1、頸動(dòng)脈疾病超聲診斷,南方醫(yī)院超聲科 吳鳳林,第一節(jié) 頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈解剖概要,頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈解剖變異,顱內(nèi)、外動(dòng)脈旁路血供,嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈及顱外動(dòng) 脈可有交通支形成，重要的旁路血管有三種： 1、顱內(nèi)大動(dòng)脈交通（willis環(huán)） 2、顱內(nèi)外交通 3、顱內(nèi)小動(dòng)脈交通。,顱內(nèi)大動(dòng)脈交通,顱內(nèi)外動(dòng)脈交通,頸深靜脈解剖概要,頸淺靜脈解剖概要,第二節(jié) 檢查方法及正常圖像,儀器條件: 目前美國對(duì)血管超聲檢查超聲儀器配置要求 如下： 高頻探頭，適合檢查淺表血管。 彩色多普勒。 脈沖多普勒功能，并可以測量血流量。 頻譜分析功能。,探頭選擇,1、首選：血管超聲專用探頭，頻率在49HMz。 2、特殊

2、性況：可選用腹部凸陣探頭 。 3、特殊部位：可心臟相探陣探頭，如無名動(dòng)脈、 頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈起始段等。,體位,國內(nèi)推薦方法是頸及肩部不放置枕頭 ，頸部肌肉更放松。,檢查前準(zhǔn)備,一般無特殊準(zhǔn)備，但注意詢問病史，了解有無神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肢體功能是否正常，頸部聽診是否 有雜音及雙上肢動(dòng)脈血壓是否相差較大等，這些 病史對(duì)疾病診斷有一定幫助。,檢查方法有技巧,1、二維切面：縱切面及橫切面掃查。 觀察：管壁、內(nèi)膜及管腔、斑塊等，推薦橫斷面 測量斑塊。 2、 CDFI：偏轉(zhuǎn)技術(shù)、彩色血流充盈情況，有無充 盈缺損、色彩混疊等異?，F(xiàn)象. 3、脈沖多普勒：取樣時(shí)聲束與血流夾角要60，測 PSV、EDV、PSVI

3、CA/PSVCCA,觀察內(nèi)容,正常頸動(dòng)脈二維圖像,頸總動(dòng)脈內(nèi)徑6.08.5mm,平均7.0mm; 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑4.96.8mm,平均5.6mm; 頸外動(dòng)脈內(nèi)徑3.95.2mm,平均4.5mm。 三者管徑比較：頸總頸內(nèi)頸外,正常頸動(dòng)脈管徑測值,頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度測量,1、測量部位：頸總動(dòng)脈壺腹部膨大前0.51.0cm處測量 2、推薦切面：血管橫斷面，但縱切面也常用。 3、測量方法：單點(diǎn)測量、多點(diǎn)測量取平均值。 4、正常值： 0.9mm為正常值；也有1.0mm為正常值。,正常頸動(dòng)脈彩色血流及頻譜,CCA,ICA,ECA,正常人頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈頻血流參數(shù)測值,頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈鑒別診斷見表,顳淺動(dòng)

4、脈敲擊試驗(yàn),正常椎動(dòng)脈二、彩色及血流頻譜,第三節(jié) 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲評(píng)價(jià),好發(fā)部位,1、歐美國家50歲以上頸動(dòng)脈小斑塊非常常見。 2、在80-100歲男性發(fā)病率高達(dá)80%以上 。 3、好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉至頸內(nèi)、外動(dòng)脈起始段2cm內(nèi) 4、頸動(dòng)脈竇側(cè)壁是最好發(fā)部位，很少單獨(dú)發(fā)生于ICA遠(yuǎn)段。,斑塊測量,1、斑塊測量主要測斑塊的厚度和長度，同時(shí)描述斑塊形態(tài) 。 2、斑塊厚度選橫斷面測量 （推薦）。 3、斑塊長度（累及范圍）選縱切面測量 。 4、斑塊嚴(yán)重程度：測量斑塊最大厚度，計(jì)算管腔狹窄程度。 5、多數(shù)歐美血管超聲實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)用多普勒頻譜評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈 狹窄程度，間接評(píng)價(jià)斑塊嚴(yán)重程度。,斑塊測量,斑塊

5、聲學(xué)特征,1、低回聲斑塊：含有大量脂類物質(zhì)的纖維脂肪的斑塊。 2、等回聲斑塊：以膠原蛋白為主要構(gòu)成成分的纖維斑塊。 3、強(qiáng)回聲斑塊：斑塊鈣化時(shí)，斑塊產(chǎn)生強(qiáng)反射伴后壁聲影。 4、均質(zhì)回聲斑塊和不均質(zhì)回聲斑塊： 一些斑塊回聲均勻，而另一些斑塊回聲不均質(zhì)。,頸動(dòng)脈斑塊分類及其危險(xiǎn)性,斑塊評(píng)價(jià)存在問題,1、雖然學(xué)者們廣泛接受斑塊回聲與其構(gòu)成成分之間有相關(guān)性， 但超聲評(píng)價(jià)斑塊成分與術(shù)后斑塊病理對(duì)照的相關(guān)性很差 。 2、雖然多數(shù)回顧性和前瞻性研究表明，超聲觀察斑塊聲學(xué)特 征與臨床癥狀之間具有較好相關(guān)性。 但也有研究報(bào)道認(rèn)為，斑塊分型與腦缺血癥狀發(fā)生率之間 無相關(guān)性。,斑塊表面特征及潰瘍的超聲評(píng)價(jià),1、評(píng)價(jià)

6、斑塊表面特征具有重要臨床意義 。 2、超聲評(píng)價(jià)斑塊表面特征的準(zhǔn)確性。 3、超聲對(duì)斑塊表面潰瘍的評(píng)價(jià)能力令人失望 ， 敏感性33%-67%，特異性31%-84% 。 4、動(dòng)脈造影診斷斑塊潰瘍并不可靠，假陰性率為40%。,第四節(jié) 頸動(dòng)脈狹窄的超聲診斷,1、檢查斷面： 應(yīng)該包括縱斷面和橫斷面。 2、評(píng)價(jià)狹窄方法： 灰階超聲、彩色多普勒和脈沖多普勒。 灰階超聲、彩色多普勒不準(zhǔn)確、未被廣泛認(rèn)可。 脈沖多普勒分析法是是廣泛認(rèn)可、準(zhǔn)確方法。 3、評(píng)估狹窄程度的重要性 ：可以作為預(yù)測腦卒中的指標(biāo)。,概述,頸動(dòng)脈狹窄彩色多普勒表現(xiàn),狹窄前段,當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，頸總動(dòng)脈可出現(xiàn)頸 外動(dòng)脈頻譜形態(tài)。對(duì)側(cè)頸總

7、及頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度可 增大。,狹窄處,血流速度增大是狹窄處最主要頻譜特點(diǎn) 。,狹窄即后段,血流為五彩鑲嵌色。頻譜為紊亂特征的毛刺狀頻譜。,狹窄遠(yuǎn)段,表現(xiàn)波形低鈍、流速減低、收縮期上升緩慢的特點(diǎn)。,注意事項(xiàng),1、狹窄處最高PSV是診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的主要指標(biāo)。 2、EDV是評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的指標(biāo)。 3、下列情況PSVICA/PSVCCA是評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度 最準(zhǔn)確指標(biāo)：CCA近端及ICA遠(yuǎn)端重度狹窄或閉塞、 心功能衰竭、主動(dòng)脈瓣高度狹窄、甲亢等。 4、使用小的取樣容積成為血管檢查規(guī)范 。 5、普勒角度校正方法：輕中度狹窄，以血管長軸為參考； 重度狹窄，以狹窄處射流束方向?yàn)閰⒖肌?超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

8、,美國放射學(xué)會(huì)專家組二維和彩色多普勒超聲診斷ICA狹窄標(biāo)準(zhǔn),澳大利亞Newcastle血管中心的CCA狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),澳大利亞Newcastle血管中心的ECA狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),影響診斷準(zhǔn)確性的因素,1、多種原因可影響ICA血流速度，PSVICA會(huì)漏診、低估或高估狹窄程度。 2、一側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，對(duì)側(cè)ICA血流速度增大， PSVICA會(huì)高估 狹窄程度。推薦應(yīng)用Fugitani標(biāo)準(zhǔn)修正診斷： 狹窄50%-70%,PSVICA140cm/s并EDV155cm/s； 狹窄80%-90%,EDV155cm/s。 3、動(dòng)脈重度鈣化管腔顯示不清 時(shí)可將嚴(yán)重狹窄誤診為閉塞 。 4、ICA迂曲、扭

9、曲處的狹窄 很難診斷。,頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后隨訪,1、頸動(dòng)脈支架有兩種編織方法：網(wǎng)格狀編織法和“Z”形編織法。 2、灰階超聲圖像顯示頸動(dòng)脈支架呈網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲 。 3、彩色多普勒顯示支架內(nèi)血流及充盈狀況 。 4、脈沖多普勒檢測血流速度，判斷管腔是否有狹窄存在。,病例1,病例2,第五節(jié) 頸動(dòng)脈多發(fā)性大動(dòng)脈炎的超聲診斷,多發(fā)性大動(dòng)脈炎是一種原因不明的多發(fā)性、慢性進(jìn)行性、非 特異性的動(dòng)脈炎癥性疾病，主要累及主動(dòng)脈及其分支、肺動(dòng) 脈，導(dǎo)致節(jié)段性動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，亦可有血栓形成，好發(fā) 于女性。,病理,超聲診斷要點(diǎn),1、灰階超聲顯示管壁正常結(jié)構(gòu)消失、向心性肥厚，管腔不同 程度的狹窄。 2、如果病變?yōu)閺浡?，則

10、管腔內(nèi)彩色血流暗淡，脈沖多普勒 血流頻譜呈低速單向。 如病變局限，彩色多普勒顯示病變處彩色亮度增高或有混 疊現(xiàn)象，脈沖多普勒顯示血流速度增高，狹窄即后段血流 紊亂。,病例1,病例2,第六節(jié) 纖維肌發(fā)育不良,病理,一種病因不明的中等動(dòng)脈發(fā)育異常的疾病，不是退行性變或炎 癥，其病理改變是動(dòng)脈管壁的平滑肌細(xì)胞和纖維組織過度增 生。女性多發(fā)。85%的病例首先累及中膜，其余累及內(nèi)膜或外 膜。累及中膜時(shí)，造成多發(fā)局限性狹窄伴隨窄后擴(kuò)張，動(dòng)脈造 影時(shí)呈典型的串球狀。,超聲診斷要點(diǎn),1、典型病例于頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段管壁上可見一系列的隆起性病變、 回聲增強(qiáng)，管腔狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)，即“串球狀”改變。 2、彩色多普勒頸

11、內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段多發(fā)局限性血流增速， 表現(xiàn)為彩色混疊。 3、脈沖多普勒于彩色混疊處檢測到局性血流增速。,DSA,病例1,DSA,病例2,第七節(jié) 頸動(dòng)脈夾層,病理,頸動(dòng)脈夾層臨床很少見，一般起源于主動(dòng)脈弓延伸至頸動(dòng)脈 分叉，也可以起源于顱底向下延伸。剝離的血管內(nèi)膜將管腔 分為真腔和假腔兩部分，假腔內(nèi)可有血栓。,超聲診斷要點(diǎn),1、灰階超聲顯示管腔內(nèi)有膜狀回聲，將管腔分隔成真、假兩腔。 2、彩色多普勒顯示真、假兩腔內(nèi)均有彩色血流，真腔流速高， 色彩鮮亮；假腔流速慢，色彩暗淡。 3、脈沖多普勒檢測真腔血流速度高，假腔血流速度低。,第八節(jié) 椎動(dòng)脈狹窄和閉塞,病理,常見原因有動(dòng)脈弱樣硬化、多發(fā)大動(dòng)脈炎、頸椎病等

12、，其中 動(dòng)脈粥樣硬化是主要原因。 椎動(dòng)脈起始人部是狹窄或閉塞的好發(fā)部位。 可引起不同程度腦供血不足的癥狀。,超聲診斷要點(diǎn),1、灰階圖像表現(xiàn)管壁增厚，內(nèi)膜粗糙，有大小不等強(qiáng)回聲或弱 回聲斑塊，管腔狹窄。 2、彩色多普勒表現(xiàn)狹窄處血流束變細(xì)，色彩混疊，遠(yuǎn)段血流速 度減低，色彩變暗。 3、脈沖多普勒表現(xiàn)：狹窄處血流速度增高； 狹窄即后段血流紊亂；狹窄前后段血流速度均減慢； 多發(fā)狹窄時(shí)，血流速度減低。,狹窄,超聲診斷要點(diǎn),閉塞,1、灰階圖像表現(xiàn)管腔透聲差、內(nèi)膜面可有斑塊、管腔內(nèi)為實(shí) 性弱回聲。 2、彩色多普勒表現(xiàn)管腔內(nèi)無彩色血流信號(hào)。椎動(dòng)脈閉塞時(shí)可 有側(cè)支循環(huán)建立，在椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段仍有低速血流顯示。側(cè)支

13、血流可來自頸外動(dòng)脈分支等。 3、脈沖多普勒表現(xiàn)：無血流頻譜；或僅能檢測到椎靜脈頻譜,病例1,病例2,病例3,國內(nèi)推薦椎動(dòng)脈起始段狹窄多普勒評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),椎動(dòng)脈彌漫性性狹窄時(shí)應(yīng)注意與椎動(dòng)脈發(fā)育異常鑒別，如椎動(dòng)脈缺如、 椎動(dòng)脈發(fā)育不良、椎動(dòng)脈入橫突位置變異等。,鑒別診斷,第九節(jié) 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,病理,是由多種原因引起鎖骨下動(dòng)脈近端或無名動(dòng)脈阻塞，使鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端管 腔壓力下降，低于同側(cè)椎-基底動(dòng)脈壓力，椎-基底動(dòng)脈血流逆行流入同側(cè) 上肢動(dòng)脈。90%發(fā)生于左側(cè)，10%發(fā)生于右側(cè)。 病因主要有動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形及動(dòng)脈受壓等。 臨床主要是雙側(cè)上肢動(dòng)脈壓相差過大，在2030mmHg之間。,

14、DSA,椎動(dòng)脈,DSA,SCA,超聲診斷要點(diǎn),1、椎動(dòng)脈血流呈紅、藍(lán)交替現(xiàn)象，或?yàn)槟嫦蜓鳌?2、鎖骨下動(dòng)脈起始部及無名動(dòng)脈狹窄處呈“五彩鑲鉗色”， 完全閉塞則無彩色血流信號(hào)。 3、患側(cè)上肢動(dòng)脈血流呈單一色彩，舒張期逆向血流消失。 4、脈沖多普勒檢測椎動(dòng)脈收縮早期反向血流或雙期反向頻譜。 5、鎖骨下動(dòng)脈起始段可檢測高速湍流頻譜，遠(yuǎn)心段可檢測到 紊流頻譜，正常三相頻譜形態(tài)消失。,頭-足,椎動(dòng)脈圖像,鎖骨下動(dòng)脈起始端圖像,鎖骨下動(dòng)脈中段頻譜,根據(jù)特征性頻譜表現(xiàn)診斷一般不難，但當(dāng)頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈有 嚴(yán)重狹窄及閉塞時(shí)，或椎動(dòng)脈閉塞時(shí)，椎動(dòng)脈可不出現(xiàn)逆流 及反向頻譜。對(duì)鎖骨下動(dòng)脈程度的判定目前尚無廣泛接受

15、的 標(biāo)準(zhǔn)，一般是參考四肢動(dòng)脈狹窄的多普勒標(biāo)準(zhǔn)。,鑒別診斷,第十節(jié) 椎動(dòng)脈先天性病變,椎動(dòng)脈變異,1、椎動(dòng)脈管徑左右常不相同，據(jù)一組資料顯示，左側(cè)管徑大于右側(cè)者約 占51%，左右相等者約占29%，右大于左側(cè)僅占20%。 2、左右椎動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出后約90%上行入第六橫突孔，走行于16橫 突孔，其余者可于第5、4、3頸椎水平入橫突孔。 3、椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不良偶見，管徑小于2mm， 可能是椎基底動(dòng)脈供血 不足的原因，超聲不宜直接下椎動(dòng)脈供血不足診斷，可以下“椎動(dòng)脈發(fā)充 不良”、“椎動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì)”的診斷。,椎靜脈后方找不到椎動(dòng)脈可以考慮椎動(dòng)脈缺如， 但下這個(gè)診斷要慎重，要與椎動(dòng)脈閉塞鑒別， 后者

16、可見管腔結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)無彩色血流。,椎動(dòng)脈缺如,1、椎動(dòng)脈扭曲多見于老年人，血管退行變可能是主要原因，其它原因還 有頸椎不穩(wěn)定、發(fā)育異常。 2、椎動(dòng)脈扭曲常伴有頸動(dòng)脈扭曲、主動(dòng)脈扭曲。 3、椎動(dòng)脈扭曲多發(fā)生在起始段和C6C5段，可呈“S”、“C”、或呈波浪狀， 彩色血流呈彎曲狀，色彩鮮亮，轉(zhuǎn)折處呈五彩鑲嵌色。 4、血管造影是診斷椎動(dòng)脈迂曲的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但超聲、CT和MRI都能清楚 顯示迂曲動(dòng)脈。,椎動(dòng)脈扭曲,第十一節(jié) 頸動(dòng)脈體瘤,頸動(dòng)脈體瘤是一種神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，起源于頸動(dòng)脈體。 常被部分或完整的薄層纖維性假包膜。,病理,超聲診斷要點(diǎn),1、頸總動(dòng)脈分叉處、頸動(dòng)脈之外顯示不均質(zhì)低回聲團(tuán)塊， 腫 塊可包繞或擠壓頸動(dòng)脈，牙起頸內(nèi)、外動(dòng)脈間夾角增大。 2、腫塊彩色血流豐富，腫塊血供發(fā)自頸外動(dòng)脈，脈沖多普勒 檢測為低阻型頻普。,病例1,病例2,主要與神經(jīng)鞘瘤、腫大淋巴結(jié)、腮腺腫瘤鑒別。 神經(jīng)鞘瘤常位于頸動(dòng)脈分叉的后方，將動(dòng)脈向