1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第十三節(jié) 呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫綜合征,一、呼吸衰竭,定義,呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。,（一）病因與發(fā)病機制,病因,1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,如COPD、氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和CO2潴留,最常見的病因,病因,1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜

2、病變 5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留,病因,1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺動脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。,病因,1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動和肺臟擴張，導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。

3、,病因,1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力導(dǎo)致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足。,發(fā)病機制,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制,2. 低氧和高碳酸血癥對機體的影響,發(fā)病機制,（1）肺通氣功能不足 （2）彌散障礙 （3）通氣/血流比例失調(diào) （4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加 （5）氧耗量增加,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制,（1）肺通氣功能不足,1）維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量: 4L/min 2 ) 單位時間內(nèi)進入肺泡的新鮮

4、氣體量減少肺 通氣不足缺氧和CO2潴留,（2）彌散障礙,肺內(nèi)氣體交換通過彌散過程實現(xiàn) 氣體彌散量的決定因素 彌散面積 肺泡膜的厚度和通透性 氣體和血液接觸的時間 氣體分壓差,（2）彌散障礙,肺氣腫肺泡破壞 彌散面積 廣泛肺組織破壞纖維化 間質(zhì)肺水腫 肺泡膜厚度 肺泡滲出物增多 肺泡膜通透性,氣體彌散能力,低氧血癥 常無CO2潴留,CO2彌散能力比O2大20倍，且彌散時間僅需0.13s (0.25-0.3s),（3）通氣/血流比例失調(diào),1）部分肺泡通氣不足功能性動-靜脈分流 2）部分肺泡血流不足無效腔樣通氣,（3）通氣/血流比例失調(diào),通氣/血流比例失調(diào)僅導(dǎo)致低氧血癥，而PaCO2升高常不明顯 由

5、氧解離曲線和CO2解離曲線的特性決定 動、靜脈血液之間氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍,（4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加,動能性分流,解剖分流,（5）氧耗量增加,在通氣功能障礙時，氧耗增加可加重低氧血癥 增加耗氧的病理因素 寒戰(zhàn)：耗氧量達500mlmin 發(fā)熱 嚴重呼吸困難，用于呼吸的氧耗量達到正常的十幾倍 抽搐,發(fā)病機制,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 （2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響 （3）對呼吸中樞的影響 （4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響 （5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,2. 低氧和高碳酸血癥對機體的影響,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,缺氧程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,（1）對中

6、樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,1）對大腦皮層的影響 輕度潴留間接興奮皮質(zhì) 失眠、精神興奮、煩躁不安、言語不清、精神錯亂 嚴重潴留腦脊液H+濃度增加抑制皮質(zhì) 肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制 2）對腦血管的影響 腦血管擴張、通透性增加 腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高,CO2潴留程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響,（3）對呼吸中樞的影響,特點：雙向性 缺氧對呼吸中樞的影響 PaO260mmHg反射性興奮呼吸中樞 PaO230mmHg直接抑制呼吸中樞 CO2對呼吸中樞的影響 興奮作用 PaCO280mmHg呼吸中樞抑制和麻痹,（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響,1）對消化系統(tǒng)的影響 胃壁血管收

7、縮，胃黏膜屏障作用降低 胃酸分泌增多潰瘍等 損害肝細胞丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升 2）對腎功能的影響 腎血管痙攣腎功能不全,（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,1）嚴重缺氧 代謝性酸中毒 高鉀血癥 2）慢性CO2潴留 呼吸性酸中毒 低氯血癥,（二）分類,1. 按血氣分 （1）型呼衰，缺氧:PaO250mmHg ），單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴重 2. 按病程分：急性/慢性 3. 按發(fā)病機制分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/肺衰竭（呼吸器官病變引起）,（1）呼吸困難： 最早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸

8、，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。,1.癥狀,（三）臨床表現(xiàn),（2）發(fā)紺： 是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。發(fā)紺的主要原因是血液中還原血紅蛋白增多。,1.癥狀,口唇及指甲發(fā)紺,（3）精神神經(jīng)癥狀,（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀 CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高； 多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停； 因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。,1.癥狀,（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、 黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能

9、損害 癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。,1.癥狀,外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失等。,2.體征,（四）實驗室及其他檢查,血氣分析 PaO250mmHg，pH 正常或降低 影像學(xué)檢查分析呼衰的原因 X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描 其他檢查 肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查,診斷呼吸衰竭最主要的依據(jù),（五）診斷要點,有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因 低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 動脈血氣分析 條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時 診斷標準： PaO250mmHg 排除心

10、內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等,（六）治療要點,保持呼吸道通暢 氧療 增加通氣量，減少CO2潴留 控制感染，積極治療原發(fā)病 糾正酸堿平衡紊亂 病因治療 重要臟器功能的監(jiān)測與支持,是最基本最重要的治療措施,1.保持呼吸道通暢,清除呼吸道分泌物及異物 昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道 緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥 建立人工氣道,2.氧療,急性呼吸衰竭的氧療原則 在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達90以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 I 型呼吸衰竭 高濃度吸氧，F(xiàn)iO2 35 II 型呼吸衰竭 低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 35,二、急性呼吸窘迫綜合征,定義,ARDS是由心源性以外的各種肺

11、內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭，是急性肺損傷(ALI)的嚴重階段。 臨床特點：呼吸窘迫、難治性低氧血癥 病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成 病理生理改變：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重通氣/血流比例失調(diào),（一）病因與發(fā)病機制,1. 病因及危險因素 （1）肺內(nèi)因素即對肺直接損傷的因素 化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 物理性因素：如肺挫傷、淹溺 生物性因素：如重癥肺炎 （2）肺外因素 休克、敗血癥、嚴重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等,損傷因素,中性粒細胞 聚集、激活,氧自由基 蛋白酶,炎性介質(zhì),抗炎介質(zhì) 抗炎性激素,巨噬細胞 內(nèi)皮

12、細胞,全身炎癥反 應(yīng)綜合征,2、發(fā)病機制,（二）臨床表現(xiàn),常在受到發(fā)病因素攻擊后1248小時內(nèi)發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷 2、最早出現(xiàn)呼吸加快，并呈進行性呼吸困難、發(fā)紺等。 3、體征 早期：無或少量細濕啰音 后期：水泡音及管狀呼吸音,（三）實驗室及其他檢查,X線胸片 ：斑片狀浸潤陰影，有時稱“白肺” 動脈血氣分析 典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值 呼吸空氣時， PaO260mmHg 氧合指數(shù)（ PaO2 / FiO2）200,是診斷ARDS的必備條件！,ARDS病人胸片顯示“白肺”,（四）診斷要點,1.有ALI和（或）ARDS的高危因素 2.急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）

13、呼吸窘迫 3.低氧血癥，氧合指數(shù)300時為ALI，200時為ARDS 4.胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影 5.PCWP（肺動脈楔壓）18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫,（五）治療要點,1.治療原發(fā)病 2.氧療 3.機械通氣 4.液體管理 5.營養(yǎng)支持與監(jiān)護 6.其他治療,原則： 面罩給氧 高濃度：FiO250% 迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施,原則： 早期：高濃度氧療無效時 肺保護性通氣 小潮氣量 加用PEEP,（五）治療要點,原則： 以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán) 早期不輸膠體液 輸血：新鮮血優(yōu)先，庫存血應(yīng)加用微過濾器,原則： 補充足夠的營養(yǎng)，胃腸營養(yǎng) 嚴密監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、

14、酸堿平衡等,糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮,1.治療原發(fā)病 2.氧療 3.機械通氣 4.液體管理 5.營養(yǎng)支持與監(jiān)護 6.其他治療,三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征病人的護理,（一）護理診斷/問題,1.低效性呼吸型態(tài) 與不能進行有效呼吸有關(guān) 2.焦慮 與呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關(guān) 3.自理缺陷 與嚴重缺氧、呼吸困難、機械通氣有關(guān) 4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與氣管插管和代謝增高有關(guān) 5.言語溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān) 6.潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸機相關(guān)肺損傷等,1休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，

15、一般取半臥位或坐位。,一般護理,（二）護理措施,呼吸衰竭多采用半坐位,（二）護理措施,2飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。,（二）護理措施,3氧療護理 重要治療措施,（1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO260mmHg。,（二）護理措施,（2）氧療的方法： 臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機給氧法。 缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管給氧； 缺O(jiān)2嚴重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。,（二）護理措施,面罩吸氧,鼻導(dǎo)管,（二）護理措施,（3）氧

16、療的原則： I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。 II型呼吸衰竭：給予低流量（12L/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。,（二）護理措施,（4）氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。 若意識障礙加深或呼

17、吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。,1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。 4.監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 5.觀察嘔吐物和糞便性狀 6.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。,病情觀察,（二）護理措施,練習(xí)題,1.呼吸衰竭患者的病情觀察，下列哪項對發(fā)現(xiàn)肺性腦病先兆極為重要： A.皮膚及面部變化 B.神志與精神變化 C.呼吸變化 D.心率與血壓變化 E.瞳孔變化 2.呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀是： A.呼吸困難 B.發(fā)紺 C.精神癥狀 D.心血管系統(tǒng)癥狀 E.消化系統(tǒng)癥狀,B,A,練習(xí)題,3.診斷呼吸衰竭的血氣分析標準為： APaO26.7kPa，PaCO25.3kPa BPaO28.0kPa，PaCO26.7kPa CPaO26.7kPa，PaCO28.0kPa DPaO28.0kPa，PaCO2