1、PFNA內(nèi)固定術術后護理查房,主持人：李麗君 主查人：李艷梅 陳榮 時間：2016-02-23 15：00,PFNA的定義,股骨前后面觀,股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)（PFN)的一種新改進的系統(tǒng)。 PFNA較好的克服了DHS、Gamma釘?shù)娜秉c，具有設計更合理、固定更有效、操作更簡單、創(chuàng)傷小、出血少、縮短手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快等特點。PFNA更適合老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時間手術的患者，術后能早期下地活動，減少長時間臥床的并發(fā)癥，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量。 PFNA適應證廣，適用于各種類型的股骨轉子間骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位轉子下骨折，但不能用于股骨頭和

2、頸的骨折。,PFNA臨床適應癥,PFNA的優(yōu)點,PFNA具有手術創(chuàng)傷小、出血少、易于耐受，閉合復位、骨折固定牢固、手術時間短、并發(fā)癥少、術后恢復快，在不穩(wěn)定性骨折尤其是高齡患者治療上更具優(yōu)勢。,病例報告,姓名：李佩蘭 床號：58 住院號：0683742 年齡：74歲 入院時間：2016-02-10 診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折 主訴：摔傷后左下肢疼痛伴活動受限9小時 現(xiàn)病史：患者自述于今上午約11時許不慎摔傷，具體機制不詳，當時感左下肢疼痛明顯，伴活動受限，以左髖為甚，無昏迷嘔吐，陪人扶起，讓其休息，但患者感左下肢疼痛無明顯緩解，遂由家人送我院急診科就診，行X線檢查示左股骨粗隆間粉碎性骨折，建

3、議住院治療，患者家屬同意，遂由急診科收住我科。自傷后患者精神尚可，小便次數(shù)多，大便干結，一直否認有昏迷、嘔吐史，體重無明顯改變。 既往史：既往曾有“腦中風”病史10余年，遺留有左側肢體乏力、活動障礙，需扶拐，行走距離受限；曾有“高血壓病”史；曾有“冠心病”；服用“氯吡格雷、拜阿司匹林、倍他樂克、阿樂”等；曾行“甲狀腺”手術史，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認糖尿病、精神疾病史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。,患者入院時生命體征 呼吸20次/分、 脈搏112次/分、 體溫37.2、 血壓128/86mmHg 患者自理能力評分為20分，疼痛評分為2分，跌倒評分為60分 ?？魄闆r：

4、 左下肢呈屈曲外旋短縮畸形，左髖部腫脹，壓痛明顯，大粗隆部可捫及骨擦感及骨折端，左髖部屈伸活動明顯受限，左下肢稍腫，縱向叩擊痛明顯，左脛骨上端壓痛，左踝關節(jié)壓痛，踝關節(jié)主動活動受限，左側上肢、下肢肌力2-3級，肌張力稍高，右側肢體肌力肌張力正常，下肢感覺檢不滿意，足趾活動受限，足趾血運正常，足背動脈搏動可捫及。 我院急診X片示：左股骨粗隆間粉碎性骨折，暫不除外左脛骨下端線形骨折，建議進一步檢查，骨質(zhì)疏松癥； CT示：雙側肺動脈未見明顯栓塞，雙肺少許纖維增殖灶，主動脈及冠狀動脈粥樣硬化 考慮診斷：1.左股骨粗隆間粉碎性骨折 2.左踝關節(jié)骨折？ 3.腦梗后遺癥期 4.冠心病 缺血性心肌病型 心功能

5、2級 5.高脂血癥 6.主動脈粥樣硬化 7.骨質(zhì)疏松癥,2016-02-10 患者入院時自理能力評分20分，跌倒墜床危險因素評分60分，入院后予患者持續(xù)皮牽引告知患者進食低鹽低脂飲食，禁用一切用鹽腌制的食物，如咸肉、香腸、咸蛋、皮蛋、醬菜等，禁用油炸物、肥肉、豬肉及含脂肪多的點心如油脂蛋糕、奶油糖果、果仁等 。患者持續(xù)皮牽引，患肢肢端血運可，足背動脈搏動弱，可捫及?；颊咭蚪庑”憷щy，遵醫(yī)囑予導尿并留置尿管。 2016-02-12一般情況可，無畏寒發(fā)熱，食欲可，大小便正常。檢查結果回報示：B型鈉尿肽前體47.3*pg/ml；血紅蛋白88*g/L；紅細胞計數(shù)2.67*1012/L；紅細胞壓積24.

6、90*%；白細胞計數(shù)8.17*109/L；中性粒細胞百分率84.81*%；凝血酶原時間14.30*Sec；國際標準化比值1.11*INR；活化部分凝血活酶時間44.30*Sec；白蛋白34.1*g/L；葡萄糖7.34*mmol/L；鉀3.08*mmol/L；鈣1.94*mmol/L；C反應蛋白27.8*mg/L；動態(tài)紅細胞沉降率(血沉)11*mm/h；完善CT是顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死，老年性腦萎縮。請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科會診，停阿司匹林1周，予以低分子肝素預防深靜脈血栓。我院急診X片示：左股骨粗隆間粉碎性骨折，暫不除外左脛骨下端線形骨折，建議進一步檢查，骨質(zhì)疏松癥；劉荊陵科主任查房后指示：目

7、前診斷為：1.左股骨粗隆間粉碎性骨折2.左脛骨下端粉碎性骨折3.左外踝骨折4.顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死5.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2級6.高脂血癥7.主動脈粥樣硬化8.骨質(zhì)疏松癥； 2016-02-15患者大便干結，三天未解大便，遵醫(yī)囑予開塞露40ml塞肛，后患者解大便一次，囑患者多進食新鮮蔬菜水果，可進行腹部順時針按摩，促進腸蠕動，緩解便秘。,2016-02-16患者已停阿司匹林1周，尚無明顯手術禁忌癥。擬于明日在椎管內(nèi)麻醉下予以患者行左股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術，告知術前注意事項，做好術前準備，并予患者心理護理，講解手術成功事例，樹立信心。 2016-02-17患者在椎管內(nèi)麻醉下行左

8、股骨粗隆PFNA固定術。術畢麻醉清醒安返病房，術后予吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，抗生素預防傷口感染、促骨折愈合、活血化瘀、抗凝預防深靜脈血栓形成、消腫等支持對癥治療。持續(xù)左下肢石膏外固定，患肢肢端血運可?；颊咝g后6小時自理能力評分40分，跌倒墜床危險因素評分60分。 2016-02-18患者傷口敷料干燥無滲血，患肢肢端血運可。囑患者做患肢的股四頭肌等長收縮，足趾伸、曲及踝關節(jié)的背伸及跖屈旋轉運動，以促進靜脈回流和防止深靜脈血栓形成； 2016-02-19患者傷口敷料干燥無滲血，患肢肢端血運可。遵醫(yī)囑予拔除導尿管。遵醫(yī)囑予患者輸入“A”型紅細胞2u，補充血容量。囑患者在床上半坐位練習股四頭肌的

9、收舒運動及屈曲髖，膝關節(jié)活動，由小逐漸增大。,護理體査,患者住院期間存在的護理問題 術前 1、疼痛 與患者摔傷骨折有關 預期目標：患者疼痛減輕，能耐受疼痛 護理措施：（1）評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，鼓勵其說出自己的感受，給予精神上的安慰，患者入院時疼痛評分為2分 （2）指導患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。 （3）提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。 （4）必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥反應，該患者未用止痛藥。 護理評價：患者疼痛較前減輕。 2、焦慮 對自己病情擔憂及擔心手術預后有關 預期目標：患者情緒穩(wěn)定，安心接受手術 護理措施：（1）介紹手術室環(huán)境，耐心解答病人提出的問題

10、 （2)多與病人交流，盡量滿足病人的要求,恰當安慰病人，做些放松指導，減少不良刺激。 (3)各項操作執(zhí)行前告知目的及注意事項 (4)講解手術成功病例，樹立患者信心，緩解壓力 護理評價：患者情緒穩(wěn)定,3、自理能力缺陷 與下肢制動有關 預期目標：患者能部分生活自理 護理措施:(1)鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。 (2)鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為。 (3)協(xié)助患者生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。 (4)鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。 護理評價：患者對護士護理滿意，能部分生活自理 4、知識缺乏 缺乏與疾病相關的知識 預期目標：患者

11、了解并掌握與疾病相關的知識 護理措施：（1）與患者溝通，講解股骨粗隆間骨折的相關的知識。 （2）積極完善術前準備，做好心理護理，講解預后較好的成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。 護理評價：患者能基本掌握疾病相關知識,5、便秘 與患者長期臥床有關 預期目標：患者不發(fā)生便秘 護理措施(1)指導患者多飲水，每日15002000毫升。多食粗纖維食物及新鮮蔬菜和水果，如芹菜、土豆、香蕉、蘋果等 。 (2)餐后做腹部順時針按摩，有利于腸道蠕動，排便。 (3)必要時遵醫(yī)囑使用通便劑，清潔灌腸等,該患者使用了開塞露 護理評價：患者能自行排便。 6、有跌倒/墜床的危險 預期目標：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床 護理措施(

12、1)建立預防跌倒/墜床護理措施表，定期評估患者跌倒/墜床危險因素評分。 (2)告知患者預防跌倒/墜床注意事項 (3)囑患者臥床休息，注意上床欄，24小時留陪護。 (4)勤加巡視病房 護理評價：患者未發(fā)生跌倒/墜床。,術后 1、疼痛 與手術創(chuàng)傷有關 預期目標：患者疼痛減輕，能耐受疼痛 護理措施：（1）評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，鼓勵其說出自己的感受，給予精神上的安慰?；颊咝g后疼痛評分為2分 （2）指導患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。 （3）提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。 （4）必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥反應，該患者術后使用鎮(zhèn)痛泵。 護理評價：患者疼痛較前減輕。 2、自

13、理能力缺陷 與術后下肢制動有關 預期目標：患者能部分生活自理 護理措施:(1)鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。 (2)鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為。 (3)協(xié)助患者生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。 (4)鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。 護理評價：患者對護士護理滿意，能部分生活自理,3、有感染的危險與手術侵入性操作、留置尿管有關 預期目標：患者住院期間不發(fā)生感染 護理措施(1）.完善術前準備，備皮，嚴格無菌操 （ 2）術前預防感冒，防止手術部位皮膚劃傷。 （3）術后密切觀察患者生命體征，觀察患肢局部有無紅腫，患肢腫脹情況 （4）

14、保持傷口敷料清潔干燥，保持傷口引流管引流通暢，敷料如有潮濕及時聯(lián)系醫(yī)生予以換藥 （5）臥床期間防止肺部感染，指導患者做深呼吸運動，及時咳嗽排痰 （6）留置尿管期間，每日做好會陰護理，指導患者多飲水，及時拔除導尿管，該患者術后第二天已拔除尿管。 （7）保持均衡營養(yǎng)，增強抵抗力，提高機體抵抗力 (8)遵醫(yī)囑合理使用抗生素，使用化痰藥物。 護理評價：患者住院期間未發(fā)生感染的現(xiàn)象。,4、有深靜脈血栓形成（DVT)的危險 預期目標：患者住院期間不發(fā)生深靜脈 護理措施：(1)勤巡視，細心觀察病人病情變化。 (2)術后早期進行踝、膝關節(jié)的主、被動屈伸動作以及早期下地活動，促進血液循環(huán)。 (3)靜脈輸液宜在上

15、肢為佳，一般不使用止血藥物。術后使用低分子肝素鈣。 護理評價：患者未發(fā)生DVT,5、便秘 與患者長期臥床有關 預期目標：患者不發(fā)生便秘 護理措施(1)指導患者多飲水，每日15002000毫升。多食粗纖維食物及新鮮蔬菜和水果，如芹菜、土豆、香蕉、蘋果等 。 (2)餐后做腹部順時針按摩，有利于腸道蠕動，排便。 (3)必要時遵醫(yī)囑使用通便劑，清潔灌腸等,該患者使用了開塞露 護理評價：患者能自行排便。 6、有跌倒/墜床的危險 預期目標：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床 護理措施(1)建立預防跌倒/墜床護理措施表，定期評估患者跌倒/墜床危險因素評分?；颊攥F(xiàn)跌倒評分為60分。 (2)告知患者預防跌倒/墜床注意事

16、項 (3)囑患者臥床休息，注意上床欄，24小時留陪護。 (4)勤加巡視病房，術后康復鍛煉要采取漸進式下床方式。 護理評價：患者未發(fā)生跌倒/墜床。,術后康復鍛煉及注意事項,根據(jù)身體恢復狀況分階段進行 （一）住院期間的康復訓練 1術后第1-3天，以促進下肢血液回流，防止血栓形成為主的康復措施，達到基本消除肢體腫脹，各組肌群能協(xié)調(diào)舒縮。 方法（術后第1-3天） 屈伸踝關節(jié) 5-10次/h，每一動作持續(xù)3秒 轉動踝關節(jié) 3-4次/d，每次重復5遍 健側伸屈髖膝 一組/2h、30次/組，每次持續(xù)10秒。,屈伸踝關節(jié),轉動踝關節(jié),伸屈髖膝,2術后第4-7天 此期病人已可進食，體力漸恢復 訓練以增強肌力、恢

17、復髖關節(jié)活動為目的 方法（術后第4-7天） 每天3-4次，每次10遍重復練習 伸髖、膝 臂部收縮 髖外展 股四頭肌收縮 直腿抬高 髖后伸,臀部收縮,髖外展,伸髖、膝,股四頭肌收縮,直腿抬高,髖后伸,3術后第8-14天 此期以增加關節(jié)活動度髖關節(jié)主動屈曲達900為目的。 方 法（術后第8-14天） 下地練習 術側與骨盆平行移動 下坐練習 屈髖90度，高椅子 站立練習 患側在前、健側在后 站立抬腿 扶手站立患肢抬高、以上每項3-4次/天 站立后伸練習 每天3-4次，每次2-3遍,將步行器放在手術側的腿旁，向床邊移動身體,將手術腿移到床下，防止手術髖外旋,健腿順勢移到床下，將身體轉正，扶步行器站立,術后15-21天 此期由助行器過渡到扶腋杖 方法（15-21天） 助行器雙側腋杖 站立穩(wěn)步后，可扶助行器 待重心穩(wěn)定，改用腋杖 3-4次/天、5-20分鐘/次 術后第21天以后 第三周扶雙腋杖 第六周扶單腋杖 第九周棄拐行走,二）出院康復訓練 以站立及行走練習為主 1由助行器改為雙腋拐行走 方法： 雙拐前移1足距離 重心越過雙拐連線 健側前移越過雙拐連線 2