1、人身保險(xiǎn),第五章意外傷害保險(xiǎn),2,第一節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)概述,5.1.1 人身意外傷害保險(xiǎn)的定義 簡稱意外傷害保險(xiǎn)或意外險(xiǎn)，是人身保險(xiǎn)的一種，指在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人由于外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件造成身體的傷害，并以此為直接原因致使被保險(xiǎn)人死亡或殘疾時(shí)，由保險(xiǎn)人按合同規(guī)定向被保險(xiǎn)人或受益人給付死亡保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金或醫(yī)療保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn),3,第一節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)概述,5.1.2 意外傷害的含義 意外傷害: 是指在被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見或違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對(duì)被保險(xiǎn)人身體的劇烈地、明顯地侵害的客觀事實(shí)。 傷害:是指人的身體受到侵害的客觀事實(shí). 意外

2、 外來的 沒有預(yù)見 非被保險(xiǎn)人本意,4,第一節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)概述,5.1.3 人身意外傷害保險(xiǎn)的可保危險(xiǎn) 一般承保的意外傷害 必須是被保險(xiǎn)人身體上的傷害 必須是由外界原因、意外事故所致的傷害 非故意誘發(fā)的傷害 特約承保的意外傷害:特別約定并追加保費(fèi)后可予以承保的意外傷害，如戰(zhàn)爭、劇烈體育運(yùn)動(dòng)、醫(yī)療事故、核輻射等。 不承保的意外傷害 被保險(xiǎn)人在過失或故意犯罪中受到的傷害 被保險(xiǎn)人在尋釁斗毆中受到的意外傷害 被保險(xiǎn)人在醉酒、吸食或注射毒品后發(fā)生的意外傷害,5,第一節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)概述,5.1.4 人身意外傷害保險(xiǎn)的特征 與人壽保險(xiǎn)的比較 二者同屬人的保險(xiǎn) 保險(xiǎn)金額都不是根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值確

3、定，不存在超額投保或不足額投保 可保危險(xiǎn)不同 人壽保險(xiǎn)是純粹的定額給付保險(xiǎn)；意外保險(xiǎn)，死亡保險(xiǎn)金的給付按合同約定給付 費(fèi)率確定不同。 保險(xiǎn)期限不同 未到期責(zé)任準(zhǔn)備金提取不同 交費(fèi)方式不同,6,第一節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)概述,5.1.4 人身意外傷害保險(xiǎn)的特征 與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的比較 在保險(xiǎn)事故的發(fā)生方面類似 在保險(xiǎn)責(zé)任方面也有類似之處 在賠款補(bǔ)償性質(zhì)上類似 在保險(xiǎn)期限上類似 在保險(xiǎn)費(fèi)的繳納與確定方面類似 在財(cái)務(wù)處理方面類似,7,第一節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)概述,5.1.4 人身意外傷害保險(xiǎn)的特征 與人身傷害責(zé)任保險(xiǎn)的比較 合同主體不同 保障對(duì)象不同 保險(xiǎn)標(biāo)的不同 保險(xiǎn)金額確定不同 賠償方式不同,8,第一節(jié)

4、 人身意外傷害保險(xiǎn)概述,5.1.5 人身意外傷害保險(xiǎn)的分類 按照所保危險(xiǎn)的不同分類 普通意外傷害保險(xiǎn) 特定意外傷害保險(xiǎn)承保 按照保險(xiǎn)責(zé)任分類 意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn) 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) 綜合意外傷害保險(xiǎn) 意外傷害誤工保險(xiǎn),9,第一節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)概述,5.1.5 人身意外傷害保險(xiǎn)的分類 按投保方式不同分類 個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)和團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn) 按投保動(dòng)因分類 自愿性意外傷害保險(xiǎn)和強(qiáng)制性意外傷害保險(xiǎn) 按保險(xiǎn)期限分類 1年期意外傷害保險(xiǎn)、極短期意外傷害保險(xiǎn)和長期意外傷害保險(xiǎn),10,我國人身意外保險(xiǎn)的常見險(xiǎn)種,個(gè)人綜合人身意外傷害保險(xiǎn) 1.保險(xiǎn)責(zé)任 2.責(zé)任免除 航空意外傷害保險(xiǎn) 1.投保條件 2.保

5、險(xiǎn)期限：從被保險(xiǎn)人踏上保險(xiǎn)單上注明的航班始發(fā)站飛機(jī)艙門，至目的地的飛機(jī)艙門不包括舷梯及廊 旅游意外傷害保險(xiǎn) 學(xué)生團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),11,第二節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任,5.2.1 保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容和特征 內(nèi)容： 死亡給付、殘疾給付、醫(yī)療費(fèi)用給付 特征,保險(xiǎn)責(zé)任,險(xiǎn)種,意外傷害所致殘疾,意外傷害所致死亡,疾病所致死亡,人身意外傷害保險(xiǎn),死亡保險(xiǎn),生存到保險(xiǎn)期限結(jié)束,兩全保險(xiǎn),12,疾病 死亡,意外死亡,意外殘廢,人壽保險(xiǎn),意外保險(xiǎn),13,第二節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任,5.2.2 保險(xiǎn)責(zé)任的判定 被保險(xiǎn)人遭受意外傷害 被保險(xiǎn)人死亡或殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用 意外傷害必須是死亡、殘疾或醫(yī)療費(fèi)用支出

6、的直接原因或近因 意外傷害是直接原因 意外傷害是近因 意外傷害是誘因,14,第二節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任,5.2.2 保險(xiǎn)責(zé)任的判定 保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn) 確定被保險(xiǎn)人身體有無遭受外來傷害的事實(shí) 確認(rèn)被保險(xiǎn)人所受傷害是否源自意外,是否有傷害事實(shí),是否被保險(xiǎn)人傷害,是否外來原因,是否為公共利益、 集體財(cái)產(chǎn)或其他人 生命甘冒危險(xiǎn),傷害,意外,是否來不及 躲避或按規(guī)定不 得躲避,是否疏忽 未預(yù)見,是否事先 能預(yù)見,是否故 意行為,否,否,是,否,15,被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘廢,被保險(xiǎn)人死亡或殘廢 1.生理死亡 2.宣告死亡：規(guī)定：公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請(qǐng)宣告死亡： (

7、1)下落不明滿4年； (2)因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿2年的。 （3）因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存。,16,被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘廢,意外傷害所致的死亡或殘廢必須發(fā)生在責(zé)任期限之內(nèi)。 責(zé)任期限條款：只要被保險(xiǎn)人遭受意外傷害是在保險(xiǎn)期間，從意外傷害事故發(fā)生之日起算的90天或180天內(nèi)，被保險(xiǎn)人因該意外傷害事故死亡或者殘廢，即使死亡或者殘廢的結(jié)果是發(fā)生在保險(xiǎn)期限結(jié)束之后，保險(xiǎn)人仍然承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。,17,意外傷害是造成被保險(xiǎn)人死亡或殘廢的近因或者直接原因,意外傷害是造成被保險(xiǎn)人死亡、殘廢的直接原因 意外傷害是造成被保險(xiǎn)人死亡、殘廢的近因： 例：鐵釘扎傷 破傷風(fēng)

8、 死亡 意外傷害是造成被保險(xiǎn)人死亡、殘廢的誘因 血液病患者因輕微外傷血流不止而死亡,18,第三節(jié) 意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付,5.3.1 死亡保險(xiǎn)金的給付 死亡保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成 生理死亡 失蹤 失蹤條款：被保險(xiǎn)人確實(shí)因意外傷害下落不明超過一定期限時(shí)(如3個(gè)月、6個(gè)月等)，視同被保險(xiǎn)人因意外事故而導(dǎo)致死亡，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金。但是日后被保險(xiǎn)人生還，死亡保險(xiǎn)金的受領(lǐng)人必須把保險(xiǎn)金返還保險(xiǎn)人。 死亡保險(xiǎn)金的給付方式：定額給付。 - 普通保險(xiǎn)金 - 特殊保險(xiǎn)金,19,第三節(jié) 意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付,5.3.2 殘疾保險(xiǎn)金的給付 殘疾及殘疾程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 殘疾程度的評(píng)定 評(píng)定時(shí)機(jī)、分項(xiàng)評(píng)定原則、殘疾程度

9、類推、高等級(jí)殘疾覆蓋低等級(jí)殘疾 殘疾保險(xiǎn)金的給付 殘疾保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額殘疾程度對(duì)應(yīng)的給付比例,20,第三節(jié) 意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付,5.3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付 不同國家給付方法不同 實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用給付或住院日給付額,21,案例一： 某公司采購員劉某于1999年11月25日至江西一旅館住宿，室內(nèi)標(biāo)有“ 請(qǐng)勿吸煙”明顯標(biāo)志，但劉某仍躺在床上抽煙。疲勞至極的劉某很快睡熟，手中的煙頭掉落在棉絮上引起火災(zāi)，濃煙滾滾中劉某難以辨清方向，皮膚被大面積灼傷，花去醫(yī)藥費(fèi)2000余元。事后劉某持3個(gè)月前購買的意外傷害附加醫(yī)療保險(xiǎn)保單和其他有關(guān)單據(jù)向保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該賠付？為什么？,22,案例分析：

10、分析意外傷害的保險(xiǎn)事故，要從被保險(xiǎn)人的主觀狀態(tài)出發(fā)。凡是違背被保險(xiǎn)人意愿或是被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到的事故，均屬意外事故。 該案中劉某不顧規(guī)定擅自抽煙，但他并沒有故意造成火災(zāi)將自己燒死的主觀愿望。而且火災(zāi)是在其睡熟后發(fā)生的，當(dāng)時(shí)他處于無意識(shí)狀態(tài)，客觀上已無法預(yù)見或采取措施避免火災(zāi)的發(fā)生。退一步講，即使劉某知悉抽煙可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，其行為也肯定是建立在自己能控制事態(tài)的自信基礎(chǔ)之上的。至于很快入睡以致煙頭掉落則是始料不及的，最多也只能是“疏忽”，但由于疏忽而沒預(yù)見到仍意外范疇，保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付。,23,案例二： 2003年1月5日下午3時(shí)，被保險(xiǎn)人劉某在與情人約會(huì)時(shí)，情人的丈夫突然回家，劉某慌不擇

11、路，從一幢出租屋的三樓跳下摔死。 劉某的妻子從公安局了解到，住在出租 屋三樓的女人是劉某的情人。事發(fā)當(dāng)天下午，劉某趁情人的丈夫不在家時(shí)去了她家，兩人剛約會(huì)不久，門外就響起了情人丈夫的敲門聲。情急之下，劉某從窗口跳了下去。 丈夫摔死后，劉某的妻子在清理遺物是發(fā)現(xiàn)了兩張意外保險(xiǎn)單，理賠金額共15萬元，但劉某的妻子拿著這兩張保險(xiǎn)單向兩家保險(xiǎn)公司索賠時(shí)，兩家公司經(jīng)過調(diào)查都認(rèn)為，劉某是與情人偷情，怕被人發(fā)現(xiàn)而跳樓的，從三樓跳下主觀上是故意的，因而不應(yīng)當(dāng)賠付。 劉某的妻子向法院起訴兩家保險(xiǎn)公司，法院應(yīng)當(dāng)如何判決？,24,案例分析： 劉某跳樓的原因是故意的，為了避免其情人的丈夫發(fā)現(xiàn)，只好鋌而走險(xiǎn)。對(duì)于被保險(xiǎn)

12、人劉某來講，應(yīng)當(dāng)預(yù)見可能發(fā)生的結(jié)果，即摔傷甚至被摔死。但是，劉某還是從三樓跳下，導(dǎo)致摔成重傷后治療無效而傷亡。所以，劉某跳樓行為在主觀上是故意的，導(dǎo)致了死亡的后果，不屬于意外。劉某是具有完全民事行為能力的成年人，從三樓跳下是其主觀行為，應(yīng)該預(yù)見可能造成的傷害，該傷害不是外來的和突然的客觀事件，不屬于保險(xiǎn)公司對(duì)意外的定義。因此，劉某的死亡屬于除外責(zé)任，其故意行為導(dǎo)致的傷殘或死亡不屬于保險(xiǎn)公司賠償?shù)姆秶?25,案例三： 湖北省洪湖市螺山鎮(zhèn)中心小學(xué)一年級(jí)學(xué)生趙某在放學(xué)回家途中，被一位素不相識(shí)的青年男子拐走。家長在其走失后，多方組織尋找，并請(qǐng)求當(dāng)?shù)氐胤秸?、公安機(jī)關(guān)協(xié)助查找。兩年后，仍杳無音訊，無奈

13、之下，家長向人民法院申請(qǐng)其子宣告死亡。法院核查真相后，依法宣告趙某死亡，并出具了宣告死亡書。趙某在案發(fā)前已隨校集體投保了平安保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額5萬元。事故 發(fā)生在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，家長遂委托學(xué)校向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付。保險(xiǎn)公司是否應(yīng)賠付？,公司應(yīng)該按意外身故死亡責(zé)任全數(shù)給付。如果當(dāng)被保險(xiǎn)人重新出現(xiàn)，公司應(yīng)在人民法院撤銷宣告死亡的基礎(chǔ)上，依法追回受益人領(lǐng)取的全部保險(xiǎn)給付金。,26,案例四： 某被保險(xiǎn)人投保意外傷害金額10萬元，在一次爆炸事故中，造成一目完全永久失明(殘疾程度對(duì)應(yīng)的給付比例為30%)，兩手拇指缺失(殘疾程度百分率為20%)，保險(xiǎn)人應(yīng)該賠付多少保險(xiǎn)金？,5萬元,如果這一爆炸事故造成被保險(xiǎn)人雙目永久完全失明(殘疾程度對(duì)應(yīng)的給付比例為100%)，兩手拇指缺失(殘疾程度百分率為20%)，保險(xiǎn)人應(yīng)該賠付多少保險(xiǎn)金？,10萬元,27,案例五： 某一被保險(xiǎn)人投保保險(xiǎn)金額為10萬元的人身意外傷害保險(xiǎn)，他在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生第一次意外傷害造成一目永久失明(殘疾程度對(duì)應(yīng)的給付比例為30%) ，按照保險(xiǎn)合同規(guī)定保險(xiǎn)人應(yīng)該賠付他多少保險(xiǎn)金？,3萬元,如果在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生第二次意外傷害使被保險(xiǎn)人失去雙腿(殘疾程度對(duì)應(yīng)的給付比例為75%) ，他又應(yīng)該得到多少賠付？,10萬元3萬元=7萬元,28,案例： 某一被保險(xiǎn)