1、呼吸道異物取出術(shù)的麻醉,范文杰,氣管支氣管異物,氣管支氣管異物是危急重癥,主要發(fā)生于兒童，尤其是幼兒,常發(fā)生于1-3歲小兒。 因異物窒息死亡占兒童意外死亡很大比例， 美國每年因異物窒息死亡兒童近500人。,原因,該年齡段小兒大腦發(fā)育不健全，吞咽與呼吸間調(diào)節(jié)不完善，且常因好奇將小的東西放在口中，當(dāng)其在哭、笑、喊叫而深吸氣時極易將異物吸入呼吸道1 。 在嘔吐、麻醉、中毒或患神經(jīng)系統(tǒng)疾病、咽喉反射受抑制時，也可造成這種意外。 1Ashok Kumar Gupta,Tracheal Foreign Body:An Unusual History And Presentation,The Interne

2、t Journal of Pediatrics and Neonatology TM ISSN: 1528-8374.,診斷,異物通常位于右支氣管,癥狀包括咳嗽、喘鳴、呼吸困難、窒息,聽診患側(cè)呼吸音降低,甚至消失。 在異物吸入史、肺部體檢、X線檢查等依據(jù)中,異物吸入史最為重要。如病史明確,即使無肺部體征及X線改變也應(yīng)及時行支氣管鏡檢查1 。 Yadav S P S 調(diào)查資料：1981年7月到2001年7月20年間印度Rohtak醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所耳鼻喉科132例入院患兒,診斷,呼吸道異物X線檢查的陽性率與異物的種類有關(guān) 隨著多層螺旋CT(MSCT)和螺旋CT支氣管三維重建技術(shù)的應(yīng)用1, 檢測時可獲

3、得高分辨率的橫斷面和支氣管樹解剖圖像,能直觀而準(zhǔn)確定位異物2 1 Ikeda M, Use of digital subtraction fluoroscopy to diagnose radiolucent aspirated foreign bodies in infants and children, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001 Dec 1;61(3):233-42 2黃磊,多排螺旋CT后處理技術(shù)對小兒不典型氣管異物的診斷價值，浙江醫(yī)學(xué)2007年第29卷第5期，496-498.,小兒外科,CT檢查 尤其三維成像，對某些診斷困難的病例可有助于確

4、定異物有無及其部位,CT顯示氣管異物，手術(shù)證實(shí)為花生,仿真支氣管鏡檢查（無異物患兒）,仿真支氣管鏡檢查 （ 無異物患兒）,異物的種類,植物類：花生、瓜子、豆類等，約占80% 動物類：如魚刺、骨片等 金屬類：如大頭針、圓釘、小鋼球等 化學(xué)類制品：如塑料筆帽、義齒等,手術(shù)時機(jī),小兒呼吸道異物一經(jīng)確診或高度懷疑,應(yīng)盡早手術(shù),以明確診斷,防止發(fā)生并發(fā)癥 喉、大氣管的異物比小支氣管的異物病情更嚴(yán)重，死亡率高，常需緊急手術(shù),手術(shù)時機(jī),對于并發(fā)感染,有高熱、脫水、酸中毒、心衰,且無阻塞性呼吸困難者,應(yīng)先治療感染,待改善全身情況后,再行手術(shù) 如已積極抗炎而感染不易控制,則應(yīng)在積極處理的同時盡早手術(shù),以利于控制

5、炎癥,禁忌癥,嚴(yán)重的心臟病、高血壓。 主動脈動脈瘤。 近期嚴(yán)重的咯血。 喉結(jié)核、活動性肺結(jié)核。 上呼吸道急性炎癥（處理后可以）。,禁忌癥,頸椎疾病及張口困難。 凝血功能障礙、有出血傾向者。 過于衰弱的病人。 發(fā)熱超過38.5以上，需降溫處理使體溫降至38以下,在緊急情況下，除頸椎疾病以外，其他無肯定的禁忌證，只要術(shù)前作好充分的準(zhǔn)備，術(shù)中作好搶救措施，小 心謹(jǐn)慎地操作，基本上能避免并發(fā)癥的發(fā)生。,常見意外和并發(fā)癥,呼吸道阻塞：常因異物過大，鉗取通過聲門時脫落或破碎，阻塞支氣管，出現(xiàn)窒息及低氧血癥 反復(fù)下鏡操作或異物損傷致聲門水腫 縱膈氣腫、氣胸及支氣管損傷,常見意外和并發(fā)癥,并發(fā)癥與異物大小、位

6、置、類別和異物存留時間有關(guān)，也與死亡率相關(guān) 早期診斷仍是處置輕松與成功的關(guān)鍵1，2 1. Saleem MM. The clinical spectrum of foreign body aspiration in children. Int Pediatr 2004; 19:42-7. 2. Oliveira CF, Almeida JFL, Troster EJ, Vaz FA. Complications of tracheobronchial foreign body aspiration in children: report of 5 cases and review of the

7、 literature. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002; 57:108-11.,手術(shù)操作,手術(shù)器械,手術(shù)器械,手術(shù)器械包,支氣管鏡,放直達(dá)喉鏡,放硬支氣管鏡,手術(shù)中,氣道異物麻醉,理想麻醉,患兒安靜,呼吸通暢,下頜松弛,麻醉作用強(qiáng),誘導(dǎo)和蘇醒快，最大限度抑制置鏡和取鏡時的不良反射。 保障氧氣供給、維持正常通氣，是患兒安全和手術(shù)成功的關(guān)鍵。,表面麻醉，患兒清醒,優(yōu)點(diǎn)：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好，無全麻藥的呼吸抑制 缺點(diǎn)：清醒下強(qiáng)迫操作,患兒痛苦,心理創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，對術(shù)者技術(shù)要求很高,全麻加表麻 保留自主呼吸,優(yōu)點(diǎn)：消除患兒恐懼掙扎,降低迷走

8、興奮性,術(shù)中持續(xù)肺通氣，輕度肌松 缺點(diǎn)：呼吸抑制,分泌物多,易嗆咳、支氣管痙攣致低氧血癥；麻醉深度難控制，吸入麻醉藥污染環(huán)境和術(shù)者 適應(yīng)癥:異物時間不長，炎癥不重，部位易接近，術(shù)者操作熟練的,全麻加肌松 無自主呼吸,優(yōu)點(diǎn)：肌肉松弛,達(dá)到最佳手術(shù)條件,方便操作，麻醉深度和通氣量易控,無嗆咳，很少氣道痙攣 缺點(diǎn):下鏡時間欠從容,單肺通氣久SpO2下降(異物深,時間長,反復(fù)炎癥,肉芽阻塞,患肺通氣不良) 適用于大多數(shù)異物取出術(shù)。術(shù)者操作較熟練、患肺炎癥不嚴(yán)重、使用Storz硬支氣管鏡的最佳,通氣方式：自主通氣,優(yōu)點(diǎn)：避免控制通氣時將異物推向遠(yuǎn)端,造成活瓣性阻塞,增加取出的困難;手術(shù)期間保持不間斷的通

9、氣,取出異物后即刻可進(jìn)行氣道評估。 缺點(diǎn)：麻醉深度較難掌握,過淺易致氣道反應(yīng)性痙攣,過深易致呼吸循環(huán)抑制。,通氣方式：控制通氣,優(yōu)點(diǎn)：肌松有利于異物取出，麻醉深度易控制，可吹張異物嵌頓部位以下的肺不張。 缺點(diǎn)：除活瓣性阻塞，鏡子插入過深造成患肺單側(cè)通氣,是術(shù)中低氧飽和的原因之一,通氣方式：噴射通氣,優(yōu)點(diǎn)：獨(dú)立通氣不依賴于支氣管鏡,可使健側(cè)肺持續(xù)通氣,為不熟練的醫(yī)生提供從容的操作時間 缺點(diǎn)：嬰幼兒氣道狹窄，導(dǎo)管占據(jù)空間使操作不便，吹飄總氣道的異物鉗取困難，易碎異物可被吹入下氣道嵌頓，還可能造成氣壓傷,氣管插管控制呼吸,優(yōu)點(diǎn)：麻醉方案不受限制，深度易調(diào)控，術(shù)中可持續(xù)肺通氣，支氣管鏡類型不受限制 缺

10、點(diǎn)：干擾術(shù)野，異物出聲門時受到妨礙 適應(yīng)癥：年齡較大的兒童，氣管腔能同時容納氣管導(dǎo)管和硬支氣管鏡。,要點(diǎn),麻醉醫(yī)生和術(shù)者的合作很重要。術(shù)者操作時將氣管鏡伸入一側(cè)肺或葉支氣管,阻塞健肺加重缺氧,可及時退鏡至主氣管充分給氧后再繼續(xù)操作。 另外，在異物取出的關(guān)鍵時刻，只要氧合足夠，可以暫時不通氣。,要點(diǎn),夾住異物后,術(shù)者常把氣管鏡和異物鉗一同退出,此時應(yīng)保持上氣道和聲門足夠松弛,避免異物中途掉落,較大異物脫落在喉或正氣管,會引起氣道嚴(yán)重梗阻,須緊急處理。 維持合適的麻醉深度。麻醉過淺使操作難度增大,聲門張力高,易引起喉痙攣,甚至呼吸心搏驟停。,病例,病例1： 患兒,男性,6歲,體重18 kg。因“誤

11、吸螺絲釘一周”入院。 入室時呼吸平穩(wěn),吸空氣下SpO298%,心率113bpm,聽診右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,麻醉誘導(dǎo)： Ketamine 30mg，7%七氟烷吸入，氧流量7L/min, propofol 40mg,norcuron1.0mg 經(jīng)支氣管鏡側(cè)管控制呼吸,術(shù)中見異物位于左支氣管開口處，順利取出一枚螺絲釘,病例2： 患兒男性,10月,體重10 kg,因“誤吸花生米1天”入院,體溫39.4,降至37.2時入手術(shù)室,呼吸尚平穩(wěn),SaO297%,心率135bpm,左肺呼吸低音 麻醉：ketamine20mg ,propofol 20mg , norcuron 0.6mg 下支氣管鏡順利,

12、見左支氣管開口處異物,幾乎完全堵塞管腔,粘膜腫脹,多次試取未果,術(shù)者夾住異物退鏡時患兒SpO2下降至50%,面罩通氣阻力大,立即插入3.5#氣管導(dǎo)管 但氣道壓力極高,胸廓不抬,SpO2降至35%,心率70bpm,行胸外按壓,導(dǎo)管通暢,見CO2波形 SpO2緩慢升至85%,心率150bpm,EtCO245mmHg左右,氣道壓40mmH2O,床旁胸片:左側(cè)氣胸,左肺壓縮30,縱隔右移;全腹皮下積氣,即行胸腔引流,暫停手術(shù) 一周后再行異物取出術(shù),麻醉誘導(dǎo): 8%七氟醚吸入,氧流量8L/min,靜注ketamine20mg,Propofol20mg, norcuron0.5mg 置鏡順利，術(shù)中經(jīng)支氣管鏡側(cè)管控制通氣，一次即完整取出花生仁。,硬支氣管鏡取異物 麻醉處理常規(guī),（氣道梗阻可能性、異物特性、肺部炎癥、肺不張范圍） CPR藥品器械、吸引器、各型氣管導(dǎo)管、插管器械、導(dǎo)芯、環(huán)甲膜穿刺及噴射通氣裝置 連接標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測（ECG、 SaO2、 BP) 面罩給氧，氧流量8L/min，8%濃度七氟醚吸入誘導(dǎo) 意