處理可以很直觀的改善患者的癥狀(也是患者主要就醫(yī)的訴求)。 (二)注意醫(yī)療連續(xù)性 共病的老年人很容易發(fā)生醫(yī)療不連續(xù),包括治療的重復(fù)、沖突、不銜接等,也容易發(fā)生多重用藥和過度檢查, 因此,在處理共病的老年患者時,需要考慮轉(zhuǎn)診醫(yī)療( transitional care)的內(nèi)容,確保醫(yī)護照料無縫隙銜接,確保醫(yī)療連續(xù)性。,21,干預(yù)要點,(三)做減法而不是加法” 每一次住院治療、每一個治療措施和開出的藥品,都有可能對患者造成潛在的醫(yī)源性損害,對于共病的老年患者,這種風(fēng)險更高,預(yù)期壽命不長的共病老人,過多的醫(yī)療干預(yù)未必能使老年人獲益。共病老年人的多重用藥很常見,進行適當(dāng)?shù)臏p法、避免不合理用藥。,22,小結(jié),3,改善功能，提高質(zhì)量,23,對老年人共病的處理,其原則和策略應(yīng)遵循老年醫(yī)學(xué)的概念和宗旨,強調(diào)以患者為