1、醫(yī)院感染管理制度3（一） 醫(yī)院感染管理制度3（二） 醫(yī)院感染知識的培訓考核制4（三） 醫(yī)院感染病例報告管理制度5（四） 醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度6（五） 傳染病疫情報告制度8（六） 清潔與消毒管理制度9（七） 消毒物品與無菌物品的管理制度10（八） 醫(yī)院感染監(jiān)測制度（環(huán)境衛(wèi)生學和消毒衛(wèi)生學）11（九） 醫(yī)院消毒滅菌管理制度13（十） 醫(yī)院紫外線燈管理制度18（十一） 醫(yī)院抗菌藥物管理制度19（十二） 消毒藥械管理制度27（十三） 一次性醫(yī)療器械管理制度28（十四） 一次性醫(yī)療器械、消毒劑督查內(nèi)容29（十五） 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度31（十六） 職業(yè)暴露預防控制制度32（十七） 非醫(yī)療廢物輸液瓶（

2、袋）管理34（十八） 醫(yī)院織物洗滌消毒管理制度36（十九） 污水管理制度39（二十） 醫(yī)院感染管理獎懲制度40一. 醫(yī)院感染預防與控制41（一） 標準預防41（二） 接觸隔離標準操作規(guī)程44（三） 空氣隔離標準操作規(guī)程46（四） 飛沫隔離標準操作規(guī)程49二. 器械相關(guān)感染的預防和控制措施50（一） 中央導管相關(guān)血流感染的預防和控制措施50（二） 導尿管相關(guān)尿路感染的預防和控制措施51（三） 呼吸機相關(guān)肺炎的預防和控制措施51（四） 手術(shù)部位感染預防與控制措施52三. 中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制53（一） 中醫(yī)針刺類技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制制度53（二） 中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制

3、制度56（三） 中醫(yī)刮痧類技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制制度60（四） 中醫(yī)拔罐類技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制制度64（五） 中醫(yī)敷熨熏浴類技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制制度67（六） 中醫(yī)灌腸類技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制制度71（七） 中醫(yī)灸類和推拿類技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制制度74四. 病區(qū)醫(yī)院感染管理制度76五. 重點科室醫(yī)院感染管理制度84（一） 普通病房醫(yī)院感染預防與控制措施84（二） 治療室醫(yī)院感染預防與控制措施85（三） 處置室醫(yī)院感染預防與控制措施88（四） 換藥室醫(yī)院感染預防與控制措施88（五） 注射室醫(yī)院感染預防與控制措施91（六） 采血室醫(yī)院感染預防與控制措施93（七） 針灸推拿室醫(yī)院感染

4、預防與控制措施94（八） 婦科門診醫(yī)院感染預防與控制措施96（九） 檢驗科醫(yī)院感染管理制度98（十） 門診醫(yī)院感染管理制度101（十一） 超聲診斷室醫(yī)院感染管理制度103（十二） 放射科醫(yī)院感染管理制度104（十三） 康復訓練室醫(yī)院感染預防與控制措施105（十四） 煎藥室清潔消毒制度106六. 重點部位醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程108（一） 醫(yī)院內(nèi)肺炎的預防與控制標準操作流程108（二） 下呼吸道感染預防與控制標準操作流程109（三） 皮膚軟組織感染預防控制標準操作流程111（四） 尿液標本采集和運送標準操作規(guī)程112（五） 血培養(yǎng)標本采集、運送與報告標準操作規(guī)程113（六） 痰標本采集與

5、運送標準操規(guī)116（七） 手術(shù)部位感染標本及運送標準操作規(guī)程118 醫(yī)院感染管理制度（1） 醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，應(yīng)當納入醫(yī)療質(zhì)量管理。為有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，各科室要加強醫(yī)院感染管理。1. 各科室要認真執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等法律、法規(guī)及規(guī)章，做好醫(yī)院感染的監(jiān)、控、管工作，努力降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。2. 建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染小組三級網(wǎng)絡(luò)。各級管理組織人員要認真履行職責，相關(guān)科室和部門應(yīng)積極配合醫(yī)院感染管理工作。3. 各

6、臨床科室醫(yī)院感染管理小組在科主任的領(lǐng)導下做好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測、預防與控制工作，及時發(fā)現(xiàn)并上報院感病例，做好手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，定期組織召開科室院感會議、培訓和質(zhì)量自查，持續(xù)推進科室的院感控制工作。4. 醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)院感染管理的日常工作，具體負責醫(yī)院感染管理控制工作的技術(shù)指導、管理與監(jiān)督。5. 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染控制制度和醫(yī)院感染病例報告等制度，開展必要的監(jiān)測項目，并由院感科具體組織實施監(jiān)督和評價，定期或不定期進行核查。6. 醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項制度。7. 建立醫(yī)院感染在職繼續(xù)教育制度，定期對全院各級各類

7、醫(yī)護人員及總務(wù)后勤人員進行醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳、教育、培訓和考核。8. 建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急與防控流程，發(fā)生或疑似醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)時按規(guī)定及時向縣衛(wèi)生行政部門及縣疾控中心報告，并立即對暴發(fā)病例進行調(diào)查、分析，采取控制措施，防止感染蔓廷。9. 院感科與藥劑科、檢驗科形成協(xié)作機制，及時溝通相關(guān)信息，加大對多重耐藥菌的管理，參與對多重耐藥菌臨床科室抗生素使用的監(jiān)控，檢驗科定期通報全院及重點部門耐藥菌的耐藥及分布情況。臨床科室需嚴格執(zhí)行耐藥菌管理的相關(guān)制度。10. 督促設(shè)備科對購入的消毒藥械和一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證件進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督管理。11. 按照醫(yī)

8、療廢物管理條例及醫(yī)院的相關(guān)制度，督促科室正確處理醫(yī)療廢物，后勤指定專人進行收集、運送管理。防止醫(yī)療廢物遺失、泄漏、擴散和意外事故的發(fā)生。12. 建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預防與處理流程，做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后的登記、評估、監(jiān)測與隨訪。13. 感染管理部門對科室進行感染管理評價與考核并將考核結(jié)果定期向醫(yī)務(wù)人員和質(zhì)量管理部門進行通報，并進行必要的獎罰。 （2） 醫(yī)院感染知識的培訓考核制 1. 院感科負責制定醫(yī)院感染全員培訓計劃，采取院科兩級培訓的方式實施。2. 做好全員醫(yī)院感染知識培訓，每年對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識普及教育，強化醫(yī)院感染預防意識。培訓方式可采用講課、影像教育、晨會提問、科內(nèi)集中學

9、習、現(xiàn)場提問、考核、學習醫(yī)院感染管理的文件、科室組織學習和自學相結(jié)合、醫(yī)院感染知識考試等。3. 培訓對象：全院醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員及總務(wù)后勤人員。醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓不少于6學時，行政管理人員及工勤人員不少于2學時，新進人員崗前培訓不少于2學時，且力求參加人數(shù)達80%4. 各類人員培訓內(nèi)容：醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)知識、醫(yī)院感染診斷標準、醫(yī)院感染的法律法規(guī)、手衛(wèi)生、多重耐藥菌感染預防與控制、重點項目的醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護、醫(yī)院感染監(jiān)測等。如重點部門的人員要進行?？苹嘤枴⑴R床醫(yī)生進行醫(yī)院感染診斷及抗菌藥物應(yīng)用培訓、護士進行消毒滅菌、行政人員醫(yī)院感染管理法律法規(guī)學習、后

10、勤人員醫(yī)療廢物分類、收集、運送及職業(yè)防護、清潔工的保潔培訓等。 5. 各種培訓班或?qū)W習應(yīng)有培訓材料、參加簽到、試卷、成績、總結(jié)及影像資料。6. 各科室的醫(yī)院感染管理小組負責本科室醫(yī)務(wù)人員的日常培訓，至少每月組織1次，有培訓記錄、考核及培訓效果評價。7. 對各類人員的培訓效果及落實情況納入感染管理的質(zhì)控內(nèi)容進行抽查，抽查結(jié)果與科室績效掛鉤。（3） 醫(yī)院感染病例報告管理制度 1. 醫(yī)院感染管理科應(yīng)對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。2. 醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，科室質(zhì)控醫(yī)生認真如實記錄本

11、科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。3. 診斷明確的感染病例，應(yīng)于24小時內(nèi)認真填報“醫(yī)院感染病例登記表”報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。4. 醫(yī)院感染管理科應(yīng)每月進行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。5. 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。6. 臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向醫(yī)院感染管理科報告，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范進行上報。7. 對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，并作進

12、一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本規(guī)定進行報告。8. 根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點、高危因素等開展目標性監(jiān)測。9. 根據(jù)北京市醫(yī)院感染質(zhì)控中心要求開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。（4） 醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度1. 醫(yī)院感染管理科接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)處、護理部、檢驗科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。2. 經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。3. 臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。4. 確診為傳染病的病例，按傳染病防治法有關(guān)規(guī)定進行管理和報告。5. 醫(yī)院感染管理科必須及時進行

13、流行病學調(diào)查處理，證實流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。6. 調(diào)查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。7. 其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。院感科進行流調(diào)電話通知院感科主任節(jié)、假日及夜間行政電話周一至周五（8Am5Pm）院感科醫(yī)務(wù)部護理部出現(xiàn)感染暴發(fā)/疑似暴發(fā)/特殊病原體感染的科室電話報告附件：醫(yī)院感染暴發(fā)上報流程疑似/明確暴發(fā)召開緊急會議明確院外上報時間及內(nèi)容，由院感科統(tǒng)一上報節(jié)、假日及夜間報告值班院長周一至周五報告主管院長區(qū)衛(wèi)

14、生局（日常工作時間)（節(jié)假日及夜班）區(qū)CDC（日常工作時間)（節(jié)假日及夜班）市院感質(zhì)控中心（日常工作時間）中心主任手機（節(jié)假日及夜班）（5） 傳染病疫情報告制度1. 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法及其實施辦法制定接診醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院感染管理科/預防保健科專管人員為責任疫情報告人，責任報告人及時、如實報告疫情。2. 責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、 甲型H1N1流感等病原攜帶者和疑似上述所列傳染病病人時，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科/預防保健科和醫(yī)務(wù)處/科報告，同時填寫傳染病報告卡，醫(yī)院感染管理科/預防保健科專管人員接到報告，立即向

15、院領(lǐng)導報告，同時向轄區(qū)疾病控制中心電話報告并通過網(wǎng)絡(luò)向衛(wèi)生部直報。醫(yī)務(wù)科立刻組織相關(guān)醫(yī)護人員隔離救治病人，并組織專家會診，明確診斷。3. 在崗醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)其它乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似病人及丙類傳染病病人時，立即填寫傳染病報告卡，按時限報告醫(yī)院感染管理科/預防保健科，醫(yī)院感染管理科/預防保健科專管人員按規(guī)定時限通過網(wǎng)絡(luò)直報。4. 責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)、流行時，應(yīng)以最快方式報告醫(yī)院感染管理科/預防保健科和醫(yī)務(wù)處，同時附文字分析資料；以最快的通訊方式向轄區(qū)疾病控制中心及衛(wèi)生行政機構(gòu)報告。5. 醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)允許，不得將就診的傳染病人的信息公開。6. 任何人對傳染病疫情不得隱瞞、謊報、緩

16、報或者授意他人隱瞞、謊報、緩報。（6） 清潔與消毒管理制度根據(jù)病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范（WS/T 510-2016）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313）、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（WS/T311）和醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS/T367），結(jié)合我院實際情況制定本防控措施。1. 醫(yī)療器械、器具的消毒、滅菌物品應(yīng)達到以下要求：(1) 進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；(2) 接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒；(3) 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；(4) 使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國

17、家有關(guān)規(guī)定；(5) 一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。2. 診療用品的清潔與消毒(1) 重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導聯(lián)、血壓計袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。(2) 濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標準的規(guī)定。(3) 治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。3. 患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒(1) 生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)

18、保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對其使用過的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進行終末消毒。(2) 對傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。4. 床單元的清潔與消毒(1) 應(yīng)進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時清潔與消毒；患者出院時應(yīng)進行終末消毒。(2) 床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時間超過一周時，應(yīng)每周更換；被污染時應(yīng)及時更換。更換后的用品應(yīng)及時清洗與消毒。(3) 被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時應(yīng)及時更換、清洗與消毒。5. 物體表面、地面的清潔與消毒(1) 物體

19、表面（包括監(jiān)護儀器、設(shè)備等的表面)應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。(2) 擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。6. 空氣消毒：應(yīng)保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應(yīng)進行空氣消毒。（7） 消毒物品與無菌物品的管理制度根據(jù)病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范（WS/T 510-2016），結(jié)合我院實際情況制定本防控措施。1. 應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。2. 抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應(yīng)超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h。3. 無菌棉球、紗布的滅

20、菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h。4. 安爾碘、75%酒精、氯己定類等皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d；對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應(yīng)超過24h。5. 盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。（8） 醫(yī)院感染監(jiān)測制度（環(huán)境衛(wèi)生學和消毒衛(wèi)生學）1. 空氣培養(yǎng)：門診、綜合內(nèi)科、腫瘤科、康復科每季度進行空氣培養(yǎng)（按每年院感監(jiān)測計劃表實施）。2

21、. 物體表面培養(yǎng)：門診、綜合內(nèi)科、腫瘤科、康復科每季度進行監(jiān)測（按每年院感監(jiān)測計劃表實施）。3. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：門診、綜合內(nèi)科、腫瘤科、康復科每季度抽查510人進行監(jiān)測（按每年院感監(jiān)測計劃表實施）。4. 使用中的消毒液(1) 化學監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)本科室采用的消毒方法，進行相應(yīng)監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑時，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測（記錄），符合要求后方可使用。(2) 生物監(jiān)測：每季度由院感科抽查相關(guān)科室進行監(jiān)測。(3) 紫外線強度監(jiān)測：日常監(jiān)測和每季度進行一次紫外線強度監(jiān)測，并記錄。5. 污水根據(jù)相關(guān)要求進行日常監(jiān)測和每月的第三方檢測。6. 院感每月檢查各科室環(huán)境清潔衛(wèi)生。7

22、. 以上監(jiān)測結(jié)果每月進行匯總、統(tǒng)計、分析，并將化驗單反饋給科室及相關(guān)部門（檢驗科保持信息暢通發(fā)現(xiàn)異常情況由院感科及時分析原因、提出整改措施，并重點監(jiān)測和追蹤）。8. 發(fā)生下列情況時：懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時，隨時進行目標微生物檢測。9. 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準：(1) 環(huán)境分類類環(huán)境：為采用空氣潔凈技術(shù)的診療場所分潔凈手術(shù)部和其他潔凈場所。 類環(huán)境：為非潔凈手術(shù)部（室）產(chǎn)房、 導管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護病區(qū)；新生兒室等。 類環(huán)境：為母嬰同室；消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等。 類環(huán)境：為普通門（急）診及

23、其檢查、治療室；感染性疾病科門診和病區(qū) 。(1) 各類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標準：環(huán)境類別 空氣平均菌落數(shù)a物體表面平均菌落數(shù)CFU/cm2CFU皿 CFU/m3 類環(huán)境潔凈手術(shù)部 符合GB 50333要求 150 50 其他潔凈場所 4. 0(30 min) b類環(huán)境 4. 0(15 min) - 50 類環(huán)境 4. 0(5 min) -100 類環(huán)境4.0(5 min)-100備注：a. CFU皿為平板暴露法，CFU/m3為空氣采樣器法。 b.平板暴露法檢測時的平板暴露時間。 (2) 他項目衛(wèi)生標準項目執(zhí)行標準菌落總數(shù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生手消毒后GB15982-2012WS/T313-2

24、00910 cfu/cm2外科手消毒后5 cfu/cm2醫(yī)療器材高度危險性醫(yī)療器材GB15982-2012無菌中度危險性器材（濕化瓶、胃腸鏡、纖支鏡、喉鏡、面罩、牙托等）GB15982-201220 cfu/件低度危險性器材（聽診器、止血帶、袖帶、體溫計等）GB15982-2012200 cfu/件消毒劑使用中滅菌劑GB15982-2012WS/T367-2012無菌使用中皮膚黏膜消毒劑10 cfu/ml使用中消毒液100 cfu/ml紫外線燈使用中（30W）GB19258輻射強度度70w/cm2高強度新燈（30W）WS/T367-2012達到相關(guān)規(guī)定要求。污水處理后污水GB18466-200

25、5500MPN/L總余氯2-8mg/L（9） 醫(yī)院消毒滅菌管理制度 1. 根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。(1) 耐高溫、耐濕的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌。(2) 不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇低溫等離子滅菌器滅菌。(3) 器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。(4) 選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距 離照射或用液體消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。(5) 對存在較多有機物的物品消毒時，應(yīng)先進行酶洗。2. 醫(yī)院各類醫(yī)療用品的清潔、消毒滅菌要求與方法(1) 高度危險物品：進入人體無菌組織、器官或血液系統(tǒng)或血液從中流過的物品，一旦被微

26、生物污染（包括細菌芽孢），感染的危險性較高。如外科器械、穿刺針、注射器、輸液器、換藥器械和用品、各種穿刺包，需滅菌內(nèi)鏡及附件（腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、前列腺電切鏡、鼻內(nèi)鏡等）、各類活檢鉗、血管導管、透析器，口腔科接觸患者傷口的器械和用品等需達到滅菌水平。滅菌方法：首先壓力蒸汽滅菌；不能壓力蒸汽滅菌的采用過氧化氫低溫等離子體滅菌。一般情況下不得采用浸泡滅菌方式滅菌。(2) 中度危險物品：與粘膜或破損皮膚接觸，并不進入人體無菌組織，微生物污染后可造成中等度危害。采用高水平消毒方法。如：a. 腋下體溫表用后應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上采用500mg/L的含氯消毒劑或75%酒精浸泡30分鐘，清水沖凈，擦干，清潔干

27、燥保存?zhèn)溆?。b. 重復使用的擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板等器具用后放置消毒供應(yīng)室的污物回收箱內(nèi)集中由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一處理；一次性使用物品，用后按醫(yī)療廢物處置。c. 通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具：如氧氣濕化瓶、呼吸機和麻醉機的螺紋管、氧氣面罩、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等器具使用后放置消毒供應(yīng)室的污染回收箱內(nèi)箱內(nèi)集中由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一處理，并干燥封閉保存?zhèn)溆谩＿B續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道等器材必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液用滅菌水。d. 需消毒的內(nèi)鏡：如胃鏡、腸鏡等按內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范要求，必須先清洗、酶洗、再清洗，然后用符合要求的消毒劑按使用說明消毒，再清洗，吹干

28、，置專用儲存柜保存?zhèn)溆谩?3) 低度危險物品：僅與人體完整皮膚接觸的物品，一般情況下無害，若被大量微生物污染時可造成危害。采用清洗機械除菌等低水平消毒。如：a. 血壓計袖帶：若無污染，每周清洗1次，若被血液體液污染時，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L的含有效氯消毒劑浸泡30分鐘后，再清洗干凈，晾干備用；b. 聽診器：可在清潔的基礎(chǔ)上用75%酒精或含乙醇手消毒劑擦拭消毒；c. 止血帶：可在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦拭消毒，如有血跡污染用500mg/L的含有效氯消毒劑浸泡30分鐘后，再清洗干凈，晾干備用；d. 熱水袋、冰袋：無血液、體液污染時，一人一用一清潔，晾干備用；有污染隨時消毒用500mg/

29、L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水洗凈晾干備用。e. 治療車、換藥車等：每日用500mg/L含有效氯消毒劑擦拭12次。f. 便盆、便器等應(yīng)專用，用后用500mg/L含有效氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后清洗干燥備用，污染嚴重時增加消毒液濃度。3. 清洗消毒程序(1) 清洗符合要求是確保消毒或滅菌效果的基本點，在進行消毒滅菌前應(yīng)確保清洗符合要求；(2) 通常情況應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序。被朊毒體、氣性壞宜及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品 按前介紹的處理流程執(zhí)行。(3) 凡是嚴格保護性隔離患者似用品的物品均需滅菌。(4) 清洗任何物品時均應(yīng)做好個人防護，尤其是防止銳器刺傷。4. 各

30、類醫(yī)療用品的消毒滅菌質(zhì)量控制標準：(1) 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須無菌。(2) 接觸黏膜的醫(yī)療用品，細菌菌落總數(shù)應(yīng)20cfu/件或20cfu/100；致病微生物不得檢出。(3) 接觸皮膚的醫(yī)療用品，細菌菌落總數(shù)應(yīng)200cfu/件或20cfu/100；致病微生物不得檢出。5. 每次處理工作結(jié)束后，應(yīng)立即消毒清洗器具，更換個人防護用品，進行洗手和手消毒。6. 被朊毒體、氣性壞疸及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品的處理流程。(1) 朊毒體污染的處理流程：a. 疑似或確診朊毒體感染的患者：宜采用一次性診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)用雙層密封醫(yī)療垃圾袋

31、盛裝，按感染性醫(yī)療廢物處理。b. 可重復使用的污染器械、器具和物品，放置消毒供應(yīng)室污物回收箱內(nèi)并標識朊毒體污染同時電話通知消毒供應(yīng)室，由消毒供應(yīng)室先消毒后清洗再消毒滅菌處理（先浸泡于1molL氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60min，然后按WS310.2中的方法進行清洗消毒與滅菌，壓力蒸汽滅菌應(yīng)采用134138 ，18 min，或132 ，30min，或121 ，60min）。 c. 被朊毒體高度危險組織污染的環(huán)境表面：應(yīng)用清潔劑清洗，采用10000mg/L的含氯消毒劑消毒，至少作用15min。為防止環(huán)境和一般物體表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆蓋操作臺，操作完成后按特殊醫(yī)療廢物焚燒處理。d. 其他環(huán)境及

32、物品的消毒：根據(jù)朊毒體污染的風檢程度：低度危險組織污染的低度危險物品、一般物體表面和環(huán)境表面可只采取相應(yīng)常規(guī)消毒方法處理。高度危險組織的污染采用上述方法處理?；颊叱鲈汉髴?yīng)進行終末消毒。(2) 氣性壞疽污染的處理流程：a. 患者宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)用雙層密封醫(yī)療垃圾袋盛裝，并標明感染性廢物標識，按感染性醫(yī)療廢物處置。b. 重復使用的污染器械、器具和物品，置消毒供應(yīng)室污物回收箱內(nèi)并表明氣性壞宜污染，由消毒供應(yīng)室先消毒，后清洗，再滅菌。（消毒可采用含氯消毒劑1000mg/L2000 mg/L浸泡消毒30min45min，有明顯污染物時應(yīng)采用含氯消毒劑5000mg/L10000

33、mg/L浸泡消毒60min,然后按規(guī)定清洗，滅菌）。c. 氣性壞宜污染的環(huán)境與物體表面的：應(yīng)隨時消毒，采用0.5%過氧乙酸或1000mg/L含氯消毒劑擦拭。d. 患者出院后應(yīng)進行終末消毒：可采用3%過氧化氫或過氧乙酸熏蒸，3%過氧化氫按照20ml/m氣溶膠噴霧，過氧乙酸按照1g/m3加熱熏蒸，溫度70%90%，密閉24h；5%過氧乙酸溶液按照2.5ml/m3氣溶膠噴霧，溫度為20%40%?；颊哂眠^的床單被罩衣物等單獨收集，需重復使用時應(yīng)專包密封，標識清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗。7. 突發(fā)不明原因傳染病的病原體污染的處理應(yīng)按照國家當時發(fā)布的規(guī)定要求。（10） 醫(yī)院紫外線燈管理制度1. 嚴格按要求

34、做好消毒登記（日期、消毒時間、累計時間、簽名）和強度監(jiān)測（紫外線照射卡監(jiān)測的強度、日期、簽名）。2. 室內(nèi)安裝紫外線消毒燈（30w紫外燈，在1m 處的強度 70uw/cm2）的數(shù)量為平均每m3不少于 1.5W， 照射時間不少于30min。3. 燈管表面應(yīng)每周用75%酒精擦拭，除去上面的灰塵以免影響紫外線穿透力。正常情況下一周一次，遇污染時隨時擦拭，保持清潔。4. 在消毒室內(nèi)空氣時，房間應(yīng)保持清潔、干燥，空氣中不要有灰塵及水霧。5. 紫外線無法穿透排泄物、分泌物，亦不能照射到被遮擋的陰暗處，只有直接照射才能達到消毒的目的，因此要定時翻動消毒物品。6. 紫外線燈管在一米處照射12分鐘，可使人皮膚產(chǎn)

35、生紅斑，對眼睛30秒可產(chǎn)生刺激癥，若大劑量可致紫外線性眼炎，紫外線可使空氣產(chǎn)生臭氧，臭氧過多可使人中毒，因此使用時需要采取相應(yīng)的防護措施。7. 每季度對紫外線燈管強度進行監(jiān)測并有記錄。指示卡測定方法：先開啟紫外燈5min后，將指示卡有圖案一面朝上，置于垂直燈管中央1m處，照射1min，將指示卡上的光敏色塊與標準色塊進行比較，讀出輻照強度。8. 指示卡應(yīng)獲得衛(wèi)生部許可批件，并在有效期內(nèi)使用。 （11） 醫(yī)院抗菌藥物管理制度為為認真貫徹落實衛(wèi)生部2012第84號抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，合理使用抗菌藥物（本制度所指抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾

36、病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑），進一步提高抗菌藥物療效，降低不良反應(yīng)，有效控制細菌耐藥的發(fā)展，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高我院臨床治療水平，結(jié)合處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則、國家處方集等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，以及我院實際情況，制定2017年版的我院抗菌藥物管理制度，具體規(guī)定如下：1. 抗菌藥物組織管理(1) 醫(yī)院院長是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責任人，定期與各臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任書。責任書應(yīng)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，科學設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標，并體現(xiàn)獎懲措施。責任書留存醫(yī)

37、務(wù)科備查。(2) 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會下設(shè)抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務(wù)、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學等部門共同負責日常管理工作。(3) 醫(yī)院成立特殊使用級抗菌藥物會診專家小組，特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的臨床高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和藥學部門具有高級職稱的藥師擔任。(4) 醫(yī)院藥劑科、微生物室按照要求對醫(yī)院使用抗菌藥的情況進行監(jiān)測，每月填寫報表，向上級衛(wèi)生行政部門報告。碳青霉烯類特殊使用級抗菌藥物每月單獨報告。2. 抗菌藥物分級管理制度(1) 根據(jù)各

38、種抗菌藥物的作用特點、療效和安全性、以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。(2) 抗菌藥物分級具體劃分標準如下：非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：a. 具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；b. 需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；c. 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；d. 價格昂貴的抗菌藥物。(3) 臨

39、床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則，本著安全、有效、經(jīng)濟的原則，預防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指證，微生物送檢率達到100%，經(jīng)抗菌藥會診專家組1-2名專家會診后，方可使用，會診單應(yīng)記錄在病歷內(nèi)，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方，藥劑科具有調(diào)劑資格的藥師調(diào)配處方。(4) 醫(yī)院定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓?？咕幬锱R床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內(nèi)容應(yīng)當包括

40、：a. 藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則、國家基本藥物處方集、國家處方集和醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；b. 抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；c. 常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；d. 常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；e. 抗菌藥物不良反應(yīng)的防治;醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗

41、菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。(5) 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物，應(yīng)當詳細記錄用藥指證，并于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。3. 抗菌藥物臨床使用質(zhì)控制度(1) 我院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不得超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。(2) 醫(yī)師對符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則需要使用抗菌藥物的患者，應(yīng)當根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標本檢測結(jié)果未出具前，醫(yī)師可以根據(jù)當?shù)睾捅驹杭毦退幈O(jiān)測情

42、況經(jīng)驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結(jié)果出具后根據(jù)檢測結(jié)果進行相應(yīng)調(diào)整。(3) 醫(yī)院檢驗科為臨床醫(yī)師提供必要的技術(shù)指導，根據(jù)臨床微生物標本監(jiān)測結(jié)果合理選用抗菌藥物，臨床科室接受限制級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于50%，接受特殊級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率100%，檢驗科定期開展細菌耐藥監(jiān)測工作，目標檢測菌有：肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動菌、金黃色葡萄球菌。定期統(tǒng)計目標監(jiān)測菌的耐藥數(shù)據(jù)，報告抗菌藥管理組，建立細菌耐藥預警機制。(4) 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組組織感染、藥學等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，

43、每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查腫瘤科、內(nèi)科病房。4. 細菌耐藥預警機制(1) 主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；(2) 主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當慎重經(jīng)驗用藥；(3) 主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當參照藥敏試驗結(jié)果選用；(4) 主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當暫停針對此目標細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應(yīng)用。5. 抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度(1) 藥劑科對全院抗菌藥物

44、定期進行全面梳理、清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。(2) 按照省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并報市衛(wèi)生局備案。我院抗菌藥物品種原則上不超過35種.(3) 我院的抗菌藥物應(yīng)優(yōu)先從國家處方集、國家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中遴選并嚴格控制本院抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復列入供應(yīng)目錄。(4) 頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射

45、劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過2個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。深部抗真菌藥物不超過5個品規(guī)。(5) 醫(yī)院遴選和新引進抗菌藥物品種，由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。(6) 抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事

46、管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。(7) 清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄。(8) 確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過規(guī)定的，向上級衛(wèi)生行政主管部門詳細說明原因和理由；說明不充分或者理由不成立的，市衛(wèi)生局不接受抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量的備案。(9) 因特殊治療需要，醫(yī)院需使用本院抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物時，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨

47、時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如超過5例次，要討論是否列入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。(10) 醫(yī)院定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個工作日內(nèi)向市衛(wèi)生局備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。(11) 醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情

48、況，及時調(diào)查并采取暫停進藥、清退等有效干預措施。6. 抗菌藥物合理使用獎懲規(guī)定(1) 醫(yī)院對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：a. 使用量異常增長的抗菌藥物；b. 半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；c. 經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；d. 企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；e. 頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。(2) 對存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。(3) 醫(yī)院對合理使用抗菌藥物前5名的醫(yī)師，向全院公示并加以獎勵；對不合理使用抗菌藥物前5名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報并給與相應(yīng)處罰。點評結(jié)果作為科

49、室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。(4) 醫(yī)院對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。(5) 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院將取消其處方權(quán)：a. 抗菌藥物考核不合格的；b. 限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的；c. 未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；d. 未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；e. 開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：a.

50、 未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；b. 使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的；c. 使用本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的；d. 違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴重后果的。(6) 藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)院將取消其藥物調(diào)劑資格。藥師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：a. 未按照規(guī)定審核、調(diào)劑抗菌藥物處方，情節(jié)嚴重的；b. 未按照規(guī)定私自增加抗菌藥物品種或者品規(guī)的；c. 違反本辦法其他規(guī)定的。(7) 醫(yī)

51、師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，須經(jīng)六個月培訓考核合格后方可恢復其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。（12） 消毒藥械管理制度1. 醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2. 消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。3. 總務(wù)處按照國家有關(guān)規(guī)定負責對全院消毒滅菌藥械的購入進行資質(zhì)審核備案。4. 總務(wù)處按應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采購，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行采購、驗收、儲存、和登記。5. 醫(yī)院感染管理科每月對全院的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督、檢查，抽查消毒劑和消毒器械的證件是否齊全，消毒劑的安全評價報告及有效期。具體督查、檢查的內(nèi)容

52、詳見一次性使用無菌物品、消毒藥械督查內(nèi)容，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會匯報。6. 各科室應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及有關(guān)科室，予以解決。7. 消毒劑應(yīng)注明開啟日期，在規(guī)定時間范圍內(nèi)使用，禁止使用過期的消毒劑。 （13） 一次性醫(yī)療器械管理制度1. 醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用?？倓?wù)處按照國家有關(guān)規(guī)定負責對全院一次性無菌醫(yī)療用品的購入進行資質(zhì)審核備案。2. 醫(yī)院所購入一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國

53、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證及醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)許可證等相關(guān)證件。3. 總務(wù)處應(yīng)有專人負責采購、驗收、儲存和出、入庫登記。建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。采購部門每次購置必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標識和有效期，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標識應(yīng)符合國家標準，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標識。4. 嚴格保管，醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，儲存庫房環(huán)境符合規(guī)定，有溫濕度計,無菌物品應(yīng)放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，物品存放架或柜距地面高度20cm，距離墻5c

54、m，距天花板50cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品下發(fā)。5. 醫(yī)院感染管理科每月對全院的一次性使用無菌物品進行1次監(jiān)督、檢查，具體督查、檢查的內(nèi)容詳見一次性使用無菌物品、消毒藥械督查內(nèi)容。6. 臨床使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損漏氣、失效、產(chǎn)品有無不潔等,并在有效期內(nèi)使用。7. 使用過程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告；同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤?. 使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局、所涉及一次性醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，并及時上報有關(guān)領(lǐng)導。9.

55、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。10. 骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介入性醫(yī)療器械，須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。11. 一次性醫(yī)療器具用后，按醫(yī)療廢物管理條例分類，分別放入黃色塑料袋或利器盒內(nèi)，由收集醫(yī)療廢物的專職人員進行統(tǒng)一收集。12. 一次性醫(yī)療用品，禁止重復使用。13. 一次性無菌醫(yī)療用品使用情況由醫(yī)務(wù)處、護理部和院感科共同監(jiān)督。（14） 一次性醫(yī)療器械、消毒劑督查內(nèi)容1. 消毒劑應(yīng)具備如下證件的復印件。 (1) 生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證（進口產(chǎn)品無）。 (2) 衛(wèi)生部頒發(fā)的國產(chǎn)（進口）消毒藥劑衛(wèi)生許可批件另有文件注明的，如75%單方乙醇、次氯酸鈉、戊二醛、紫外線消毒燈、壓力容器滅菌器等不需索要衛(wèi)生許可批件。 2. 消毒器械應(yīng)具備如下證件的復印件。 (1) 生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證（進口產(chǎn)品無）。 (2) 衛(wèi)生部頒發(fā)的國產(chǎn)（進口）消毒藥劑衛(wèi)生許可批件及附件。(3